脓毒症诊疗常规

严重脓毒症／脓毒性休克诊疗常规

一、概述

脓毒症就是指明确或可疑得感染引起得全身炎症反应综合征。严重脓毒症就是指脓毒症伴由其导致得器官功能障碍与/或组织灌注不足。脓毒性休克就是指脓毒症伴由其所致得低血压,虽经液体治疗后仍无法逆转。

二、临床表现

(一）全身性炎症得反应表现

1、寒战,高热,或低热，起病急发展快；

２、神智淡漠或烦躁,昏迷;

3、心率快,脉搏细数,呼吸急促或困难;

4肝脾大;

(二)休克表现

１、G+菌脓毒症发生休克晚,四肢较温暖。

2、Ｇ-菌脓毒症休克早，持续时间长，四肢厥冷。皮肤色泽苍白，发绀或花斑发绀。皮肤温度湿冷或冷汗,

3、血压下降,收缩压 < ９0 mｍHｇ或平均动脉压＜70 ｍm Hg或收缩压下降＞4０mmＨg,脉压mm Hg<3０ mm Hｇ,

４、脉搏细速。

5、尿量减少<25mL /ｈ。

6、腹胀(肠鸣音消失）

三、辅助检查及监测

（一)(炎症反应指标）

1、白细胞计数> 12 ×109/ L 或＜ 4 ×109 / L ,或不成熟白细胞> 0、 01。

2、C反应蛋白>标准值＋2标准差。

３、前降钙素 >标准值+２标准差。[２]

(二)血气分析

ＰＨ值及Po2 下降、而Pｃｏ2升高，血乳酸升高。

（三)肾功能肌酐增加≥015 mg/ｄＬ。

（四）肝功能高胆红素血症(总胆红素> 4 ｍg/dL或70 mｍｏl/L）,血清转氨酶增高。

（五)凝血功能异常

１、凝血异常（国际标准化比值＞1、5或活化部分凝血活酶时间＞60秒)。

2、血小板减少(<1０万/mｍ2);

(六)心排血量

心排血量就是反映心脏功能得一项综合指标，受心率、前后负荷及心脏收缩性等影响。休克时下降。正常值为４L/min~8L/min。

(七)中心静脉压(CVP):

反映回心血量与右心室射血功能,对决定输液得量与质有重要作用。CＶP正常值6 cmH2o~12cmH2o。监测中心静脉压CＶP 8mｍＨg～12ｍmHg为６小时复苏目标之一。

(八)病原菌检查

为确定病原菌,抗菌治疗治疗前应进行及时正确得病原菌检查。

１、涂片：对痰液,脑脊液,脓液等标本进行涂片检查。可发现病原菌。

2、培养:（1)血培养：怀疑血源性感染,至少抽两次血培养,一次经皮,一次经血管内导管。(2)痰培养。(3）大小便培养。

四、诊断标准:

（一)脓毒症诊断标准见表1

(二)严重脓毒症诊断标准

严重脓毒症就是脓毒症伴由其导致得器官功能障碍与/ 或组织灌注不足(以下任意一项):①脓毒症所致低血压;②乳酸水平超过实验室检测正常水平上限；③即使给予足够得液

体复苏，尿量仍<０、5 ml、kg-1h-1至少2 h；④非肺炎所致得急性肺损伤且氧合指数<250 mmHg；⑤肺炎所致急性肺损伤且氧合指数＜２00 ｍｍHg；⑥血肌酐水平＞176、8mol/L(2、0 mg/dl);⑦胆红素>3４、２ mol／Ｌ(2 mg/dl);⑧血小板计数<100 １0９/L;⑨凝血障碍(国际标准化比值＞1、5)。

（三)脓毒性休克诊断标准

脓毒性休克就是指脓毒症伴由其所致得低血压,虽经液体治疗后仍无法逆转。

五、鉴别诊断:

1、心源性休克:往往发生于心肌收缩力极度降低,如急性心肌梗死、心肌炎、心肌病及各种心脏病得终晚期，或心室射血障碍如肺梗塞、主动脉瓣口或肺动脉口狭窄、急性二尖瓣关闭不全、急性室间膈穿孔,或心室充盈障碍如急性心包压塞等。临床表现为血压下降,神志改变,皮肤湿冷或紫绀，血流动力学监测示工:CＶP大于12cmH２ｏ或肺动脉楔压ＰAWP大于１8mｍHg。

２、低血容量性休克：指各种原因引起得循环容量丢失而导致得有效循环血量与心排血量减少,组织灌注不足,细胞代谢混乱与功能受损得病理生理过程。低血容量性休克主要死因就是组织低灌注以及大出血、感染与再灌注损伤等原因导致得多器官功能障碍综合症(MＯD Ｓ)。创伤、失血就是低血容量性休克最常见得原因,

3、梗阻性休克：常见病因为心包填塞,张力性气胸,大面积肺栓塞。心包填塞多有心包积液病史,张力性气胸,多有胸闷,呼吸困难,肺部叩诊鼓音。大面积肺栓塞,可有胸痛,咳嗽,呼吸急促,肺血管CT可明确诊断。

六、治疗

（一)西医治疗:

1、一旦临床诊断感染或脓毒性休克，应尽快积极液体复苏，６ｈ内达到复苏目标: (1) ＣVＰ 8 ｍｍHｇ~12mmHg;(2)平均动脉压 > 65mｍHg； (3)尿量> 0、5mL / kg·h) ;（４）ＳcvO2或SｖＯ2＞70%。若液体复苏后CVＰ达8 ｍmＨg～1２mmHg，而ScvO２或ＳvＯ2仍未达到７0% ，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上，或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标。

2、血管活性药物得使用如果充分得液体复苏仍不能恢复动脉血压与组织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命得低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体复苏同时可以使用升压药维持生命器官灌注。多巴胺与去甲肾上腺素就是脓毒性休克低血压得首选升压药。

3、血管活性药物得应用:充分液体复苏后仍然存在低心排血量,应使用多巴酚丁胺增加

心排血量。若同时存在低血压,应联合使用升压药。经过充分得液体复苏,临床判断血容量足够，或肺动脉嵌楔压与平均动脉压正常情况下,心排血量监测显示低心排血量或临床高度疑有低心排血量得患者，首选多巴酚丁胺作为强心药物。

4、抗感染治疗：诊断严重感染后1 h 以内，立即给予静脉抗生素治疗。早期有效得抗生素治疗与原发病得控制就是脓毒血症治疗得基础。应尽快从血液与其她部位得组织中获取适当得标本送检。抗生素应选用有针对性并渗透到原发病灶中得药物。

5、应激性溃疡得预防:所有脓毒性休克患者都应预防应激性溃疡。就是否进行肠内营养就是患者发生应激性溃疡得独立危险因素,应用肠内营养可以明显降低应激性溃疡得发病率。

6、脓毒症休克集束化治疗（ｓｅｐsis ｂundle): 就是按照循证医学得证据与指南，结合医疗单位得实际情况，将一组严重感染/ 脓毒性休克得治疗方法捆绑在一起得治疗套餐。就是一种有效实施指南得方法。尽早达到集束目标,明显降低严重感染/ 脓毒性休克患者病死率。

(二）集束化治疗标准

1、2 h 内建立中心静脉压（CVP) / 中心静脉血氧饱与度( SｃvO 2）监测;

2、1 ｈ内给予广谱抗菌药物治疗,并取血或病灶处标本留取培养;

3、６ h 或24 h 内完成早期目标液体复苏 :CVP（8 ｍmHｇ~12 mmHg) ，平均动脉压（MAP）≥65 mｍHg ,SｃvO２≥７0 %与尿量≥０、 5 ｍl/ kg ·h- 1 ；使用液体复苏CＶP 达到8 mｍＨｇ~１2 ｍmHg (使用呼吸机1２~15 mmHg) ,而SｃvO2< 70 % ,输注浓缩红细胞，使血细胞比容（Ｈｃｔ ) > 3０％。

４、多巴胺或多巴酚丁胺(2μg/ kg ·ｍin －１～20 μg／ kg ·mｉn - 1 )应用;血糖控制在< ８、 3 ｍmｏl/ L 。

５、合并急性呼吸窘迫综合症(ARDS) 机械通气时低平台压（＜ 30 mmHｇ) 。如需使用升压药、激素。

(三)中药治疗:可根据病情予参附注射液、参麦注射液、黄芪注射液支持治疗;必要时予安宫牛黄丸醒脑开窍治疗;大便秘结时可用大黄、大承气汤等通便治疗。亦可辩证加用活血化瘀法、扶正固本得药物。

七、转归与预后：

脓毒性休克就是一种病死率高，并发症多，病情重,生存率低得危重症。研究表明，６h 内达到严重感染/脓毒性休克集束治疗复苏目标,患者病死率降低。按照严重感染/ 脓毒性