脑疝护理查房课件
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• 相关因素:与意识障碍有关 • 护理措施: 根据不同情况提供相应的基础护理。
有受伤的危险
相关因素:与意识障碍有关。
护理措施：
1. 床头抬高15°～30以利于颅内血液回流或
减轻脑水肿。 2. 供氧改善脑缺氧，促进脑组织恢复。 3. 使用床档，给病人修剪指甲，预防抓伤， 必要时使用约束用具。
4. 保持床铺清洁干燥，避免擦伤。
根据整理的资料进行分析,该患者 存在的护理问题有
1. 意识障碍：与头部损伤、颅内压增高有关 。 2. 脑疝形成：与颅脑损伤有关。 3. 清理呼吸道无效：与意识不清有关。 4. 自理缺陷：与意识障碍有关。 5. 有受伤的危险：与意识障碍有关
6. 潜在并发症：肺炎、压疮、泌尿道感染、 口腔炎等。
意识障碍
引流管的护理
脑室持续引流中的故障处理 ： • 防止引流管曲折，应随时检查并保 持引流管位置正确，尤其在翻身或 进行各项护理操作后均应仔细检查 ，如发现曲折应及时纠正。 • 防止引流管阻塞，若引流管被血凝 块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏 挤至引流管通畅，或在严格无菌操 作下用空针轻轻向外抽吸。
引流管的护理
• 相关因素:与头部损伤、颅内压增高有关 • 护理措施: 1.保持呼吸道通畅。 2.密切观察意识障碍程度及变化。 3.注意生命体征动态改变。 4.注意瞳孔变化，瞳孔变化可提示脑损 伤的情况。 5.观察肢体运动和锥体束征。
脑疝形成
相关因素:与颅内损伤有关。 护理措施：
1. 降颅内压治疗，按医嘱给脱水剂。 2. 定时观察并记录病人的意识、瞳孔、 血压、脉搏、呼吸及体温的变化，以 掌握病情发展的动向。 3. 抬高床头15°～30°，以利颅内静脉回 流，减轻脑水肿；高流量吸氧。 4. 控制液体入量，成人每日补液〈
引流管的护理
详细观察引流液的量、颜色及引流速 度 正常脑脊液的分泌量是0.3mL/min，每 24小时分泌400-500mL。在颅内有继发 感染、出血及脑脊液吸收功能下降或 循环受阻时其引流量将增加。因此必 须每24小时测量一次并准确详细记录 于病历中行对比，发现异常应及时报 告医生处理。正常脑脊液是无色、亮 、透明的，若脑室内出血或正常脑室
脑疝的定义
颅内压持续增高超过了脑部的自身代偿 能力，部分脑组织因受挤压而发生移位， 嵌入颅腔裂隙或孔道，造成该处脑组织、 脑神经、血管受压引起脑干损害及脑脊液 循环障碍而产生相应的症状称脑疝。
病因
脑组织体积增大 脑血流量增加 脑脊液增多 颅内占位性病变疮、泌尿道感染、口腔炎等。
护理措施: 1. 保持头部与躯体在同一轴线上，有利 于口腔分泌物自然引流。加强口腔卫 生，预防口腔炎。 2. 保持皮肤清洁，加强护理，防止发生 压疮。 3. 定时翻身拍背，保持呼吸道通畅，防 止呕吐物吸入导致窒息，预防肺炎的
引流管的护理
引流装置的安放 严防在搬动过程中牵拉引流管，在无 菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬 挂于床头，引流管出口的高度距侧脑 室平面 10-20cm，以维持正常脑脊液 压力。根据引流速度在此范围内适当 调整高引流袋过高超出颅内压力高度 时，脑脊液引流受阻，就起不到降低 颅内压的作用；引流袋过低，是脑脊 液引流过快，可致颅内压骤降，易引
清理呼吸道无效
相关因素:与意识不清有关 护理措施: 及时清除呼吸道分泌物。 严密观察呼吸频率、节律、深浅度， 调节呼吸机参数、吸痰或辅助呼吸。 3. 定时协助翻身、拍背。 4. 注意消毒隔离与无菌操作。 5. 保持吸入空气的温度和湿度：温度32 ～34℃、湿度40～60%。 • • 1. 2.
自理缺陷
•枕骨大孔疝
枕骨大孔疝多见于颅后窝占位性病 变，当颅内压增高时，小脑扁桃体及 延髓经枕骨大孔疝入椎管，故又称小 脑扁桃体疝。早期颈后局部压痛、颈 硬、强迫头位； 多无意识障碍和肢体瘫痪，瞳孔也很 少变化， 但呼吸障碍明显，甚至在意识清醒
大脑镰下疝
• 大脑镰下疝又称扣带回疝，是一侧半球的 扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。
• 防止引流管脱出是脑室引流成功的关 键，对于清醒者应向其解释与指导取 得合作，对于意识障碍者可用约束带 在其胸部或四肢适当加以约束。引流 管穿出头皮堵塞处要用缝线固定且松 紧适宜，过紧会影响引流，过松则易 脱出。局部覆盖的敷料也应用胶布牢 靠固定，勿将引流管固定在床头，以 免头部转动时引流管拔出。一旦引流
• 1、小脑幕切迹疝 • 2、枕骨大孔疝 • 3、大脑镰下疝
小脑幕切迹疝
小脑幕切迹疝是因一侧幕上压力增高，使位 于该侧小脑幕切迹的颞叶海马旁回或钩回疝 入小脑幕裂孔下方，故又称颞叶钩回疝。 临床表现 •头痛剧烈，呕吐频繁。 •进行性意识了障碍； •病变侧瞳孔先暂时缩小，继之进行性散大； •病变对侧面、舌及肢体瘫痪； •晚期病人深昏迷、双瞳散大，光反应消失， 去皮质强直发作，生命体征严重紊乱，并致
•急性脑疝的急救护理
快速输入甘露醇、山梨醇、呋塞米等强力脱水
剂。 留置导尿，了解脱水效果。 保持呼吸道通畅，给氧，维持适当的血氧浓度 。对呼吸功能障碍者，行人工辅助呼吸。 密切观察意识、呼吸、心跳、氧饱和度及瞳孔 变化。。 紧急做术前特殊检查和手术准备。
病史汇报
患者，男，25岁，因高处坠落致意识障碍3小时 于2015年12月9日141:2入院。入院时昏迷状， GCS3分，两侧瞳孔对称等大约6cm，对光反应灵 ，两鼻腔有血迹，双眼眶青紫肿胀，测 Bp75/50mmHg多巴胺升压药物应用，P150次/ 分，呼吸机辅助呼吸，T36.8℃。CT示：右颞部 左侧额颞顶硬膜下血肿。于12月10日在全麻下行 颅内血肿清除+双侧去骨瓣减压术
引流管的护理
严密观察引流管是否通畅 当引流不畅或阻塞时，可用生理盐水 5mL冲洗，动作要轻柔，冲洗时注入量 与抽出量一定要相等，并可注入尿激 酶2万U以利于血块溶解，并做好记录 ；或用手轻轻向外挤压，或用注射器 回抽。穿刺处无菌纱布及引流袋应每 天更换1次，更换前先将引流管夹闭， 以免管腔内脑室液逆流入脑室。引流 管在末端用络合碘或75%酒精消毒后再
有受伤的危险
相关因素:与意识障碍有关。
护理措施：
1. 床头抬高15°～30以利于颅内血液回流或
减轻脑水肿。 2. 供氧改善脑缺氧，促进脑组织恢复。 3. 使用床档，给病人修剪指甲，预防抓伤， 必要时使用约束用具。
4. 保持床铺清洁干燥，避免擦伤。
根据整理的资料进行分析,该患者 存在的护理问题有
1. 意识障碍：与头部损伤、颅内压增高有关 。 2. 脑疝形成：与颅脑损伤有关。 3. 清理呼吸道无效：与意识不清有关。 4. 自理缺陷：与意识障碍有关。 5. 有受伤的危险：与意识障碍有关
6. 潜在并发症：肺炎、压疮、泌尿道感染、 口腔炎等。
意识障碍
引流管的护理
脑室持续引流中的故障处理 ： • 防止引流管曲折，应随时检查并保 持引流管位置正确，尤其在翻身或 进行各项护理操作后均应仔细检查 ，如发现曲折应及时纠正。 • 防止引流管阻塞，若引流管被血凝 块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏 挤至引流管通畅，或在严格无菌操 作下用空针轻轻向外抽吸。
引流管的护理
• 相关因素:与头部损伤、颅内压增高有关 • 护理措施: 1.保持呼吸道通畅。 2.密切观察意识障碍程度及变化。 3.注意生命体征动态改变。 4.注意瞳孔变化，瞳孔变化可提示脑损 伤的情况。 5.观察肢体运动和锥体束征。
脑疝形成
相关因素:与颅内损伤有关。 护理措施：
1. 降颅内压治疗，按医嘱给脱水剂。 2. 定时观察并记录病人的意识、瞳孔、 血压、脉搏、呼吸及体温的变化，以 掌握病情发展的动向。 3. 抬高床头15°～30°，以利颅内静脉回 流，减轻脑水肿；高流量吸氧。 4. 控制液体入量，成人每日补液〈
引流管的护理
详细观察引流液的量、颜色及引流速 度 正常脑脊液的分泌量是0.3mL/min，每 24小时分泌400-500mL。在颅内有继发 感染、出血及脑脊液吸收功能下降或 循环受阻时其引流量将增加。因此必 须每24小时测量一次并准确详细记录 于病历中行对比，发现异常应及时报 告医生处理。正常脑脊液是无色、亮 、透明的，若脑室内出血或正常脑室
脑疝的定义
颅内压持续增高超过了脑部的自身代偿 能力，部分脑组织因受挤压而发生移位， 嵌入颅腔裂隙或孔道，造成该处脑组织、 脑神经、血管受压引起脑干损害及脑脊液 循环障碍而产生相应的症状称脑疝。
病因
脑组织体积增大 脑血流量增加 脑脊液增多 颅内占位性病变疮、泌尿道感染、口腔炎等。
护理措施: 1. 保持头部与躯体在同一轴线上，有利 于口腔分泌物自然引流。加强口腔卫 生，预防口腔炎。 2. 保持皮肤清洁，加强护理，防止发生 压疮。 3. 定时翻身拍背，保持呼吸道通畅，防 止呕吐物吸入导致窒息，预防肺炎的
引流管的护理
引流装置的安放 严防在搬动过程中牵拉引流管，在无 菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬 挂于床头，引流管出口的高度距侧脑 室平面 10-20cm，以维持正常脑脊液 压力。根据引流速度在此范围内适当 调整高引流袋过高超出颅内压力高度 时，脑脊液引流受阻，就起不到降低 颅内压的作用；引流袋过低，是脑脊 液引流过快，可致颅内压骤降，易引
清理呼吸道无效
相关因素:与意识不清有关 护理措施: 及时清除呼吸道分泌物。 严密观察呼吸频率、节律、深浅度， 调节呼吸机参数、吸痰或辅助呼吸。 3. 定时协助翻身、拍背。 4. 注意消毒隔离与无菌操作。 5. 保持吸入空气的温度和湿度：温度32 ～34℃、湿度40～60%。 • • 1. 2.
自理缺陷
•枕骨大孔疝
枕骨大孔疝多见于颅后窝占位性病 变，当颅内压增高时，小脑扁桃体及 延髓经枕骨大孔疝入椎管，故又称小 脑扁桃体疝。早期颈后局部压痛、颈 硬、强迫头位； 多无意识障碍和肢体瘫痪，瞳孔也很 少变化， 但呼吸障碍明显，甚至在意识清醒
大脑镰下疝
• 大脑镰下疝又称扣带回疝，是一侧半球的 扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。
• 防止引流管脱出是脑室引流成功的关 键，对于清醒者应向其解释与指导取 得合作，对于意识障碍者可用约束带 在其胸部或四肢适当加以约束。引流 管穿出头皮堵塞处要用缝线固定且松 紧适宜，过紧会影响引流，过松则易 脱出。局部覆盖的敷料也应用胶布牢 靠固定，勿将引流管固定在床头，以 免头部转动时引流管拔出。一旦引流
• 1、小脑幕切迹疝 • 2、枕骨大孔疝 • 3、大脑镰下疝
小脑幕切迹疝
小脑幕切迹疝是因一侧幕上压力增高，使位 于该侧小脑幕切迹的颞叶海马旁回或钩回疝 入小脑幕裂孔下方，故又称颞叶钩回疝。 临床表现 •头痛剧烈，呕吐频繁。 •进行性意识了障碍； •病变侧瞳孔先暂时缩小，继之进行性散大； •病变对侧面、舌及肢体瘫痪； •晚期病人深昏迷、双瞳散大，光反应消失， 去皮质强直发作，生命体征严重紊乱，并致
•急性脑疝的急救护理
快速输入甘露醇、山梨醇、呋塞米等强力脱水
剂。 留置导尿，了解脱水效果。 保持呼吸道通畅，给氧，维持适当的血氧浓度 。对呼吸功能障碍者，行人工辅助呼吸。 密切观察意识、呼吸、心跳、氧饱和度及瞳孔 变化。。 紧急做术前特殊检查和手术准备。
病史汇报
患者，男，25岁，因高处坠落致意识障碍3小时 于2015年12月9日141:2入院。入院时昏迷状， GCS3分，两侧瞳孔对称等大约6cm，对光反应灵 ，两鼻腔有血迹，双眼眶青紫肿胀，测 Bp75/50mmHg多巴胺升压药物应用，P150次/ 分，呼吸机辅助呼吸，T36.8℃。CT示：右颞部 左侧额颞顶硬膜下血肿。于12月10日在全麻下行 颅内血肿清除+双侧去骨瓣减压术
引流管的护理
严密观察引流管是否通畅 当引流不畅或阻塞时，可用生理盐水 5mL冲洗，动作要轻柔，冲洗时注入量 与抽出量一定要相等，并可注入尿激 酶2万U以利于血块溶解，并做好记录 ；或用手轻轻向外挤压，或用注射器 回抽。穿刺处无菌纱布及引流袋应每 天更换1次，更换前先将引流管夹闭， 以免管腔内脑室液逆流入脑室。引流 管在末端用络合碘或75%酒精消毒后再