麻醉期间的液体治疗

Colloid
ELECTROLYTES
NUTRITION
1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, 3rd space，etc)
1. Replace normal loss 2. Nutrition support
50公斤成年男性病人，中等大小手术，
围手术期液体量的估算 手术时间4小时，术中补液量的计算
静脉输液的种类

推荐晶胶比例 1 ：1
优点 有效维持血容量 有效减少输血 避免输血并发症 缺点 费用增加

AHHD的实践
麻醉早期大量扩容，直至动脉波或脉氧波无随正压
通气产生的波动
必须达到理想麻醉状态
术中晶胶比
1 ：1
术毕适当利尿
影响体液液体平衡的相关因素



急性诱导期高容量填充 是对急性超容量血液稀释的修正 针对诱导期生理性脱水和麻醉后有效循环 血容量相对不足 强调晶体液（补充生理性脱水）和胶体液 （填充血管扩张后的空间）各10ml/kg输注 在麻醉诱导期输入
EBV×(术前Hct–最低可接受Hct25%) MABL= 术前 Hct
注： MABL为允许丢失血液的最大值
EBV为有效血容量
病例讨论
1岁患儿，体重10kg ，术前Hct33%
全身血容量 = 体重×80ml/kg=10×80=800ml 允许失血量 =
术前缺失液体量
生理维持量
× 禁食时间
第三间隙丢失量
（与手术类型相关）
一般小手术 中等手术 大手术 腹腔内大手术 1-2 ml/kg/h 3-5 ml/kg/h 6-10 ml/kg/h 10-15 ml/kg/h
术中液体需要量
生理 需要量
+
术前缺失 液体量
+
第三间隙 丢失量
+
失血量

胶体：溶质分子大1nm，或1光束通过时出
现光反射现象时，称为胶体，如白蛋白、 羟乙基淀粉等。
体液和电解质 在体内各间隙移动的方式

渗透[作用](Osmosis)

体液从低浓度区域移向高浓度区域 溶质由高浓度区域移向低浓度区域

扩散或弥散(Diffusion)


主动转运(Active transport)
麻醉期间的液体治疗
东院麻醉科：李井柱
麻醉期间液体管理的重要性


是维持组织良好灌注的基础 是保证生命体征平稳的基础 是开展麻醉期间治疗工作的基础 也是术后良好恢复的基础
是麻醉医生每天面对的头等大事 又是到目前为止争议最多的一件事




于布为、姚尚龙、杭燕南、徐惠芳、王保 国、田玉可等 围术期液体治疗指南（2007） 现代麻醉学：金熊元、钱燕宁
60＋5＝65ml
术 前 禁 食 水
液体周转率及代谢率高，禁食时间过长会导致
脱水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒
“2-4-6-8”原则：清饮料，母乳，婴儿配方食
品，固体食品， 新生儿术前2小时可进清淡液 体1-2ml/kg
年龄 新生儿 1-6月 6-36月 >36月 固体食物(h) 4 4 6 8 清淡液体(h) 2 3 3 3
例：10公斤患儿，禁食6h，大手术(巨结肠)， 手术时间4小时，术中液体需要量
维持性液体治疗量
补偿性液体治疗量
术中液体损失量 额外损失量
Baidu Nhomakorabea
术前液体损失量
4ml/kg/h
4ml/kg/h×10 ×4=160ml
1-10kg:4ml/kg/h 11-20kg:2ml/kg/h 21+kg:1ml/kg/h
血管外水分
0ml
血管内水分
1000ml
晶体液超负荷

如净液体潴留>67ml/kg/天可引起肺水肿 Arieff
AI, Chest, 1999


如液体负荷>6L/24 小时，肺部并发症
Christopherson I, Anesthesiology, 1993
急性超负荷的盐水排出体外(22ml/kg需2天 组织水肿风险
Holte K et al, BJA, 2002
胶体溶液---容量补充

扩容效果好，增加血容量，快速恢复
血流动力学


输入量少，组织水肿少 增加心输出量和DO2
过敏 、价格比较昂贵
晶体液不适宜于扩充血浆容量




扩容效力低下(30%)，维持时间太短，必须大量 输入 大量输入易导致组织水肿 不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的 灌注，尤其是重要脏器的微循环。 危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭的机会 大大增加。
＋
6ml×50kg× 中手术:6ml/kg/hr 4hr=1200ml
大手术:8ml/kg/hr
小手术:4ml/kg/hr
＋
尿量500 尿量 出血？ 出血？
ml
常用的液体种类
晶体液：RL 胶体液：白蛋白、羟乙基淀粉、 明胶、右旋糖酐、缩合 葡萄糖 晶、胶复合液

扩容效果

指在血管内的停留时间和存留量。
？
术前缺失液体量补充：术前及第1小时给予1/2 第2、3小时各补充余下1/4
例：10公斤患儿，禁食6h，大手术(巨结肠)，
手术时间4小时，术中液体需要量
生理需要量 = 4ml/kg/h×10 = 40ml 术前缺失液体量 = 40ml×6 = 240ml
第三间隙丢失量= 10ml/kg/h×10 = 100ml
麻醉期间输液的目的

维持有效循环血容量
保证重要器官和组织的氧供
维持水、电解质和酸碱的平衡
维持止血功能正常
血液稀释，节约用血

特殊用药的给予
人体水分的分布比例
新生儿 1岁
功能性细胞外液
组织间液中可与血浆交换 的部分
2～10岁
成人
体液总量
细胞内液 细胞外液 组织间液 血浆
80％
35％ 40％ 5％


精神状态 尿量、脉搏波 外周静脉充盈、毛细血管充盈 皮肤温度、中心温度 酸碱平衡状态、胃粘膜内pH值 混合静脉血氧饱和度 氧递送 CO · CaO2 血清乳酸
扩容的目标

Hb ≥ 8-10 gm% HCT ≥ 25-30 % CVP < 15 cmH2O BP波动 ≤ 20% 尿量 ≥ 1 ml/kg.h 白蛋白 > 25gm/L 血浆 K+ Na+ Cl- Ca++ Mg++ 正常 防止负荷过度
小儿血容量估计
年 龄 早产儿 足月儿
3-12月 3-6岁
EBV(ml/kg) 90-100 80-90
75-80
70-75
现代麻醉学计算方法

估计血容量，按体重计，新生儿血容量 85ml/kg；小儿70ml/kg；肥胖小儿65ml/kg。 手术失血<10%血容量，可不输血而仅输平 衡液；失血>14%血容量，应输红细胞混悬 液，同时补充平衡液；失血10%~14%血容 量，应根据病儿情况决定是否输注血液制 品。
•低血容量引起的组织间隙脱水，治疗的根本在于使用扩容效力 强的液体尽快恢复正常血容量。 •晶体液应该用于组织水化，纠正非低血容量引起的组织间隙脱 水。
术中输液需解决的五个问题
用 性 量 质
时 速 特 机 度 殊
FLUID THERAPY
RESUSCITATION MAINTENANCE
Crystalloid
国内学者的看法（2）

上海中山医院蒋豪、薛张纲等 麻醉诱导期容量管理

诱导期存在相对或绝对血容量不足 扩容可以避免麻醉诱导期血液动力学波动


诱导后扩容效果优于诱导前预扩容
胶体溶液效果优于晶体溶液

术中保持尿量充沛
晶体和胶体的定义

晶体：溶质分子或离子小于1nm，或1光
束通过时不产生光反射现象时，称为晶体， 如氯化钠、葡萄糖等。
补充葡萄糖 新生儿 180-300mg/kg/h
早产儿 300-360mg/kg/h
术中监测血糖

新生儿出生后72h内不需补钠

第三间隙丢失使用不含糖乳酸林格氏液
现代麻醉学推荐

目前主张对术前缺液量及术中第三间隙液 体的丧失量用平衡液补充，而每小时维持 输液量则用5%葡萄糖液补充，按每小时 120~300mg/kg的速度缓慢静脉滴注（最好 用微泵控制），例如20kg小儿，每小时维 持输液量为60ml，输5%葡萄糖液60ml含葡 萄糖3g，即每小时输葡萄糖150mg/kg； 10kg小儿每小时输5%葡萄糖液40ml（维持 输液量），即每小时输葡萄糖200mg/kg， 可以满足需要。


在体内容易代谢和排出；
无过敏反应和组织毒性。
万汶——临床应用特点

扩容效力更强，维持时间更合理
扩容效果稳定，使手术更加平稳
改善组织灌注，改善器官功能 对血小板功能和凝血功能的影响小于贺斯


抑制炎性反应，防堵毛细血管渗漏，减少低血容量发生率
可以有效的降低术后并发症 极低的过敏反应发生率 安全性更高，使用剂量50ml/kg/d，可以满足绝大多数手术 的需求

物质借助于能量通过细胞膜，从低浓度区域移向 高浓度区域 从高压区域移向低压区域

过滤(Filtration)

5%葡萄糖液1000ml
总体内水分1000ml
细胞内水分 667ml 血管外水分 250ml
细胞外水分 333ml 血管内水分 83ml
平衡盐液1000ml
体内总水分1000ml 细胞内水分 0ml
液
速
度
100 = 200ml
＋ 40+240×1/4 + ＋ 40+240×1/4 +
100 = 200ml
麻醉前及1h
2h
3h
＋ 40+100 =140ml＋ 失血?
4h
= 750ml+?
小儿术中常用液体

新生儿、婴儿代谢速度、氧耗约为成人2倍
生理维持液体使用含糖液
(2.5-5%葡萄糖乳酸林格氏液)
小手术: 4ml/kg/h 中手术: 6ml/kg/h 大手术: 10ml/kg/h
失血?
＋
4ml/kg/h×10 ×6=240ml
＋
10ml/kg/h×10 ×4=400ml
＋?
例：10公斤患儿，禁食6h，大手术(巨结肠)， 手术时间4小时，术中液体需要量
补
40+240×1/2 +麻醉扩容5ml/kg =210ml
70％
40％ 25％ 5％
65％
40％ 20％ 5％
60％
40％ 15％ 5％
概念与争议
液体治疗与容量治疗 共识：绝大多数择期手术病人，术前都是处于轻 度脱水状态的！

有效循环血容量（ECBV）
对维持术中机体各脏器的灌注具有重要意义。但迄今为 止，又是无法实时、连续、无创监测的指标。

有效循环血容量的分布

优良的效价比
扩容步骤



尽早：麻醉诱导或硬膜外穿刺 足量：第1小时20～30ml/kg（补充禁食、血管 扩张量） 晶：胶＝1～3：1 次序：少量晶体液（250～500ml）－胶体液扩 容（20～25ml/kg）－晶体液维持 监测：评估组织灌注状态
组织灌注状态评估

补偿性液体需要量
维持性隐性需液量
Total:2800+?
术前液体损失量
术中液体损失量
显性损失量
1ml/h/kg 水分 1 ×50kg ×4hr=200ml
＋
400ml+200m 1~10kg:4ml/kg/hr 11~20kg:2ml/kg/hr l+1ml×30kg +kg:1ml/kg/hr 21 × 10hr=900
动脉血管床
毛细血管床
静脉血管床
60%～70%
国内学者的看法（1）

上海瑞金医院于布为

麻醉诱导后“急性容量填充”（曾经称为超容量）

麻醉后充分血管扩张
诱导后快速扩容（即容量充填）
指标：指脉氧（或动脉压）波型平稳，无呼吸波动 以胶体溶液为主（首瓶胶体），适当晶胶比例1：1 术毕给予利尿剂
细胞外水分
1000ml
血管外水分
750ml
血管内水分 250ml
3%Nacl 1000ml
体内总水分1000ml
细胞内水分
细胞外水分
-1500ml
2500ml 血管外水分
1875ml
血管内水分
625ml
5% Albumin 1000ml 体内总水分1000ml 细胞内水分
细胞外水分
0ml
1000ml
主要由分子量和代谢速度决定。 临床需要不同扩容效果的制剂。


大量输注平衡液的问题
难以维持有效循环血容量
大量水份渗到组织间隙
脑水肿、肺水肿、 产生组织和细胞水肿 肠道水肿
理想胶体液的条件

快速补充血容量，增加组织灌注； 足够的血管内停留时间； 对凝血功能无明显影响； 改善氧供和器官功能；
小儿术中液体治疗包括四个方面：
①生理维持量
②术前缺失量（如禁食、呕吐等） ③第三间隙丢失量 ④失血量
生理维持量
计算方法
体重
<10kg
10-20kg
液体维持量(ml/h)
4ml/kg/h
40ml +(体重kg-10) ×2ml/kg
>20kg
40ml+20ml+(体重kg-20)×1ml/kg
例如：25kg小儿每小时生理液体维持量为