血液透析的抗凝及抗凝剂的选用
怎么选择血液透析的抗凝治疗
怎么选择血液透析的抗凝治疗如今，在我国医学技术不断发展的背景下，血液透析在治疗慢性肾功能不全中得到了有效应用，患者在治疗阶段，由于一些客观因素的影响，可能会持续一些副作用。
再加上这种方式本身是一种体外循环的治疗模式，在一般情况下需要进行抗凝治疗。
但是，我国的血液透析抗凝治疗方式并不完善，其方案一般为经验性，没有完善的标准化治疗方案。
在此过程中，我们需要清楚血液透析抗凝治疗的主要作用是维持血液在血管通路中的流动状态，促进患者的血液循环，预防由于血液透析等多种情况所引起的血栓栓塞性疾病。
此外，进行血液透析的抗凝治疗，还可以有效预防患者在血液透析中出现炎症反应，有效提高生物的相容性。
那么在临床治疗中，我们应该怎样选择血液透析的抗凝治疗的方式？下面就让我们一起来了解一下。
一、血液透析抗凝治疗的原则在对血液透析治疗方式和特点进行分析时，发现其是一种体外循环治疗，所以患者在此过程中，需应用抗凝剂，主要目的是为防止血液在体外循环的时候发生凝固，也是保障血液透析稳定和顺利进行的保障。
当前，在血液透析治疗中，最常用的抗凝剂有肝素和低分子肝素等。
由于不同患者的肝素用量存在一定的差异性，所以在对其进行应用的时候，需要结合患者的实际情况，控制肝素的用量，如果此物质的用量不够，患者就会出现体外凝血的情况，患者每次透析的时候，还会丢失少量血液，这是导致患者出现贫血的重要因素。
虽然我国血液透析方式在临床治疗中得到了有效应用，但是抗凝治疗方案并不完善，没有标准化的治疗方案。
首先我们需要清楚血液透析抗凝治疗主要的目的是避免由血液透析所引起的血栓等多种疾病。
那么患者在血液透析的时候，为什么需要抗凝呢？首先，因为血液透析需要进行血液体外循环，血液会在血管外的血液回路中进行流动循环。
由于血液流动与其他液体流动是不同的，它与其他物质接触的时候，会出现凝固，为了避免这一特性对治疗效果的影响，需要对患者进行抗凝治疗，结合患者的情况使用药物进行抗凝。
血液透析抗凝剂的应用
体外循环与凝血
体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、 导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性
血浆蛋白附着
血小板黏附、聚集
产生血栓素A2， 激活凝血级联反应
凝血
凝血机制
• 内源性凝血途径：Ⅺ激活到X被激活的过程，包 括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+ 、PK、HMWK
• 外源性凝血途径:因子Ⅲ的释放到因子Ⅹ被激活 的过程，包括因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+
• 肝素并凝血与抗凝机制的病生基础
两
正 常 止
个 方 面
血
机四
能个
因
素
凝血机制
抗凝机制 血管壁（vessel wall） 血小板（platelet） 凝血系统（coagulation system） 抗凝及纤溶系统（anticoagulation
and fibrinolytic）
指南--肝素诱导血小板减少症
• HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似 物抗凝。
（证据水平：A级）
指南--肝素副作用
• 如在维持性血液透析治疗过程中出现普通 肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普 通肝素抗凝
（证据水平：B级）
肝素过敏反应及并发症
• 肝素过敏反应：心动过缓、呼吸困难、颜 面潮红、皮疹
LMWH的抗凝机制
• 通过抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)介导抗Ⅹa活性 • 对Ⅱa因子的抑制减弱甚至消失 • LMWH的抗Ⅹa活性仅占其药理作用的20％-30％ • 70％-80％的药理作用为非AT-Ⅲ的介导作用，如调
节血管内皮细胞、释放内源性组织因子途径抑制物 (TFPI)和组织型纤维溶解酶原激活剂(t-PA)等
• 低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证 据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B 级）和减少透析失血（证据水平：C级）
血液透析中的抗凝技术及护理
严重心衰 严重水钠储留 严重肺水肿 需大超滤量及血流动力学不稳定的病人 禁忌症
枸橼酸钠浓度为160-1600mmol/L,血液进入透析器时枸橼酸钠浓度维持在，即可获得满意的抗凝效果
使用方法：
枸橼酸钠与血中游离钙螯合生成难以解离的可溶性 复合枸橼酸钙，使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而起到抗凝作用。
护理
透析结束后观察透析器和管路，是否有血凝现象 以便下次透析时及时调整肝素用量 肝素抗凝后的宣教 由于肝素具有反跳作用，透析结束仍然会有凝血障碍 避免摔倒，擦伤，碰撞等外伤 血液透析后创伤性检查和治疗应在4-6小时后进行 避免进食过烫，过硬食物 保持大便通畅 观察穿刺针处有无出血现象
护理
低分子量肝素抗凝的护理 使用前做好三查七对，咨询患者有无过敏史，出血史 管路预冲同肝素预冲液 准确的配置低分子肝素 透析过程中，每隔30min巡视机器上的静脉压，跨膜压 定期检测凝血功能
03
（三）小剂量
（四）局部肝素化
适用于出血倾向或是有出血症候的病人。
肝素由动脉输入，鱼精蛋白由静脉回输，以中和肝素,保持滤器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用轻微。可减少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外患有反跳现象。
局部肝素化法比起低量肝素化法并无较多优点，故目前几乎已经不被使用。
膜的材料：膜材影响生物相容性，进而可影响凝血系统 血管通路：导管的打折或者位置的改变；直管部位的选择；导管口径长度，形状。 透析器形状：大口径，血流量的提高，降低了循环阻力减少凝血的危险 治疗模式的选择：前稀释法减少滤器凝血的发生率
影响抗凝效果的因素 历史沿革 血液透析中常用的抗凝技术 目 标 血液透析抗凝的护理
抗凝原理:
四 局部枸橼酸抗凝技术
血液透析抗凝剂的选择课件PPT
对未来研究的建议和展望
01
展望
02
03
04
开发更加安全、有效的抗凝剂 。
深入研究抗凝剂的作用机制和 药代动力学。
提高血液透析患者的生活质量 和生存率。
THANK YOU
感谢聆听
直接因子Xa抑制剂
总结词
直接因子Xa抑制剂是一种新型的抗凝剂，其作用机制是直接抑制因子Xa的活性 ，从而达到抗凝效果。
详细描述
直接因子Xa抑制剂如磺达肝癸钠、利伐沙班等，可以直接与因子Xa结合，抑制 其活性，从而阻止血液凝固。直接因子Xa抑制剂具有较高的抗凝活性和较少的出 血风险，在临床应用中逐渐受到重视。
血液透析过程中，抗凝剂的作用是防止血液在透析过程中凝固， 确保血液流动顺畅，提高透析效果。
抗凝剂在血液透析中的角色
01
抗凝剂的选择对于血液透析的效 果和安全性至关重要，不当的抗 凝剂可能导致出血、凝血等并发 症，甚至危及生命。
02
抗凝剂的作用机制：通过抑制凝 血酶或血小板活性，阻止血液凝 固，维持血液流动状态。
低分子量肝素
总结词
低分子量肝素是一种新型的抗凝剂，其作用机制与普通肝素 相似，但分子量较小，具有更好的抗凝效果和安全性。
详细描述
低分子量肝素是通过酶解或化学降解方法从普通肝素中分离 出来的片段，其分子量较小，因此具有更高的抗凝活性和更 低的副作用。低分子量肝素在血液透析中逐渐取代普通肝素 ，尤其适用于有出血风险的患者。
03
抗凝剂的选择因素
患者的个体差异
出血风险
对于有出血倾向的患者，应选择出血风险较低的抗 凝剂。
肝肾功能不全
对于肝肾功能不全的患者，应选择对肝肾功能影响 较小的抗凝剂。
药物过敏
【doc】血液透析与抗凝剂
【doc】血液透析与抗凝剂血液透析与抗凝剂夏]血液透析与抗凝剂艮457.中国医学科学院基础医学研究所包玉生虽然抗血栓材料的研究有很大进展,但目前应用生物材料时还需要抗凝剂.经典的血液透析抗凝药肝紊由于出血及其他副作用而逐渐被低分子肝紊取代, 其他抗凝剂如蛋白分解抑制剂,抗血小板剂虽然各有特点,在血透治疗中有一定的价值,但由于各自的缺陷很少耗够单独在血液透析中应用.目前对nafamostat mes[1ate(Futhan)进行了较多的研究,抗血小板剂E一 5510也有很好的前景.本文就血赦透析所用的抗凝剂及其进展作一综述.一,肝素目前所用的肝紊是从哺乳动物(猪,牛)肺及肠粘膜中提取,其基本构造是糖醛酸及葡糖胺相互交联结合的酸性粘多糖,分子量为5000~30000道尔顿(平均为12000~15000),即使基本构造相同.分子量却不相同,其中含大分子量肝紊较多,抗凝作用主要通过血中的抗凝血酶I,抑制促凝血酶原激酶.从而减少凝血酶的生成.肝紊其稳定的抗凝作用及使用方便对血液透析作出了很大贡献,但近年来随着长期透析患者的增加及透析指征的扩大,发现了许多问题,最严重的是出血倾向-有时甚至影响患者的生命.还不断发现肝紊长期应用的种种临床问题.主要有,血栓形成,改变血小板及纤搭状态,个体问差异,加重贫血,血小板减少,过敏反应,影响脂质代谢,游离与蛋白质结台力强的药物,免疫抑制及可能干预骨代谢等促进血管壁释放脂蛋白酯酶(LPL)分解中性脂肪.与钙结合使骨质疏松.也有过敏反应的报道.It3.=,低分子肝素(udH)1976年Andersson等偶然分离出了低分子肝紊 (分子量5000道尔顿以下),发现其不延长部分凝血活酶时间(APTT),并耗抑制活化的X固子(xa)的活性. 分子量低于5000道尔顿,只有抗xa,抗?a及抗激肽释放酶的作用.没有抗la,?a,?a的活性,固此与具有大量高分子的肝紊相比.LMH由于延长APTT的效果较弱,无助长出血的作用,同时具有抗血栓的作用.依据基本构造寡糖链的数目不同,通过抗凝血酶 I的凝血因子的抑制作用可分为两类:具有B,16(分子量4000道尔顿)糖链者有抑制Xa,激肽释放酶,?a 等作用,而18十塘链以上(分子量5000道尔顿以上) 的同时具有延长APTT与抑制la,?a,XIa的作用. 其反应的形式是肝紊与凝血酶I的结合抑制xa,抑制 Ia需要肝紊,凝血酶I,Ia三者之间的结合LMH的精制法主要使用酶法及化学解聚法,其化学构造,分子量分布,生物活性,药理活性(抗凝血酶I 的亲台性等)混合物所占比例(非glco5amin.glycan) 等有差异.制剂同有不均一性.有关LMH特点o,2.a3为:(1)LMH的抗Xa/APTT活性比肝紊高4,5倍, 半衰期较同等效价的肝紊长2,3倍,抗la的活性明显低于抗Xa的活性,半衰期亦短.(2)皮下给药时LMH有90吸收入血,而肝紊为 20左右,活性持续时间也长,治疗深部静脉血栓,肝紊每日须给药2,3次,而LMH每日只需给药一次. (3)LMH在抗Xa 活性充分发挥的情况下,不弓I 起APTT及凝血酶时间延长,抗血栓效果的LMH量与导致出血颐向的量之间的差达4倍上. (4)肝紊长期使用可与tn~J,板抗体产生的凝集,使血小板减少,直接作用与导致的自然凝集,ADP凝集亢进等有很重要关系.而LMH这些作用较小. (5)肝紊与脂蛋白酯酶(LPL)的亲和性强,耗将血管壁中存在的LPL游离到血液中,LPL活性增强.中性脂肪被分解,血中游离脂肪酸上升,易诱发透析中的心律不齐,而LMH与LPL的亲和性低,很少有使LPL 及游离脂肪酸上升的报道.(6)与抗APTT,抗la活性相比,LMH的抗xa 活性很难被鱼精蛋白中和,并且其中和作用制荆间也有差异.鱼精蛋白只能中和LMH抗xa活性的40, 60%,能完全中和抗la的活性,耗使凝血时间正常而设有安全性方面的问题.(7)肝紊首先分布于血管壁及网状内皮系统中. 然后在肝内脱硫酸.主要经肾脏排泄.LMH与血管壁结合较肝紊弱,在肝脏与肾脏中的代谢较困难.可直接从肾驻排泄到尿中.(8)对高血脂患者,长期应用肝紊耗进一步使血脂上升.LMH则对血脂无显着影响.L^r7LMH临床应用中的问题是如何监涣】其量,肝素可用APTT或活化凝血时间(ACT)来监测,LMH无延长APTT及ACT作用,添加了X丑的全血凝时间是简单-迅速地反映治疗结果的参数.单次静注40+5X— aIU/Kg能够进行安全有效的透析.活化全血凝时伺, APTT虽有一过性的延长,但适析完毕即可恢复到透析前的水平,具有透析完毕后的止血困难及出血危险性轻的特点】.三,蛋白分解酶抑制荆1.胍乙苯酯甲磺酸盐(gabexatemesilate, FOY)【]为分子量417道尔顿的合成蛋白分解酶抑剖荆. 血中半衰期为2分钟.有优良的透析性,FOY对凝血酶,xa,纤溶酶,激肽释放酶等凝血,纤溶因子有拮抗作用.并且FOY对凝血酶及xa的抑制作用与肝素相似, 不需要抗凝血酶I(AT?I),依靠ADP,凝血酶,腔原等有抑制血小板凝集的作用,其抗凝作用几乎只局限于体外循环回路内,是最初的局部抗凝剂,但每小时需用1600~2000rag-有消化道及头痛等副作用,由于价格高致使用受限.2.na:~amostatmesilate(Futhsn.NM)【NM作为体外循环抗凝剂已有五年的历史,是继 FOY开发的蛋白分解酶抑制荆.可抑制凝血因子活化.被血中的弹性蛋白酶分解-血中的半衰期为8分钟-作为体外回路内的局部抗凝荆,对即使有出血灶的患者也能安全使用,有肝素及低分子肝素所不具备的优点.无活化血小板,促进血小板的凝集,与钙结合影响骨质代谢,过敏反应等肝素所其有的副作用.作为一种多种酶的抑制荆,在II缶床用量下能够抑制体外循环所诱发的凝血纤溶系统的活化,凝血酶,X丑,纤溶酶,激髋释放酶,古典朴体澈活途径的各种酶,同时能抑制血小板凝集因子,也能抑制对人透析淀粉沉积症有重要作用的滑膜纲胞活化,这些都是其他抗凝剂所不具备的优点.其缺点主要是分子量为539道尔顿,可通过透析器.弓f起回踌内特别是透析器后静脉惆的凝血.此药带有正电荷,易吸附于带有负电荷的透析膜PMMA及 PAN膜上,降低活性碳的吸附船力,促进白细胞释放白细胞介素一1.在治疗DIC时有报导可致血钾升高.但在血赦净化时无影响.3.SPGM(ONO.3307)[.】新开发的4-sulh-moylenyl-4-guanidino-ben-zoatemetha~sul:Fonate胰蛋白酶,凝血酶,野溶酶,澈肽释放酶等丝氨酸蛋白分解酶的强力抑制荆,作为血液适析的抗凝荆,无蓄积性.对脂质无影响.四,Argatropan…"依据精氨酸,苯丙氨酸等氨基酸前体具有抗凝血酶作用合成的本药,其构造为氨胍戊酸前体,氨弧虎酸骨架,喹啉骨槊,六氢毗碇骨槊三角构造,与凝血酶的重要活性结合部位正电结合部位,芳香环结合部位,疏水结合部位相结合.可选择性地灭活凝血酶.抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白,从而发挥抗凝作用.虽然对作为体外循环的抗凝剂进行了尝试,但目前主要用于闭塞性动脉硬化症等的治疗.五,扰血小板荆抗血小板荆,有抑制血小板环氧化酶药物(阿斯匹林)-作用于血小板膜阻止其与纤维蛋白原结合的血小' 板凝集抑制剂(氨苄瞎啶),磷酸二醢酶抑制荆(cilosta D1),血栓紊合成酶抑制荆(ozagre1),前判朦素及前列环素前体(beraprost)等,其中用于体外循环领域的有氨苄瞎啶,前列腺素等.有希望用于此领域的E-5510 正在进行临床试验.(1)氨苄瞎啶"透析疗洼应用氪苄瞎睫的对象是延长人工血管及内瘘的开放期,与肝素并用可防止透析器内凝血,维持透析效率,也有防止肺栓塞及动脉血氧分压低下的报道.氪苄噻啶在体外抑剖血小板凝集作用较弱,口服后24小时呈强力的ADP凝集抑制作用,血中的浓度高峰虽然出现于l,3小时后,但此时前凝集抑制作用很轻,其效果可能嵌椟于体内生成的代谢产物.氨苄瞎啶的抗血小板作用与阿斯匹林相同,为不可逆,其效果在血小板生存期持续存在,从给予氨苄噻健375mg/日给药中及给药后凝集能力及出血时间随时问的变化来' 看,与阿斯匹林的只抑剖ADP凝集的继发凝集不同, 氨苄噻啶抑制原发及继发凝集,促进血小板凝集解离. 这说明氨苄噻睫抑制凝集反应的基本反应是纤维蛋白' 原与血小板粘蛋白GPl/II的结合.氨苄噻睫抑剖除高浓度凝血酶及PGG导致的凝集以外的所有凝集. 总之.氨苄瞎啶是ADP凝集的挣异性抑制荆.与阿斯匹林不同,因此期望其对ADP有重要作用的病态发挥特殊的效果.(2)前列腺素(PG)及其前体前列朦素有作用于血小板及作用期短的特点,缺点是扩张血管及降压作用,PG中的PGE不能用于体外循环,多用的是PGk,其前体及PG.PG1抑制血小板凝集作用强,作为体外循环的抗凝药颇引人注目, 但在血液中不稳定.失活快.需冷冻保存.PH变化能加速其失活,使用困难.为了改良PGI,的缺点开发出了日车医学舟绍1994年第19卷第1O期PGI前体.自1983年来开发的有OP41483,CS一570, CG一4203,ZK36374等,副作用与PGIz相似,但较之为轻,从而限制了这些药物不能进行单独应用0. (3)E一5510最近开发出的E一5510除了有强有力的血小板抑制作用外,还有抑制血小板粘附及释放的作用.可发挥强有力的抗血栓及ADP,腔原,抑制凝血酶等弓『起的血小板凝集及血小板与腔原的粘附.是一特殊的抗血小板制剂.口服应用2~8rag后快速吸收.可进入到血小板内,血小板内的药物浓度与凝集抑制作用有良好的相关性.其名称为cyano一5.5-his(methoxy-pheny1)4一 pentenoicacid,分子式为c!oH19NO4.分子量337. 38E.已确认.E一5510的抗血小板作用机理为: ?抑制花生四烯酸从血小板游离}?抑制环氧化酶活性l@抑制磷酸二酯酶}?TXA.的拈抗作用l? 降低细胞内游离钙的量.对凝血能力,圩溶能力及血管壁产生PGIz亦无影响.健康人13服E一5510后.用腔原(1pg/mg)作为凝集诱发物质,可根据Born法测定血小板的凝集能力. 应用E一55100.3mg几乎无影响,用lmg1,4小时后显示5O的抑制.3rag50的抑制至步持续8小时以上.10mg80的抑制持续8小时以上,24小时前后恢复到前值0.最近,对无尿狗不用肝索只用E?5510成功地进行了血液透析.透析前l小时口服E一55100.1mg/kg.应用PMMA及再生圩维索膜透析器,碳酸氢盐透析液. 血流为3~4ml/分.透析4小时.透析器及浦壶内适析终了时几乎无凝血,在这种情况下,给与E一55101小时后血小板的凝集受到明显抑制,持续到适析终了,血浆 TXBz浓度亦有明显变化.血浆E一5510浓度1小时后达到高峰.此后逐渐下降.无出血及其它合并症及副作用,血小板及白细胞无变化.ACT轻度延长.APTT时间不变.对人进行的血疆透析试验,肝索减量.或根据病倒只用E-5510可进行4小时的血液透析,目前正进行着血液透析体外循环回路内的抗血栓及预防TIA发作的临床试验0.随着血疆透析中红细胞生成索的应用及贫血的改善,体外循环回路内容易形成血桂.今后人工脏器将被长时间应用,特别是体内埋植,为了维持其机能必须开发使用优良抗血栓性材料的人工脏器.为了预防人工脏器血栓的形成,必须开发13服使用简单,速效,作用时间长,有特异性抗血小板机能,抗凝血酶作用,有抗 x丑作用以及出血倾向及其它副作用少的药物. 参考文棘[1]JoachimSehrader}肾t适析35(5){143. 1993[2]小熊兴.AnnualReview血液高中史等编中央躔学社东京1990,i66一i78[3]长褶信治他t集中治疗5:139,1993 [4]盒森直明他:肾t透析28:965.1990 [5l西山敏朗他人工脏器2O8,1991 [6]拾尾武文他:肾t透析35(8):155.1993 [7]田中国义他t人工脏器16:522.1987[8]岩根太朗他:肾艺透析(别册):49,1990 [9]秋泽忠男:肾t适析35(5):149.1993 [10]秋叶隆他r人工脏器20:1314,1991 [11]松井泽明他:人工脏器l2:71.1983 [12]枪井泽明他人工脏器i3:717.1984 [13]关口孝他t人工脏器15:1293,1986 [14]小林快三他t新药t临床28t1032.1979 [15]石桥光义他t人工脏器15:946.1986 [16]池田康夫:日本临床50:366.1992[17]TeraokaS,etal;TrammAmSocArtifIn-ternOrgans36{212.1990 水杨酸钠的副作用由于静脉注射镇痛,解热剂一水杨酸钠导致患者死亡的事故连续发生,对该药效用的重新评价工作最近结束.结论是.对水杨酸钠的使用也要考虑到副作用的问题,值得注意.该药于1954年被日本厚生省认可.广泛地应用于神经痛和风湿痛的镇痛,解热.1978年日本厚生省曾提出它有可能引起患者休克.在使用上应予注意的警告.但在此之后的1981年就发生了一名66岁男性为治疗感冒.静脉注射水杨酸钠而休克死亡的事故. 1986年和1993年又分别出现一名65岁男性及一名 48岁女性因此死亡的事故.1985及1991年有两名感冒患者注射水杨酸钠出现休克.经抢救后治血.有关水杨酸钠效果和安全性的再评价工作仍在继续.同时还将对用法,用量,效能,效果等进行适当地改定. 《朝日新闻}1993年7月21日潘玖潘玮译迟宁校。
如何选择血液透析的抗凝治疗方案
血液透析是目前终末期肾病患者的主要治疗手段，但结合实际治疗可发现，血液暴露于体外可激活凝血反应，增加血栓形成风险，从而导致不良后果。
为降低不良现象产生，临床中建议患者采用抗凝治疗，以降低体外系统凝血风险。
血液透析中抗凝治疗目的血液透析是一种人工肾脏治疗方法，通过人工透析器替代肾脏功能，清除体内的代谢废物和过量水分。
在血液透析过程中，为避免血液在透析器中凝固，常常需要进行抗凝治疗，目的有以下几个：1.避免血液凝块在血液透析中出现血栓会影响透析效果，甚至危及患者生命，抗凝治疗可以有效避免血液在透析器中凝固。
2.维持透析效果血液透析的治疗效果与透析器中血液与透析液的接触面积有关。
当血液在透析器中凝固会造成血流不畅，透析液和血液接触面积减少，从而影响透析效果。
3.防止出血抗凝剂过量会导致出血，因此需要在控制凝血功能的基础上给予适当的抗凝治疗。
4.保护血管通路透析患者的血管通路容易发生狭窄或血栓，抗凝治疗可以减少类似并发症风险。
由此可见，抗凝治疗是血液透析中非常重要的一项治疗措施，可以有效保护患者的生命安全和治疗效果。
如何选择血液透析的抗凝治疗方案选择血液透析的抗凝治疗方案需要根据患者的具体情况进行综合评估。
以下是一些常用的抗凝治疗方案及其适用情况：1.普通肝素抗凝方案这一治疗方案是一种经典的血液透析抗凝方案，对于患者没有出血倾向和肝素过敏的情况下，肝素是最常用的抗凝剂。
如果选择这种方案，需根据患者的体重和血液透析配对（如乙烯基丙烯酸酯）进行肝素剂量的调整。
过程中要注意，为保障具体的效果，需要监测凝血因子的活性，保障血液透析抗凝治疗的效用，临床效果显著。
2.低分子肝素抗凝方案相对于普通肝素，低分子肝素不容易导致出血等不良反应。
常用的低分子肝素有依诺肝素、达肝素等。
临床中适用于没有活动性出血、血小板数量基本正常，但脂代谢和骨代谢异常程度严重，或者血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长，具有潜在出血风险的患者，针对长期卧床、有血栓栓塞风险的人群，也会推荐每天给予低分子肝素作为基础抗凝治疗。
血液透析的抗凝
血液透析的抗凝
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五、抗凝治疗监测
血液净化过程中凝血状态监测主要是为了评 定患者血液净化过程中体外循环是否到达充 分抗凝 、患者体内凝血状态受到抗凝剂影响 程度 以及是否易于出血。
肝素作用机制是经过与抗凝血酶Ⅲ结合而加速对凝 血酶等灭活
血液透析的抗凝
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枸橼酸钠 1 、严重肝功效障碍。 2 、低氧血症（动脉氧分压＜ 60mmHg ）和
/ 或组织灌注不足。 3 、代谢性碱中毒、高钠血症。 阿加曲班
合并显著肝功效障碍不宜选择阿加曲班。
血液透析的抗凝
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四、抗凝剂剂量
9.4-12.5 s 0.72-1.15 23.3-38.1s 2.00-6.00 g/l 11.00-18.00 s 80-130 %
血液透析的抗凝
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二、凝血指标检测与评定
1 、外源性凝血系统状态评定 选择性检测凝血酶原时间（ PT ）、凝
血酶原活动度或国际标准化比值（ INR ）。 延长：提醒外源性凝血系统凝血因子存在 数量或质量异常，或血中存在抗凝物质；
际标准化比值显著延长患者。
血液透析的抗凝
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枸橼酸钠
用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或 CRRT .
临床惯用普通给予 4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠 180ml/h滤器前连续注入，控制滤器后游离钙离子 浓度
0.25～0.35mmol/L； 在静脉端给予0.056mmol/L 氯 化钙生理盐水 （10%氯化钙 80ml加入到1000ml生 理盐水中）40ml/h ，控制患者体内游离钙离子浓度 1.0 ～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。
血透的抗凝选择和注意事项
阿加曲班 甲磺酸奈莫司他 水蛭素 前列腺素类药物 抗血栓形成透析器及涂层技术
精选ppt
理想的抗凝剂的特点
用量小，药物作用时间短，且局限于滤器内 不影响血滤器膜的生物相容性 抗血栓作用强 出血危险小 监测简便易行，适合床边使用 长期使用无全身副反应 价格低廉 可有相应的拮抗药
肝素与鱼精蛋白的中和比例为0．75～1．5：1。 急肾衰：肝素：鱼精蛋白=1：1 慢肾衰：肝素：鱼精蛋白=1：1.2-1.5
反跳现象： 肝素-鱼精蛋白复合物不稳定，在血浆蛋白酶的 作用下，鱼精蛋白分解较肝素快，使肝素抗凝作 用在先，出现出血。精选ppt
优点 抗凝确切 操作简便 鱼精蛋白可拮抗 (0.75-1.5:1) 便宜
LMWH对上述脂代谢机制的作用只有SH的50% 对骨质疏松影响小 对血小板影响小
精选ppt
枸橼酸局部抗凝
PV
葡萄糖 酸钙
SAD V
V PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
精选ppt
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
UF
准备枸橼酸抗凝液
血液保存液(I) 600 ml/袋 广州华南医疗用品有限公司
成分
分子量 含量(g) mmol
枸橼酸三钠(二水) 294.1 22.0
75
枸橼酸(一水)
210.14 8.0
38
R
葡萄糖(一水)
198.17 24.5
120
加注射用水至1000 ml
精选ppt
PV
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血液透析抗凝剂的应用
血液透析抗凝剂剂量的选择抗凝剂剂量的选择：一、普通肝素1、血液透析、血液滤过或血液透析滤过一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注；血液透析结束前30～60min停止追加。
应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。
2、血液灌流、血浆吸附或血浆置换一般首剂量0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注；预期结束前30min停止追加。
实施前给予40mg/L的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。
肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。
3、持续性肾脏替代治疗（CRRT）采用前稀释的患者，一般首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h，静脉注射或持续性静脉输注；采用后稀释的患者，一般首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h，静脉注射或持续性静脉输注；治疗结束前30～60min停止追加。
抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。
二、低分子肝素一般给予60～80IU/kg静脉注射。
血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT患者可每4～6小时给予30～40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。
有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。
三、枸橼酸钠用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者，枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。
也可采用枸橼酸置换液实施。
血液透析的抗凝方法
由于本药对凝血酶的抑制具有高度选择性，对凝血因子X和纤溶 酶的抑制作用很小，因此本药不引起出血时间的延长。
为什么
尿毒症患者常常合并出血倾向
尿毒症患者因各种代谢产物等毒素作用，患者血小板 功能低下，常常导致尿毒症患者的出血倾向。
过强的抗凝治疗必将加重尿毒症患者的出血倾向。
尿毒症患者实施血液透析治疗时抗凝剂的 使用应精确调整。
国内的现状
仅仅少部分患者实施了凝血指标检测，选择的指标 多为APTT和纤维蛋白原
合并血栓性疾病的危险。 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应。
提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行
尿毒症患者的凝血状态
众多的研究表明： 尿毒症患者普遍存在血浆PF1+2、TAT 、FPA水平和PIC、D-
dimer水平以及PF4、βTG水平的升高，提示尿毒症患者存在 凝血活性亢进、继发性纤溶活性增强以及血小板活化。 以糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、血管炎等合并血管病变作 为原发疾病的患者凝血活性进一步增强。 尿毒症患者处于高凝血状态，易于血栓形成 。
肝素药理作用特点
肝素的副作用
• 出血倾向 • 肝素诱发的血小板减少症 • 高脂血症 • 骨质脱钙 • 加重尿毒症性心包炎患者心包填塞的危险
肝素药理作用特点
HIT的诊断
• 应用肝素治疗后5~10日内血小板下降50%以 上或降至10万/μl以下
• 合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见） • HIT抗体阳性 • 停用肝素5~7日后，血小板数可恢复至正常
血液透析患者使用口服抗凝剂需要注意哪些问题？
血液透析患者使用口服抗凝剂需要注意哪些问题?
【答】透析患者需要定期抽血化验血小板计数，必要时查凝血酶时间、凝血酶原时间、激活的部分凝血酶致活酶时间测定。
常用口服抗血小板及抗凝剂有：阿司匹林、泰嘉、双喀达莫、波立维、华法林、倍林达等，适用于长期治疗。
抗凝药物可以抑制凝血启动或血栓形成。
用药期间应密切观察患者反应，如心率、体温、呼吸、血压、出血倾向等。
如出现淤斑、紫瘢、牙龈出血、血尿、黑便、腹痛、妇女月经量明显过多、皮下关节血肿等出血征象，特别是泌尿道和消化道，需立即就医，遵医嘱减量或停服，必要时输血等。
若接受其他有创检查或者手术前，需告知医生有抗凝药物史。
出血并发症的处理：
(1)轻度出血如牙龈出血、皮肤淤点，可根据化验结果遵医嘱减少抗凝药物用量。
(2)明显出血如鼻血不止、血尿，甚至呕血、咯血、颅内出血等，立即停止用药，必要时使用止血药物甚至新鲜冰冻血浆或凝血因子，待出血停止度过安全期后，重新评估用药剂量。
血液灌流联合血液透析，你会调整抗凝剂量吗？
血液灌流联合血液透析，你会调整抗凝剂量吗？
血液透析治疗时的抗凝方案及使用剂量已非常完善，普通肝素和低分子肝素是最常见选项。
一、单纯血液透析抗凝方案：
1、普通肝素：HD或HDF一般首剂量 0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，每小时间歇给药或持续泵入均可；结束前30min停止追加。
2、低分子肝素：一般给予60～80IU/kg静脉注射，一般无需追加剂量。
那么，当血液灌流联合血液透析治疗时，抗凝剂量会不会调整？
我们知道灌流器是通过吸附原理来清除毒素，但是，在吸附有害毒素的过程中，也会吸附抗凝剂，导致全身抗凝剂量不足，引起凝血发生。
通常我们是根据透析机静脉压报警时大致知道凝血是否发生了。
做到“一二三”原则
1、第一次报警时警惕、观察；
2、第二次报警时排查人为、机械因素；
3、第三次报警时及给予回血查看灌流器、血管通路情况，必要时更换灌流器。
灌流器凝血分级
Ⅰ级：灌流器树脂颗粒凝血<10%
Ⅱ级：灌流器树脂颗粒凝血<50%
Ⅲ级：灌流器树脂颗粒凝血>50%，需要中止治疗，更换灌流器
二、血液灌流联合血液透析治疗抗凝剂需要调整：
1、普通肝素：首剂量 0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，每小时间歇给药或持续泵入均可；结束前30min停止追加（视情况定）。
2、低分子肝素：一般也是给予60～80IU/kg静脉注射，剂量一般在单纯血液透析剂量基础上加500-1000IU，中途一般无需追加剂量。
那么，针对一些有出血风险患者，无肝素抗凝是否适用？能不能用枸橼酸抗凝呢？。
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血液透析的抗凝及抗凝剂的选用
一、血液透析的抗凝监测指标
1、实验室监测
常用的有全血（应采自透析器动脉端血）部分凝血活酶时间（简称WBPTT，下同）、活化凝血时间（简称ACT，下同）、和试管法凝血时间（简称LWCT，下同）。
血液透析时的凝血时间目标值应控制在合适范围，见下表。
血液透析时的凝血时间目标值
1、临床监测
临床上主要通过了解病人既往肝素用量、动态观察透析过程中静脉压及透析器和透析管路有无凝血块等方法监测血液透析时抗凝情况。
二、血液透析的抗凝方法
(一)一般采用普通肝素常规抗凝法
1、凝血时间目标值
(1)血液透析过程中，维持WBPTT或ACT在基础值的180%。
(2)血液透析结束时，降至正常140%，以防止血液透析结束后穿刺部位出血。
2、肝素给药方案
(1)持续给药法
a．首次剂量通常可给2000U，内瘘静脉端一次注入。
b．维持剂量约1200U/小时，血路动脉端持续以肝素泵输入。
c．必要时监测凝血指标，以维持相应的目标值。
d．血液透析结束前0.5小时停止输入肝素。
(2)间歇给药法
a．首次剂量4000 U，内瘘静脉端一次注入。
b．维持剂量，每小时监测凝血指标，如WBPTT或ACT低于基础值的150%或LWCT低于20分钟，则追加剂量1000~2000U，30分钟后复查凝血时间。
c．血液透析结束前1小时停止输入肝素。
(二)根据病人有无出血或出血倾向，可使用普通肝素小剂量或局部体外应用、甚至无肝素透析的方法。
其他还有低分子肝素抗凝等方法。