围手术期下肢深静脉血栓

深静脉血栓形成的诊断
临床表现 D-二聚体 加压超声 CTA MRA 静脉顺行造影
加压超声成像
无创检查 血管不可压迫 血流及声音消失 敏感性90%以上 髂静脉小腿静脉有限
深静脉血栓形成的预防
血栓一旦形成 往往造成严重后果
深静脉血栓的预防
物理方法 药物方法 联合预防
7%
无症状
肺栓塞
70%
有症状
致死性肺栓塞
无症状病例占75%
静脉血栓栓塞的危险因素
高龄 感染 创伤 肥胖 妊娠期 下肢手术 静脉曲张 口服避孕药
深静脉血栓形成的诊断
VTE: 经常得不到及时诊断
所有致死性PE病例在死亡前 得到诊断的不足一半 1
致死性PE
DVT
约80% DVT病例无临床表现 2,3
Kelley MA, et al. Clin. Chest Med. 1994; 15:547–560.
迁移
溶解/机化
栓子
扩展
• Peking University First Hospital – 30 May 2004 血栓
正常右室
巨大肺栓塞
右室扩张 和衰竭
远端 DVT
无症状
近端DVT
有症状
股深静 脉末端
左髂静 脉
位于内收肌 管的腘静脉
腓肠肌肌 内静脉
胫骨后静 脉
静脉血栓栓塞的流行病学
静脉血栓栓塞的流行病学
美国心脏协会统计：
每年600,000名美国人发生PE 60,000 人死于PE
第3位最常见的急性血管疾病
心血管 脑血管 静脉血栓栓塞
骨科大手术后的VTE
每年200万例手术
深静脉血栓形成的预防方法
物理（机械）方法——方便，无副作用 早期活动，抬高下肢 梯度压力弹力袜（GES） 间歇充气压力泵（IPC）
药物方法——有出血副作用 低分子肝素（LMWH） 低剂量肝素（LDH） 口服抗凝剂
低分子肝素
激活抗凝血酶 阻止促凝血酶原激酶释放 术前2-12小时皮下 术后40mg每日1次皮下注射 预防静脉血栓效果略好于肝素 更少发生创伤处血肿
围手术期深静脉血栓形成 诊断和防治
金毕 武汉协和医院血管外科
下肢深静脉血栓形成 髂静脉 股静脉 腘静脉 小腿深静脉
近端深静脉血栓形成（promixal DVT） 腘静脉（含腘静脉）以上
远端深静脉血栓形成（distal DVT ） 腘静脉（不含腘静脉）以下
DVT的常见部位
DVT常见部位
股静脉
共100万例 DVT (有症状和无症状) 300,000 例近端 DVT (有症状和无症状) 200,000 例PE (有症状) 10,000 例致死性 PE
德国普通外科DVT发病率
95例 术后一周DVT 35.8% 远端DVT（一例除外） 性别无差别 47％ > 60岁 肥胖发病率高 32％DVT 术后24h诊断 94％ 术后3天诊断
麻木
肺栓塞 肺动脉高压 卒死
深静脉血栓形成 (DVT)
肿胀（10.3%） 疼痛（18.2%） 麻木（5.3%）
静脉曲张
静脉溃疡
深静脉血栓形成到肺栓塞
栓塞可导致: 大面积栓塞 （>50% 的肺 循环）
– 严重缺氧 – 心血管功能衰竭 – 死亡
有症状的非大面积栓塞
– 呼吸衰竭
无症状PE
– 肺动脉高压
骨科大手术: 发生VTE的危险性最高
ACCP* 2001年会议
类别
腓肠肌静脉 血栓形成
近端静脉 血栓形成
非常高危
40–80%
10–20%
高危
20–40%
4–8%
中度危险 低危
10–20%骨科大手2术–4%
<10%
<2%
致死性 PE 0.2–5% 0.4–1% 0.1–0.4% 0.002%
DVT 中国人 wenku.baidu.com西方人
深静脉血栓的预防
压力梯度袜 压力梯度袜和间歇压力泵 小剂量肝素、右旋糖酐、华发林、间歇压力
泵
深静脉血栓形成的治疗
深静脉血栓形成的治疗
（一）肝素 低分子肝素 （二）凝血酶抑制剂（水蛭素15mg bid ） （三）溶栓疗法 （四）腔静脉滤器 （五）切开取栓术 （六）腔内治疗去除血栓
?
有医院统计
普外（n=71） 胸外（n=42） 泌尿（n=34） 神外（n=26） 骨科（n=60）
49.20% 54.77% 47.20% 53.85% 35.00%
深静脉血栓的病理生理
深静脉血栓的发病机制
1850年
Virchow 德国
血流缓慢
血流
血管壁损伤
血液成分改变
改变
深静脉血栓形成
血管壁
血液成分
• Peking University First Hospital – 30 May 2004
围术期DVT形成因素分析
血流缓慢 • 术前活动减少 • 麻醉及术中静止不动 • 术后制动和长期卧床
血管壁损伤 • 手术操作和体位 • 关节置换手术骨水泥的热效应 • 大腿止血带
凝血改变 • 麻醉及创伤后组织因子释放 • 外源性凝血系统激活 • 凝血抑制因子缺陷导致的高凝状态
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TEG：正常图形
TEG：手术术中呈高凝状态
静脉血栓形成
血栓沿着静脉向近端生展
深静脉血栓形成
静脉损伤 (PTS)
肺栓塞
• Peking University First Hospital – 30 May 2004
静脉血栓形成
浅静脉血栓 良性
远端深静脉血栓 体积较小 无症状 可自溶
近端深静脉血栓 肿胀 疼痛