内科学课件：类风湿关节炎

9）血液学异常
贫血常见，原因可能是多因素的： ✦ 病变本身所致； ✦ 非甾体抗炎药引起胃肠道慢性少 量出血；
实验室和其他检查
血液、生化和其他实验室检查，虽然 无特异性，但有助于诊断、预后及疗 效等的评价。
1、血常规和血沉：
1）轻中度贫血； 2）WBC：正常或疾病活动期稍。 3）PLT：在疾病活动期略升高。 4）ESR：活动期增快；观察滑膜炎活动 性和严重性的指标；本身无特异性。
2、C反应蛋白：炎症过程中出现的 急性期蛋白之一，活动期升高，缓 解期下降，有助于判断疾病的变化 和疗效。 3、补体：急性期及活动期，血清补 体均升高，少数合并血管炎者可降 低。
4、类风湿因子(RF)：是一种自身抗 体。目前已知有5种RF：IgM型、IgA 型、IgG型、IgE型、IgD型。临床主 要检测IgM型，RA患者RF阳性率约 70% 。 ＲＦ滴度与活动性和严重性成比例。
（2）多发性单神经炎往往由血管炎引起。
7）眼部病变
可引起巩膜外层炎、巩膜炎或穿透 性巩膜软化；可发生干燥综合征， 导致角膜结膜病变及眼部干燥。
8）肾脏损害
✦ 本病血管炎很少累及肾； ✦ 抗风湿药物毒性，如青霉胺、非甾 体抗炎药等； ✦ 继发干燥综合征可引起肾间质病变， 而出现肾小管酸中毒； ✦ 长期类风湿关节炎并发淀粉样变；
5）胃肠道
上腹部不适、胃痛、恶心、 黑便等。
常常与服用抗风湿药物，尤 其是非甾体抗炎药有关。
6）神经系统
（1）神经受压是最常见的原因。与滑膜炎 或腱鞘炎严重程度及部位有关。 ✦脊髓受压：颈椎骨突关节病变；双手感 觉异常，力量减弱，腱反射多亢进，病理 反射阳性。 ✦周围神经因滑膜炎受压：正中、尺、桡 神经等最多见。
✦其他风湿病也可出现ＲＦ阳性，如系 统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、 结节性多动脉炎等。
✦其他疾病：慢性肝病、肺结核、亚急 性细菌性心内膜炎、不同原因引起的高 球蛋白血症等也可出现ＲＦ阳性。
✦5％正常人也可以出现低滴度ＲＦ。
RA相关的自身抗体
名称 阳性率（%） 特异性（%）
RF 60～70
86
腕管综合征:腕部屈肌腱鞘炎压迫正中神经。 腘窝囊肿：膝关节滑膜炎，压力增加，大量滑 液外渗。
关节畸形
1)尺偏畸形：因软组织松弛无力，除 拇指外，其余四指的远端，均向小指 一侧偏斜，导致“之”字形。
2) “鹅颈”畸形：MCP屈曲，PIP 过伸，DIP屈曲。从侧面看上去很 象鹅的颈部。
3)“钮扣花”畸形：PIP完全丧失 主动伸直能力，固定于屈曲位,DIP 过伸。
流行病学
发病情况: 遍及全球,以温带、亚热带、 寒带地区多见。
我国患病率大约0.32% -0.36%。 可发生于任何年龄。
女性发病高峰在40-49岁及60-69岁。 女>男，男：女为1：2-3。
病因和发病机制
病因不明，与遗传易感性，环 境因素和免疫紊乱等因素综合 作用的结果
病理 关节基本病理改变：滑膜炎 病理基础：血管翳的形成
（很强的破坏性，是造成关节畸 形功能障碍的病理基础） 关节外表现基本病理改变：血管炎
临床表现
一般症状； 关节症状； 关节外表现。
1、一般症状： 发热、疲倦、贫血，体重减 轻等。
2、关节症状
对称性小关节肿痛，尤其以 双手、腕为多，晨僵。
1）晨僵：关节僵硬，常大于1小 时，长短与滑膜炎症程度相关。
AKA 44～73
90
APF 48～66
92
AFA 47～69
93
anti-CCP 47～82
96
5、抗核抗体：
部分患者可阳性。滴度一般低于SLE 6、关节滑液检查 7、滑膜及类风湿结节活检对诊断也有一 定帮助。
8、Ｘ线检查：双手Ｘ线片最有价值。
X线分4期：
I 期：关Hale Waihona Puke Baidu周围软组织肿胀，关节端骨 质疏松。 Ⅱ期：关节间隙因软骨破坏而变窄。 III期：关节面出现虫凿样破坏性改变。 Ⅳ期：关节半脱位，关节破坏后的纤维 性或骨性强直。
3）肺部病变
(1)肺间质病变：最常见的肺部表现；常 无症状，部分可气短和肺功能不全；高 分辨CT有助于早期诊断。 (2)结节样改变：肺内单个或多个结节， 为肺内类风湿结节表现。 (3)胸膜炎：10%患者；渗出性；单侧或双 侧性，积液量一般较少。
4）心脏病变
心包炎是最常见心脏受累表 现。
超声心动图检查约30%出现心包积 液，大多无临床症状。 冠状动脉炎、瓣膜受累，心内膜、 心肌、心脏传导系统均可受影响。
关节功能状态分级（美国风湿病学会）
Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作 Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，
但参与其他项目活动受限 Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业
工作或其他项目活动受限 Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限
3、关节外表现
有眼、心、肺、消化系统、血液系统 等累及； 继发干燥综合征多见； 主要发生于RF(+)和严重患者。
1）类风湿结节
约 20%~25%在活动期出现，多位于关 节隆起及经常受压部位如肘关节、前 臂伸侧、头皮、坐骨结节等。 结节可粘附在骨膜、肌腱和腱鞘上, 直径自数毫米至3~4Cm，质多较韧， 无压痛，可存在数月至数年，也可发 生于任何内脏器官。
2）类风湿血管炎
多影响中小血管。可发生指甲下和指 （趾）垫的裂片形出血和指（趾）坏疽。 血管炎的皮肤损害，可见皮肤慢性溃疡 和紫癜，在小腿下部和踝部尤其多见。 少数影响内脏血管系统可造成肺动脉高 压、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等。
类风湿关节炎
(Rheumatoid Arthritis)
目的要求
1、了解本病的关节炎症病理特点。
2、掌握本病的临床表现，诊断和 鉴别诊断。
3、掌握治疗的原则（包括新进 展）。
概念
类风湿关节炎（ RA ）是以侵蚀性，对称性 多关节炎为主要临床表现的慢性，全身性自 身免疫病。 基本病理为滑膜炎，血管翳形成，侵及软骨 和骨，造成关节破坏。
2）疼痛和肿胀：常超过6周以上， 有别于其它原因的关节炎。
3）关节畸形：较晚期表现。肌萎缩， 肌群间力量失去平衡、关节面受损、 关节纤维性或骨性强直等引起。
4）功能障碍：关节疼痛和结构破坏 引起关节活动障碍。
几种特殊关节表现
颈椎小关节：疼痛，受限，压迫脊髓。 肩、髋关节：局部疼痛和活动受限。 颞颌关节：张口困难。