建设工程安全施工措施备案表

（公章） 年月日
（本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安 全监督机构存档一份。可在邹城建筑业网安全监督栏下载）
建设工程安全施工措施备案表
工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 日 期：
济宁市建设委员会制
建设单位 项目负责人 工程名称 结构形式 层数 建筑面积
监理单位
施工单位 项目经理 联系电话 专职安全员 专职安全员 专职安全员 专职安全员 专职安全员
法人代表
联系电话
工程地点
建筑高度
工程造价
资质等级
证号
资质等级
证号
资质等级
证号 安全考核合 格证编号 安全考核合 格证编号 安全考核合 格证编号 安全考核合 格证编号 安全考核合 格证编号
地下层数 基坑深度围护
方式 计划开工日期 计划竣工日期
项目总监 联系电话
施工单位安全 生产许可证
安全考核合格 证编号
联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话
序
特
姓名 号
百度文库
种
1
作
业
2
人 3
员
持
4
证
上
5
岗
6
情
况
7
工种
资格证书号
有效期至
8 上述资料真实、有效，申请办理建设工程安全施工措施备案。 申
报 建设单位（章）：
意 项目负责人：
见 年月日
施工单位（章）： 单位负责人： 年月日
监理单位（章）： 单位负责人： 年月日
备案 机构 审查 意见
审核人： 联系电话：