ACOG指南

ACOG指南：早产的管理

2014-08-04 中国妇产科网

2012年127号

本文为美国2012年六月出版的对早产管理2003版的临床指南修订版，通过对早产临床治疗的相关问题的探讨和总结，给出临床推荐。

早产是新生儿死亡的首要原因，也是孕妇产前住院的最常见原因之一（1-4）。在美国，约有12%的活产儿在足月前出生，而先兆早产占到这些早产分娩的比率达到近50%（5-6）。虽然早产的原因目前还不是很清楚，但早产所带来的社会负担非常明显——近70%的新生儿死亡、30%的婴儿死亡、25-50%的小儿慢性神经系统损伤均发生于早产儿（7-9）。美国医学研究所2006年的一项报告中估算美国每年用于早产儿救治的费用约262亿美元，平均每个早产儿救治费用超过51,000美元（10）。然而，临床上并不能精确的判断早产。本文旨在介绍治疗早产的不同方案并系统评价这些方案在临床中应用的证据。本文中将不讨论早产的诊断及其高危因素的处理。

【背景】

早产定义为孕20周0天至36周6天之间的分娩。早产的诊断通常依赖于临床诊断标准，即出现了伴有宫颈管扩张或消失（或两者并存）的规律宫缩，或宫口扩张>2cm同时伴有刚开始的规律宫缩。但仅有不到10%的孕妇在临床诊断后7天内真正发展为早产（11）。必须认识到未破膜的自发性早产仅占早产的一部分，更多的是未足月胎膜早破的早产和医源性早产（2,6, 12）。

传统上，预防早产的非药物治疗包括卧床休息、禁止性交、情绪激动和水化治疗。然而这些治疗的有效性缺乏证据支持，且已有其相关副作用的报道（13-16）。药物治疗则包括使用抑制宫缩的药物及预防宫内感染的抗生素治疗。药物治疗被认为明显改善了新生儿预后，其中包括使用糖皮质激素促进胎肺及胎儿其他器官的成熟以及硫酸镁的胎儿神经保护作用。

【临床思考和推荐】

什么检查可用于发现以早产孕周内宫缩为症状的患者进展为早产的危险因素？

已证明胎儿纤维连接蛋白阳性或者宫颈缩短与早产相关（17-19），所以临床使用测定胎儿纤维连接蛋白或测量宫颈长度中的单个或联合实验对有临床症状的孕妇进行早产的诊断和预测。虽然观察性研究报告提示测定胎儿纤维连接蛋白及宫颈长度可以有助于医务人员减少不必要的资源浪费（20,21），但这一结果并无随机试验的相关结果支持（22-24）。而且，胎儿纤维蛋白阳性及宫颈缩短两者的独立阳性预测值差，不能因此排除对急症患者进行治疗。

哪些早产患者需要临床干预？

确诊先兆早产患者是否会发展为早产非常困难。近30%的先兆早产患者自然缓解（26），近

50%的先兆早产住院后实际上足月分娩（27-29）。降低分娩可能的干预措施仅适于那些处于延长后对新生儿有益的孕周。一般认为保胎治疗直到48小时才有效的（30），所以只有对延长孕龄48小时胎儿可以受益的孕妇才应使用保胎治疗。

一般来说，无生机儿没有使用保胎治疗的指征。在这个孕周，不论是否给予临床干预，新生儿的患病率和死亡率都过高，所以不必让母体承担保胎治疗的相关副作用。也没有证据提示对无生机儿应用糖皮质激素有效。当然，有时也要适当给予无生机儿孕龄期妇女保胎治疗，比如当病人有明确的可能导致早产的病因（如腹腔内的手术），虽然这些干预措施的有效性也未获得证实（31,32）。使用预防早产的干预措施的上限是孕龄34周。由于保胎药物和糖皮质激素的相关风险，对有自发性早产的高危患者应限制使用。当延长孕龄对母体或胎儿存在风险，或使用保胎药物的风险大于早产风险时应避免使用保胎药物（见盒1）。

当孕妇有规律宫缩但不合并宫颈改变时需要治疗吗？

未足月孕期的规律性宫缩非常常见，它不一定导致后续的宫颈改变（33）。在一个对763名先兆早产孕妇的不定期分类随访的研究中发现，仅18%的孕妇发生孕37周前的早产，仅3%的患者在症状出现后2周内分娩（17）。没有证据表明需要对不伴有宫颈改变的规律宫缩患者预防性使用保胎药物、自我监测宫缩、环扎术或麻醉药物来预防早产发生（34），所以，对不伴有宫颈改变的有规律性宫缩的未足月孕妇，尤其是宫口扩张小于2 cm者，通常不应给予保胎治疗。

早产患者产前使用糖皮质激素是否改善新生儿预后？

产前使用糖皮质激素是改善早产儿预后的最有效治疗。对孕24-34周之间可能在7天内发生早产的孕妇推荐使用单疗程糖皮质激素治疗（35）。一项Cochrane荟萃分析表明无论是否存在胎膜破裂，糖皮质激素的治疗均能使早产儿受益，而且推荐所有的早产儿均应在产前考虑使用单疗程糖皮质激素治疗（36）。对有可能发生急性早产的孕妇，糖皮质激素的使用也可以明显降低新生儿的患病率及死亡率（35-38）。分娩前已接受糖皮质激素治疗组相对于未接受治疗组，新生儿呼吸窘迫综合征（相对风险值[RR]0.66；95%可信区间[CI]0.59-0.73）、新生儿颅内出血（RR 0.54；95% CI0.43-0.69）、新生儿坏死性小肠结肠炎（RR 0.46；95% CI 0.29-0.74）、新生儿死亡（RR 0.69；95% CI 0.58-0.81）的严重程度及发生频率均明显下降（36）。

一项随机研究表明抢救性单疗程糖皮质激素应用对新生儿有更多益处（39）。研究限于胎膜完整的先兆早产患者，如果至少2周以前已给予糖皮质激素治疗，孕周未达33周，且临床判断其可能在下一周发生早产时，再次给予一个疗程糖皮质激素治疗。一项荟萃分析认为对已使用单疗程糖皮质激素治疗7天后，仍有在孕34周前发生早产可能的患者可考虑在分娩前再次使用一个疗程的糖皮质激素治疗（40）。然而，目前仍不提倡常规使用双疗程或多疗程的糖皮质激素治疗。

倍他米松和地塞米松是孕期最常用于促进胎儿成熟的糖皮质激素，也是研究最多的两种药物。倍他米松或地塞米松可明显降低新生儿死亡率（41,42）。无论是基础治疗还是抢救性治疗，均应给予12 mg倍他米松每24小时一次共2次肌注或给予地塞米松6 mg每12小时一次共4次肌注（42）。由于糖皮质激素的应用时间即便不到24小时，也能明显降低新生儿