居民健康档案表格

肇州县居民健康档案

户主：编号341024-□□□-□□-□□□□□

成员：

编号341024-□□□-□□-□□□□□

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现住址：

家庭住址：

联系电话：

所在村（社区）、组（小区）：

祁门县卫生局制

家庭健康档案

建档日期：＿＿＿＿建档医生：＿＿＿＿建档护士：＿＿＿＿1.家庭成员基本信息表

2.居住条件与卫生设施

户属性：□一般农户□五保户□贫困户□特困户□烈军属

房屋类型：□土屋□砖瓦平房□砖瓦楼房□其他人均居住面积： ___m2 厨房排风设施：□无□油烟机□换气扇□烟囱

饮水水源：□自来水□2井水□河水□其他

卫生厕所：□三格化粪池式□双瓮漏斗式□沼气池式□水冲式

非卫生厕所：□马桶□简易棚厕□其他

燃料：□液化气□煤□沼气□柴火 9其他

禽畜栏：□单设□室内□室外

垃圾处理：□垃圾箱□袋装集中处理□自行焚烧□倒入河中□其他

3.月人均收入：□低保户□小于500元□500元以上□1500元以上

4.家庭摄盐、油情况：实际常住＿＿人，平均每月摄盐＿＿斤（500克/斤）、摄油＿＿斤（500克/斤）。

主要健康问题目录

家庭如有以下问题，将相应序号填入问题名称栏，如为其他问题，需具体列出。

问题名称：1、遗传问题２、有吸烟者３、有酗酒者４、新婚者５、离婚６、丧偶７、家庭不睦８、恶性肿瘤９、糖尿病１０、高血压１１、脑卒中１２、残疾人１３、精神病１４、冠心病

接诊记录表

姓名：编号□□-□□□□□

填表说明：1．本表供居民急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用。

接诊记录表

姓名：编号□□-□□□□□

填表说明：1．本表供居民急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用。