发热的诊断与鉴别诊断

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发热的诊断与鉴别诊断

由于多种不同原因致人体产热大于散热,使体温超过正常范围称为发热(fever),临床上按热度高低将发热分为低热、中等度热、高热及超高热。高热指体温超过39.1℃。

一、诊断

(一)病史询问要点

详细询问病史,要注意:

1. 诱因:发热前2~3周内有无皮肤外伤及疖痈史;近1~3周内有无传染病疫区逗留史;1个月内有无血吸虫病疫水接触史。皮肤外伤及疖痈是诊断败血症的线索。有传染病疫区逗留史,考虑急性传染病;腹部手术后发热应考虑腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠间隙脓肿、空腔脏器瘘等。

2. 发病季节:冬春季节发病,多见于麻疹、流行性脑脊髓膜炎;夏秋季节发病,多见于乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾、中暑。

3. 热型:

(1)稽留热:见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。

(2)间歇热:见于疟疾、急性肾盂肾炎、局限性化脓性感染等。

(3)弛张热:见于败血症、风湿热、重症结核、渗出性脑膜炎、化脓性炎症等。

(4)回归热:见于回归热、霍奇金病、鼠疫热等。

(5)波状热:见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、腹膜炎等。

(6)不规则发热:见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热等。

(7)消耗热:见于脓毒血症、败血症等。

(8)双峰热:见于革兰氏阴性杆菌败血症。

4. 体温升降方式:

骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等;缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏杆菌病等;骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服用退热药者;渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时。

5. 伴随症状

(1)发热伴寒战者,多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症。

(2)伴咽痛,多见于上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎;伴咳嗽、咳痰,见于急性呼吸道感染及肺部感染。

(3)伴胸痛者,见于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺脓肿等。

(4)伴腹痛、恶心、呕吐者,见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性出血坏死性肠炎、急性胰腺炎、急性胃肠炎等。

(5)伴头痛者,见于脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。

(6)伴肌肉痛者见于肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团病、钩端螺旋体病、药物热等。

(7)全身关节痛,见于结缔组织病、痛风、银屑病性关节炎等。

(8)伴神经障碍者,见于脑炎、脑膜炎、感染中毒性脑病、脑出血、中暑、颞动脉炎、红斑狼疮脑病等。

(9)发热伴明显中毒症状见于严重感染,尤其是败血症。

(10)是否伴有皮疹及出疹时间:发热1日出现皮疹见于水痘;2日出现皮疹,见于猩红热;3日出现皮疹,见于天花;4日出现皮疹,见于麻疹;5日出现皮疹见于斑疹伤寒;6日出现皮疹见于伤寒。

(二)、体格检查

试验阳性,考虑布氏杆菌病;嗜酸性凝集试验阳性,考虑传染性单核细胞增多症;冷凝集试验阳性,考虑支原体肺炎等。

二、鉴别诊断

(一)感染性疾病

1. 败血症

致病菌通过破损的皮肤、黏膜或由其一感染灶中释放出来,经淋巴管及静脉进入血液生长繁殖并产生毒素而致病。常见的是金黄色葡萄球菌败血症和革兰氏阴性菌败血症。前者起病急、突发寒战、高热、热型多呈弛张热,以多形性皮疹、皮肤黏膜出血点、关节肿痛、心内膜炎及迁徒性化脓病灶为主要临床表现。外周血白细胞及中性粒细胞明显升高。革兰氏阴性菌败血症常为弛张热、间歇热或双峰热,可伴相对缓脉、坏死性皮疹、肝脾肿大及感染性休克。部分患者外周血白细胞可以不高。多次血培养及骨髓培养有助于致病菌的检出,通常认为最好的取血时间应当在抗生素使用之前及寒战高热出现时。鲎溶解物试验(LLT)阳性提示有革兰氏阴性杆菌内毒素存在,但也有假阳性和假阴性者。

2. 结核病

(1)粟粒性肺结核

可有高热、寒战、气促及全身中毒症状,胸片示弥漫性小结节影。

(2)浸润性肺结核

可有发热、咳嗽、咳血痰,乏力、纳减、消瘦、盗汗,痰液结核杆菌培养可阳性,胸片示一侧或双侧上肺斑片或斑点状阴影,同时可有纤维化和钙化。

(3)肺外结核

包括结核性脑膜炎、结核性胸膜炎、腹膜结核、淋巴结结核、肾结核等。临床有全身中毒症状及相伴症状。血白细胞一般正常或稍增高,可有血沉增快,结核菌素试验阳性。诊断性治疗有效。

3. 伤寒

起病缓慢,体温呈梯形上升,稽留型持续高热,伴有表情淡漠,相对缓脉、玫瑰疹。典型病例在病程1周末可有脾肿大及肝肿大。血白细胞计数减少,肥达氏反应阳性,血培养分离出伤寒杆菌。近年来由于抗生素广泛使用,伤寒的不典型病例增多,并发症增多且类型复杂,应予重视。

4. 流行性出血热

鼠类是传染源,春夏季和秋冬季可流行。临床分为发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期等五期。发热期起病急骤,体温一般在39℃~40℃之间,热型以弛张热为多,伴有头痛、眼痛、眼眶痛、视力模糊、口渴、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等,颜面及眼眶区充血,上胸部潮红,腋下可见散在出血点。血白细胞增多,淋巴细胞增多,血小板数下降。胸片可出现弥漫性渗出性改变。

5. 疟疾

夏秋季发病率高,高热前有明显寒战,体温可达40℃以上,伴大量出汗,可有脾肿大及贫血,血白细胞计数偏低。对于疑为疟疾的患者,如多次血涂片或骨髓涂片中始终未找到疟原虫,可试用氯喹作诊断性治疗。

6. 感染性心内膜炎

原有先天性心脏病或风湿性心瓣膜病者,或于心脏手术后,出现原因不明高热伴有全身乏力、进行性贫血及栓塞现象,体检于皮肤、黏膜、甲床等处可见出血点,心脏听诊出现新的杂音或原有杂音性质改变,或伴有心律时常,需考虑本病的可能性,反复作血培养有助于明确诊断。

7. 艾滋病(AIDS)

高危人群如存在下列两项或两项以上表现者,应考虑艾滋病可能:

(1)间歇或持续发热1个月以上;

(2)全身淋巴结肿大;

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