血液透析患者高位动静脉内瘘的护理

血液透析患者高位动静脉内瘘的护理

摘要 : 目的探讨血液透析（HD）的患者高位瘘的护理特点，从而来提高血透患者高位瘘护理的质量及护理的要点。对象当前臂动静脉内瘘因长期反复穿刺造成血栓形成、闭塞或前臂血管条件差，无法进行前臂动静脉内瘘术的患者。方法对我院12例高位动静脉内瘘血液透析患者的护理进行回顾性分析。结

果高位瘘静脉血管充盈良好，搏动明显，每次穿刺成功，患者自我感觉良好，透析效果满意，未出现内瘘阻塞、血肿等并发症。结论通过医护人员和患者的共同护理，使高位瘘得到良好的保护，减少并发症的发生，延长使用寿命，使患者得到充分透析，提高患者的生存质量。

关键词:血液透析；高位动静脉内瘘；护理

对于终末期肾功能衰竭患者，需进行长期血液透析（HD），建立和维持一个良好的血管通路是保证透析成功的首要条件。由于各种原因而导致无法进行前臂动脉内瘘手术时，高位瘘对患者来说是另一种理想的血管通路，但由于手术部位的限制、手术难度大等各方面的原因会导致患者对其极为重视，所以高位瘘的保养和护理就显得尤为的重要。我院目前有十二例高位瘘的血液透析患者，通过对此类患者高位瘘的护理，取得了较为满意的效果，现将护理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 12例动静脉高位内瘘的血液透析患者, 其中男性10例, 女性2例，年龄45～75岁。慢性肾炎4例,糖尿病肾病2例,肝肾综合症1例,高血压肾病4例,心肾综合症1例,12例高位瘘患者都有前臂动静脉内瘘的多次失败，现行高位瘘手术成功，均符合血液透析指征。高位瘘使用1～5年，每周进行血液透析2～3次，血流量在200～250ml/min，每次透析时间4～5小时。

1.2 方法常用配对的动静脉为肱动脉与贵要静脉、肱动脉与头静脉、肱动脉与肘正中静脉，吻合方式包括端侧吻合法、端端吻合法、侧侧吻合法。我科有贵要静脉转位-肱动脉内瘘10例，头静脉-肱动脉内瘘2例。吻合方式以端侧吻合法为主。12例均符合血液透析指征，血流量在200～250ml/min之间，透析效果满意。

2 结果

12位高位瘘患者手术成功，血管充盈，搏动明显，未出现血肿、感染、窃血综合症、血栓形成等并发症。高位瘘手术一般在6-8周后使用，每次穿刺一次成功，血流量正常，患者自我感觉良好，透析效果满意。

3 讨论

3.1 术前心理护理行高位瘘的患者大多有一次或多次动静脉内瘘失败的经历，故心情特别焦虑、紧张、恐惧，因此医护人员应耐心跟患者解释，讲解高位瘘的护理要点及注意事项，鼓励患者要调整心态、认真对待疾病，积极配合治疗，指导患者提高自我护理的水平。

3.2 术前护理（1）仔细告知患者术前应该配合的具体事项。嘱患者保护好造瘘的手臂，切勿在造瘘侧手臂进行动静脉穿刺，以利手术顺利进行；注意保护造瘘侧手臂的清洁，切勿抓伤、碰伤皮肤，以防术后感染。（2）术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血。（3）术前手臂清洁并剪短指甲。（4）术前应明确术侧肢体是否作过颈内静脉或锁骨下静脉穿刺、有无留置导管史，因长期留置导管会导致该侧深静脉狭窄或闭塞，手术后会引起局部肿胀、回流不畅，甚至高位内瘘闭塞。

3.3 术后护理

3.3.1 术后观察术后24h内密切观察高位内瘘通畅与否及全身情况。观察患者心率、心律、呼吸是否改变，询问患者是否有胸闷、心悸，如有变化应及时向医生汇报，及时处理。观察造瘘侧手臂手指末稍血管充盈情况，如手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况。观察高位内瘘吻合口处有无血肿，局部有无渗血。若发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍，应及时通知医生处理。观察高位内瘘血管是否通畅，首先触摸内瘘静脉端血管有无震颤，或用听诊器听诊有否血管杂音，如触摸不到震颤或听不到杂音，应查明是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉侧受压，并及时通知医生处理。禁止在造瘘侧手臂进行测血压、静脉注射、输液、抽血等操作，以免造成高位内瘘闭塞。术后3d 内如使用留置导管行血液透析, 应进行低流量无肝素透析, 以防止术后出血。

3.3.2 术后宣教（1）手术区应保持干燥防止潮湿, 避免伤口感染, 注意观察有无渗血、出血。（2）术后早期嘱患者抬高术侧肢30°, 禁向术侧侧卧位，以防受压。观察瘘口部位有无渗血或包扎过紧, 促进血液流动,防止血栓形成, 促进

内瘘的成熟, 减轻术侧肢体的肿胀。（3）术后宜穿宽松肥大的衣服, 术侧肢体不宜带手表、首饰、测血压、提重物。（4）由于手术位置的不同，动静脉位置较深，故上臂动静脉内瘘手术创伤大、手术难度高，因此成熟期较前臂动静脉内瘘时间长，一般术后6～8 周后方可使用。期间应注意观察高位内瘘是否通畅，扪之是否有震颤，听之是否有血管杂音，如无上述表现应立即通知医生。（5）术后早期开始锻炼，如抓握动作和握橡皮圈，可促进高位内瘘早日成熟。（6）告知患者为便于日常生活、便于穿刺，可将内衣的袖子从腋下到袖口之间做条拉链，这样既保暖又便于护理。

3.4 高位动静脉内瘘穿刺护理（1）高位内瘘穿刺难度大，故应由血透室资深护士加以指导。同时，因为上臂肌肉松弛，血管下没有明显的支撑点，容易发生出血和皮下血肿，故一般要求人工压迫穿刺点以止血，压迫时间较前臂动静脉内瘘时间长。（2）由于手术部位的限制，患者的动静脉内瘘长度较短，给穿刺带来不便。应将动脉穿刺点选择在吻合口的上端3cm以上，静脉回路穿刺点可在下肢静脉，也可穿刺于对侧肢体。如动静脉穿刺于同一条血管上，则动静脉间距离较近，易形成再循环，影响透析效果。（3）由于上臂动静脉血管相对较粗，血流量大，压力较高，血管容易扩张，易造成假性动脉瘤的发生。故每次穿刺应更换穿刺点，使之呈绳梯样散布，同时可在血管的平行轴两侧穿刺，以减少假性动脉瘤的发生。（4）穿刺时要特别注意保护血管, 选择正确的穿刺点, 严格无菌操作。首次穿刺时，力求穿刺熟练、准确，争取一次穿刺成功。尽量不用止血带,让助手协助在近心端稍加压迫。(5) 由于高位内瘘吻合后血管压力增高，以及频繁的穿刺，血液透析过程中肝素化等都可导致穿刺部位不易止血，故每次透析结束后，用弹力绷带缠绕固定压迫球，手指按压

15min-20min，以皮下及血管进针点为着力点，力度以不渗血又能扪及震颤或听到血管杂音为宜，手臂稍抬高，确定止血后指导患者不要立即除去压迫球。先将弹力绷带放松，重新轻轻固定，待回到家（一般0.5h）后除去压迫球，以防途中不小心撞击到穿刺点引起再出血。

3.5 透析后护理透析结束后,要特别注意高位内瘘的通畅情况。因高位瘘的血管充盈程度比一般内瘘强，故血液透析结束后明确穿刺处已经止血完毕后,用弹力绷带包扎固定，防止患者在路途中出血,一般需40min左右,不应超过2h。