【临床医学】高血压脑出血教学查房

手术开颅血肿清除术.脑室引流 术等
治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ体功能，防止并发症。
2020/10/23
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手术治疗
☻外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压 ，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出 血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶
性循环。 ☻手术时机：早期或超早期（6小时内）手术，对
☻外囊出血：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上
可以不出现偏瘫症状。
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临床表现
桥脑出血
☻脑桥出血 脑干出血最常见部位。 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐 咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性 呼吸衰竭、四肢瘫痪。 多于48小时内死亡。
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临床表现
☻ 多见于50岁以上有高血压病史者；发病时血压明显高于 平时血压
☻ 体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；
☻ 突然的头痛或头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍， 出现不同程度的偏瘫，甚至失语、大小便失禁；
☻ 出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深 慢、脑强直等症状
☻ 上述症状体征可在数小时内发展至高峰
控制脑水肿
常用的药物有：20%甘露醇、 速尿、甘油果糖、地塞米松、
白蛋白 注意：甘露醇的致肾衰作用和
激素的应激性溃疡作用
治疗 要点
控制血压
血压随颅内压下降亦降低， 血压高于220/120mmHg时进行 降压处理常用的硝普钠、尼莫
地平、速尿 急性期血压骤降提示病情危重
降低颅内压
常用的脱水利尿药物：甘露醇 、甘油果糖、速尿。
于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫， 提高治愈率及生存质量是非常重要的
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手术适应症
☻出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层
下、壳核（外囊）及小脑出血。
☻多见于５０—６０岁的病人，男性发病率稍高于 女性。
☻临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、 失语甚至意识障碍为其主要表现
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诱因
☻不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者脑 出血的一个重要危险因素
☻疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律 ,情绪激 动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可使 其血压升高 ,尤其是患者情绪过于激动时 ,可使血 压在短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出血
☻慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可 致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血
☻换季
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病理生理
☻一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一， 又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变 脆弱，易于破裂
☻另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导 致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小 动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少 发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成 夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血
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发病机制
BP ↑
高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂
缺血缺氧
出血
高血压→血管痉挛― ― ― →坏死、破裂
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病理变化
☻病理变化 70％脑出血发生于基底节区 的壳核及内囊区。
出血→血肿→颅内容积↑
压迫
↓↓
↓ 脑疝―→脑干→死亡。
脑组织水肿―→颅内压↑
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出血部位
☻出血的部位以壳核区最常见，表现最为典型，约 占高血压脑出血的50%以上，其出血是由于豆纹 动脉尤其是外侧枝破裂造成；分为外囊出血和内 囊出血两类；
☻高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑 叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等。
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临床表现
双侧壳核出血
☻基底节区（内囊）出血 壳核出血量 < 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲
轻型 双眼球不能向病灶对侧同向凝视 失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致
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临床表现
☻基底节区（内囊）出血
壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型 高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致
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左额颞叶脑内血肿
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诊断要点
☻50岁以上高血压患者 ☻体力活动或情绪激动时突然发病 ☻迅速出现局灶定位症状和全脑症状 ☻头颅CT或MRI呈现高密度影像
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防止再出血
应用止血和凝血药物 对高血压脑出血无效， 凝血障碍性疾病所致必须应用
教学查房
高血压脑出血
神经外科
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概述.诱因
病理生理 临床表现
总纲
诊断.治疗
病情简介 护理诊断 措施.评价 康复治疗
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概述
☻高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化 使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。
☻在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占６０ ％左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，
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临床表现
脑叶出血
☻脑叶出血 顶叶出血最常见。 头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出 血破入珠网膜下腔）。 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症 状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。
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辅助检查
☻ 头颅CT或MRI（首选检查项目）
病后立即出现高密度影像。 ☻ 脑脊液（非常规检查） • 外观呈血性（血液破入脑室）压力增高。 ☻ 脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象） ☻ 血常规、尿常规、血生化
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临床表现
小脑出血
☻小脑出血
轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平
衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。
重者发病时或发病后12－24小时内出现颅
内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而
死亡（血肿压迫脑干之故）。
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临床表现
☻脑室出血 轻者头痛、呕吐、脑膜刺激 征，多无意识障碍及局灶症状。 重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩 小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性 瘫痪而迅速死亡。