伤寒

第二周 第三周 第四、五周
病理变化
• 伤寒的病理变化主要是在网状内皮系统，突出的 是回肠末端集合和孤立淋巴结。 • 病变性质是网状细胞的增生、坏死、溃疡、修复。
简述如下：
1．肠道病变
伤寒肠道病变主要发生在回肠末段的集合和孤立
淋巴结。 髓样肿胀期—相当病程第一周，此期见回肠末段集合 、孤立淋巴结的病变 坏死结痂期—相当第二周，病程极期
相对缓脉（relatire badycorolia）。
体温脉搏分离：如体温高达40-41℃，脉搏 在80-100次/分。 原理： 一般认为是毒素作用使迷走神经 （副交感）兴奋性增强之故。
伤寒体温脉搏分离示意图
玫瑰疹（Rose spots）
• 发生机理—吞噬细胞吞噬伤寒杆菌，阻留血 管末稍，加上内毒素对毛细血管的作用引起。 • 部位及数目—胸腹部，一般成批出现，每批 维持3-5天，每批20个以内。部位特点可能与 肠道血管与体表引流较直接有关。
八、并发症
•肠出血：最常见的并发症 •肠穿孔：最严重的并发症 •腹膜炎及继发感染
九、诊
断
（一）流行病学 季节（夏秋）、地区、卫生情况、过去病 史、预防接种史及接触史均有助于诊断。 （二）临床表现 抓住五大特点： ．发热； ．全身中毒症状； ．相对缓脉； ．玫瑰疹； ．肝脾大。
（三）实验室检查
血象：WBC数 ，中性粒细胞 ，淋巴细胞 嗜酸粒细胞明显减少以至消失。 培养： 1.血培养： 第1周阳性率可达80%。 2.骨髓培养：第1周阳性率为81.1%, 第4-5周仍可达56.8-52.2%。 3.大便培养：3-4周阳性率达高峰,为20-60%. 带菌者可阳性, 要注意鉴别。 4.尿培养： 第3周。 5.胆汁培养：阳性率可达50%以上.
溃疡形成期—相当于第三周
溃疡愈合期—第四、五周
2.其它器官病变
• 脾—急性期肿大显著，常为正常者3-4倍；质软； • 肝—肿大；门脉区有大单核、淋巴浸润；伤寒小结 不规分布，邻近肝细胞坏死，有的成脂肪性变。 • 骨髓—网状细胞增生，有伤寒小结；WBC减少可能因 毒素对骨髓粒细胞抑制或受网状细胞挤压。 • 胆囊—偶有胆囊炎。 • 另外肾脏、膀胱、睾丸。支气管也可有炎症改变。
★
伤寒与副伤寒无交叉免疫。
小
定义 病原学 流行病学
结
1.伤寒病人通过治疗体温恢复正常，两次血培 养（一），但IgG、IgA含量仍高，考虑为带 菌者。哪个器官隐藏细菌最多。 A.肝 B.脾 C.胆囊 D.肠道淋巴结
E.网状内皮系统
2. 有益调查伤寒带菌者的抗体是
A.“O”抗体 B.“H”抗体 C.“Vi”抗体
肠出血 ：1.暂停食或全流少量； 2.绝对静卧； 3. 镇静； 4.输液补血； 5.止血。
肠穿孔：
1.禁食； 2.胃肠减压；
3.输液补血；
4.抗感染(抗伤寒,抗肠道菌入腹腔)
5.如炎症未局限,WBC↑,局部腹膜表现则
外科处理。
思考题
1.伤寒的 临床特征是什么？
2.什么是伤寒饮食？ 3.简述肥大氏反应的原理及注意事项。
估计widal reaction时的注意点：
1.正常人因平时生活的接触，血清中有“O”、 “H”抗体，但效价低。 2.伤寒疫苗接种后，体内“H”抗体增加显著， “O”抗体增少；且“H”抗体维持数年，而“O” 抗体很快消失；所以如果患者做“H”抗体高 则诊断意义不大。
3.伤寒与副伤寒，其“O”抗原有共性，而 “H”抗原各异，因此如单“O”抗体增高 只能说明伤寒类疾病。其区别有预于“H” 抗体。 4.如既往接种伤寒疫苗史，或既往有伤寒 病史，则各种非特异感染都可引起“H” 抗体回忆反应升高。但“O”不高。
肥达氏反应（widal reaction）：
原理： 本反应通常使用伤寒杆菌菌体“O”和鞭毛
(副)“H”,测定人体血清中有无相应的特异 抗体。一般采血两次以上比较血清中抗体 变动情况。 结果判定: “O”抗体效价单次1：80以上，
“H”抗体单次1：160以上为阳性。
两次及以上要看是否逐渐上升。有诊断意义。
伤 Typhoid
一、定义和概况
寒 Fever
伤寒是一种常见的由伤寒杆菌引起的
消化道传染的急性全身性传染病。
★
以发热、神经中毒症状、相对缓脉、肝脾大、 玫瑰疹、白细胞减少为主要临床特点。
★
单核巨噬细胞系统增生肿大为基本病理变化。主 要病变部位在回肠末端的集合和孤立淋巴结。
★
少数可并发肠出血及肠穿孔。
• 疹子特点—为淡红色充血疹,圆形,直径 约2-5mm,高出皮肤,压退色;疹退后少数
留有色素。
• 出现率及出现时间— 为6-10日
伤寒玫瑰疹
脾、肝肿大
•发生率：30-80%不等。
•轻触痛，质软：往往肋下2-4cm。如肝脾发 现过大，或过硬，应考虑其他疾病的可能， 如疟疾、血吸虫病等。
•中毒性肝炎：伤寒病程中很少因肝功损害出 现黄疸者，中毒性肝炎最近报道增多。
六、临床类型
★ ★ ★ ★ ★
暴发型伤寒 轻型伤寒 逍遥型伤寒 顿挫型伤寒 迁延型伤寒
七、复发与再燃
• 复发：指伤寒病后症状消失，体温已恢复到 正常，数日至3周后伤寒症状再度出现。
• 再燃：多在病程第2-3周前后，体温波动下降， 但未达正常时又复上升，持续3-7日，常无特 异固定体征症状。
•复发机理：由于伤寒杆菌被吞噬细胞吞噬 后，未被彻底消灭，因吞噬细胞内不易受 血中形成的抗体作用，也不易受到药物的 作用，时常隐伏在肝胆的状网内皮细胞中， 一旦机体抵抗力低下，又活跃的繁殖起来。 前者为带菌状态，后者则谓之复发。胆囊 的碱性环境，胆汁中的色氨酸类脂利于杆 菌繁殖。 •副伤寒发病机理大致同前。
E.“H”抗体+“Vi”抗体
D.“O”抗体+“Vi”抗体
四、发病机理
伤寒杆菌 胃 小肠上部 小肠壁繁殖
105 28%发病 109 95%发病
潜伏期
肠系膜淋巴结繁殖 经胸导管、门V入血 初期菌血症 全身网状内皮系统繁殖（肝、脾、骨髓、淋巴结） 二次菌血症 发病
肠道淋巴组织增生 皮肤毛细血管菌栓→皮疹 神经系→伤寒面容，发热 坏死 心肌 耳鸣重听，缓脉 溃疡 肾 愈合 肝、胆（病菌胆汁内繁殖）
二、病原学
伤寒杆菌是该病的致病菌，属 于沙门氏菌属。革兰氏染色阴性。
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病原分类 O：67组(或群)伤寒杆菌属于D群。
H：2000型
★
培养特性 胆汁含类脂，色氨酸利于生长。
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抗原结构 “O”、“H”及“Vi”
“Vi”又称毒力抗原，在体内有抗
吞噬、抗溶菌能力
Vi antigen
O antigen
持续高热 神经中毒症状 相对缓脉或重脉 玫瑰疹（Rose spots） 脾、肝肿大
发
热
• 持续高热，一般自发病第五日开始，体 温39℃以上，典型者为稽留热。 • 高热一般持续10-14天，有的更长。
神经中毒症状
• 伤寒面容：表情淡漠，对周围事物漠不关心 • 重听：耳鸣耳聋； • 少数出现虚性脑膜炎症状。谵妄、撮空；昏 睡昏迷；甚至精神行为异常。
4.什么是复发？什么是再燃？
H antigen
沙门氏菌抗原示意图
三、流行病学
传染源
（1）病人 （2）带菌者：恢复期带菌者（2.06%） 健康带菌者 （0.76%）
传播途径 （1）水媒传播
（2）食物媒介传播
（3）接触传播 （4）苍蝇传播
易感人群
★ ★
普遍易感，青壮年发病率高； 病后可获较持久的免疫力，再次感染极少 （0.7-2.2%）；
十、治
一.基础治疗:隔离与休息;
疗
伤寒饮食：高热量、高维生素、
易消化、无渣饮食
二.对症பைடு நூலகம்疗:避免用大量发汗的解热镇痛药、
促进肠蠕动药、泻药。 三.抗菌治疗:氯霉素:小剂量长疗程或 小剂量间歇疗程 TMP与SMZ联合疗法、
氨苄青霉素
目前治疗伤寒的新药：
首选：喹诺酮类
第三代头孢菌素
卓咪青霉素
并发症的处理
五、临床表现
★典型伤寒分为四期：初期；极期；缓解期；
恢复期。4-5周。
★潜伏期：
3-60天，平均10-14日。
典型伤寒的病程
P T
0 0 0 0 0 0
41 40 39 38 37 36 病日 临床 分期 肠道 病变
初期
髓样肿胀
极
坏死期
期
溃疡形成
缓解期 恢复期
溃 疡 愈 合 期
临床五大主症
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