肝囊肿

发病原因
肝囊肿发病原因，一般认为有如下可能： 先天性肝囊肿的病因尚不清楚。一般认为起源于肝内迷走的胆 管，或因肝内胆管和淋巴管在胚胎期的发育障碍所致。 潴留性肝囊肿：为肝内某个胆小管由于炎症、水肿、瘢痕或结 石阻塞引起分泌增多，或胆汁潴留引起，多为单个，也可因肝 钝性挫伤，致中心破裂的晚期。病变囊内充满血液或胆汁，包 膜为纤维组织，为单发性假性囊肿。 先天性肝囊肿：由于肝内胆管和淋巴管胚胎时发育障碍，或胎 儿期患胆管炎，肝内小胆管闭塞，近端呈囊性扩大及肝内胆管 变性，局部增生阻塞而成，多为多发。
护理诊断
1.体温过高 与左肝囊肿伴感染有关。 2.营养失调 ：低于机体需要量 与感染导致机体消耗增 加 3.并发症：感染，出血，引流无效 4.躯体活动障碍 与运动中枢损伤有关。 5.焦虑 与环境改变，知识缺乏有关
护理措施
1.休息与活动 指导患者卧床休息，取舒适体位，并定时 变换体位，物品放置以方便患者行动为宜，由家属扶病人 反复作起坐、躺下动作，训练患侧肢体。注意保暖，拉好 床栏，家人陪护。术后稳定后给予半卧位，放松腹肌，减 少不适。 2.病情观察 观察体温，心率，呼吸，血压，伤口敷料有 无渗血渗液及引流液的色，量，性质的变化；观察黄疸有 无消退，监测实验室检查报告：血常规，DIC等变化。如有 异常及时报告医生。
入院体格检查
T ：36.5℃ P ：20次/分 R：60 次/分 BP：101/58mmHg
入院时患者神志清，精神软，皮肤巩膜稍有黄
染，轻度贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，呼吸平 顺，双侧呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，腹壁柔 软，全腹未见异常包块，无胃肠型及蠕动波，腹壁 浅静脉无曲张，无压痛，无反跳痛，肝区叩击痛可 疑阳性，肝脏肋下未触及，胆囊肋下未触及，移动 性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿。右侧 上肢肌力4级，右侧下肢肌力2级，左侧上下肢肌力 5级，肌张力正常，腱反射对称，右侧巴氏征阳性。 跌倒/坠床评分：6分；压疮评分：19分；ADL评分： 100分，NRS评分55分。
医嘱与病情演变：
6-25 医嘱予Ⅰ护，HR，测BP BID，低盐饮食，奥美拉唑针，舒 普深，派甘能，甲硝唑，静脉滴注，抽急诊血BRT+CRP,生 化，PCT,BNP,肌钙蛋白，心肌酶谱，急诊全腹+头颅CT。 （结果见辅助检查）
6-26 危急值报告：PT125.4S.嘱患者停用达比加群酯胶囊，择期 复查DIC.转3504床。 6-27 医嘱予改Ⅱ护，慷彼申1盒2片tid，抽急诊DIC（结果见辅 助检查）。
治疗
先天性肝囊肿生长缓慢，小的囊肿可无任何症状，临床上多数 是在意外体检B超发现，当囊肿增大到一定程度时，可因压迫 邻近脏器而出现症状，常见有食后饱胀、右上腹不适和隐痛等。 少数可因囊肿破裂或囊内出血而出现急腹症。先天性小肝囊肿 常无症状，通常增大至相当大才有症状，包括上腹胀、痛、腹 块、肝大，如合并感染则有发热、疼痛等炎症表现。先天性肝 囊肿早期无症状，临床诊断困难，近年来多由B超检查发现， 囊肿增长速度缓慢，通常在40~50岁后出现症状，待囊肿长到 一定程度压迫邻近脏器，可出现腹部不适、疼痛、消化道症状。 体检时右上腹可触及肿块和肝大，肿块随呼吸上下移动，表面 光滑，有囊性感，无明显压痛。少数囊肿破裂，囊内出血，带 蒂囊肿扭转可出现急腹症。囊内感染时有畏寒、发热、白细胞 升高，体检时可有肝大或上腹肿块。
6-26 纤维蛋白原5.18g/L，凝血酶原时间125.4s，D二聚体1.65mg/L， 总胆红素41.6umol/L，直接胆红素34.6umol/L，谷丙转氨酶 197U/L，白蛋白28.9g/L，碱性磷酸酶778U/L，
辅助检查
6-26 谷草转氨酶125U/L，葡萄糖7.85mmol/L，尿素氮11.3mmol/L， 白细胞10.54 *10^9/L ，中性细胞77.8%，淋巴细胞11.9%，血 红蛋白112g/L，C反应蛋白76.4mg/L，神经元特异性烯醇化酶 27.48ng/ml，糖类抗原>1200U/ml。 6-27 大便隐血：阳性。纤维蛋白原4.64g/L，凝血酶原时间46.2s， D二聚体1.22mg/L 6-30 白细胞5.91 *10^9/L，淋巴细胞16.8%血红蛋白105g/L，C反 应蛋白47.9mg/L，总胆红素27.1umol/L，白蛋白26.9g/L，谷 丙转氨酶78U/L，钙1.85mmol/L，血糖（急）10.7mmol/L，凝 血酶原时间15.1s，纤维蛋白原4.59g/L
婚育史 已婚，23岁结婚，配偶及2子体健。
家族史 父母已故，具体不详，1兄弟已故，具体不详。
家族中否认肺结核、肝炎等传染性病史。否认二系 三代家族成员中有高血压、糖尿病、精神性疾病等 遗传性或具有遗传倾向性疾病史，否认有类似症状 或疾病发作史。
辅助Βιβλιοθήκη Baidu查
6-25 血化验报告示：血红蛋白114g/L，红细胞3.54 *10^12/L，C反 应蛋白133.2mg/L，中性细胞88.3%，淋巴细胞7.2%。 BNP1590ng/L,肌钙蛋白0.215，总胆红素113.3umol/L，白蛋白 31.1g/L，谷丙转氨酶218U/L,钙1.95mmol/L，血糖（急） 14.5mmol/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酸激酶736U/L,肌酸激酶 同工酶26U/L，降钙素原23.76ng/ml。
发症，观察穿刺局部有无红、肿、热、痛及体温升高，以及套管针是否 通畅。一旦发生并发症，应立即拔针，并正确处理穿刺局部，以减轻患 者的痛苦。并在封管时选择好封管药液及封管方法，正确封管是提高静 脉留置针穿刺置管成功率，延长保留时间的关键。方法得当，可延长置 管时间，防止并发症的发生。通常采用正压封管，只将针头斜面进入留 置针内均匀推注封管液，将封管液3～5ml从肝素帽处的输液针头内先缓 慢推注2～3ml，再边推余液边拔出输液针头，使封管液充满整个官腔。
辅助检查
6-30 D二聚体1.05mg/L。
心电图报告：窦性心动过缓，T波轻度改变。
心超报告:主肺动脉增宽，二尖瓣后叶瓣环退行性变，三尖瓣 少量反流，左室舒张功能减退。
CT：脑白质变性。老年脑。左肝占位伴肝内胆管扩张。肝内 及左肾小囊肿。胆囊结石。前列腺增大，钙化。
肝胆脾超声报告：左肝混合囊性团（囊肿伴感染），肝内胆 管局部略扩张，胆囊息肉，腹腔少量积液。
护理措施
6.心理护理 观察患者心理变化，关心、安慰患者，解 释病情及治疗方案，说明安静休息的重要性，耐心听取并 解答患者及家属的提问，减轻他们的疑惑。
护理措施
7.健康指导 讲解疾病的相关知识，治疗方案及愈后。保 证足够的休息，避免劳累。保持心情愉悦乐观，避免精神 紧张，抑郁等不良情绪，保证充足休息和睡眠，规律生活， 注意个人卫生。定期来医院复查B超。遵医嘱正确使用保 肝药物。如有不适及时就诊
医嘱与病情演变：
6-30 6：00T ：37.4℃，P ：60次/分，R：18次/分医嘱予抽急诊 血：BRT+CRP,生化，DIC（结果见辅助检查）。跌倒坠床评 分6分. 7-1 医嘱停甲硝唑针，予GNS500+VicC2.0+VitB60.2+kcl10 ivgtt st,GNS500+kcl10ivgtt st. 7-2 18：00T ：37.5℃，P ：64次/分，R：20次/分 7-3 6：00T ：36.5℃，P ：56次/分，R：20次/分
医嘱与病情演变：
肝囊肿引流液 6-29 引流出300ml暗红色液
7-30 引流出200ml暗红色液
7-1 引流出30ml暗红色液
7-2 引流出20ml暗红色液
7-3 日班引流出少许棕色液
体格检查
T ：℃ P ：次/分 R： 次/分 BP：/mmHg
患者今神志清，精神稍软，情绪稳定，呼吸平顺，双侧瞳 孔等大等圆，直径3mm,对光反应灵敏，全身皮肤及巩膜稍有 黄染，口腔黏膜完整，口唇、甲床红润，双肺呼吸音清，未闻 及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音。腹部平坦，无胃肠 型及蠕动波，腹壁浅静脉无曲张，肝区叩击痛可疑阳性，腹壁 柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，双 下肢无浮肿。右侧上肢肌力4级，右侧下肢肌力2级，左侧上下 肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称，右侧巴氏征阳性。全 身皮肤完整，大小便正常，夜间睡眠安。 跌倒/坠床评分：6分；压疮评分：19分；ADL评分：55分。 NRS评分：0分。
⑤ 掌握引流管的拔管指征、拔管时间及拔管方法，引 流管持续无液体引出，腹部B超提示无明显积液，可以考 虑拔管。
护理措施
4.饮食护理 饮食应予以清淡、低脂、低盐，适量蛋白质、高维生素、
高纤维食物，少食多餐，控制总热量，忌食辛辣油腻刺激性、 高脂肪的食物，减少食物中脂肪含量及总热量，多吃蔬菜、 水果。纤维素A、维生素B、维生素C、维生素B6、维生素E能 减少肝囊肿发病的危险，可适量服用。
相关知识
肝囊肿总体可分非寄生虫性和寄生虫性囊肿，及染色体显性遗 传性多囊肾而非寄生虫性肝囊肿，一般没有明显的症状，多半 是某次体检时才发现。肝囊肿一般是良性单发或多发，与胆相 通或不通。肝实质单发的大囊肿非常少见。大部分囊肿以胆管 上皮，有的是间实质细胞，或其它少见类型内衬。右叶多发， 囊肿因基底膜的改变，逐步形成憩室，或小上皮细胞代谢失常、 脱落、异常增殖，或局部缺血、炎症反应、间质纤维化最终小 管梗阻形成囊肿。对于小的肝囊肿而又无任何症状者，可不需 特殊治疗，但对大的而又出现压迫症状者，应给予适当治疗。 肝囊肿的治疗方法包括囊肿穿刺抽液术、囊肿开窗术、瑞芝堂 蛹虫草食疗等。
6-28 14：00T ：37.8℃，P ：64次/分，R：20 次/分，患者无不 适，嘱开窗通风。18：00T ：37.8℃，P ：60次/分，R： 19次/分
医嘱与病情演变：
6-29 6：00T ：37.8℃，P ：60次/分，R：20次/分 11：30患者赴B超室行肝囊肿置管术。 12：40患者返回病房，神志清，精神稍软，无腹痛腹胀， 右上腹可见肝囊肿引流管固定在位，创口敷料干燥，外接 一次性引流袋，跌倒坠床评分7分，巴氏指数55分，医嘱 予留置肝囊肿引流测BP1/2h*2次，血压波动在 121~148/52~71mmHg 14：00T ：37.8℃，P ：68次/分，R：19次/分。患者无不 适。 18：00T ：37.8℃，P ：82次/分，R：19次/分。
肝囊肿伴感染
病人信息
姓名：詹里傲 住院号：522059 床号：3504 年龄：86岁 性别：男 诊断：左肝囊肿伴感染，左侧脑梗死
病史介绍
患者七天前无明显诱因下出现畏寒寒战，最高体温 41.0℃，伴人软发力，全身皮肤稍有黄染，无头痛头 晕，无胸闷心悸，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，期间曾 在当地医院就诊，查腹部B超提示左肝囊肿伴感染， 予药物治疗（具体不详），上述症状有所缓解，今为 求进一步治疗，门诊拟“肝囊肿伴感染”收住入院。 患者有左侧脑梗死病史半年，长期服用氨氯地平，阿 托伐他汀钙片及达比加群酯胶囊，具体不详。40年前 曾行“右侧肾手术”。 患者病来，神志清，精神稍软，胃纳差，睡眠欠佳， 大小便正常。
护理措施
5.留置针的护理 ①置管前的指导：应告之患者置管的优点及常见
的并发症，提高患者的自我保护意识，以便及时发现不良反应并给予正 确处理。避免碰撞或用手按揉局部，洗漱、淋浴时防止局部进水引起感 染，适当限制肢体活动； ②穿刺部位的护理：掌握正确的穿刺方法，
应根据患者的病情、治疗目的、药液性质，合理选择穿刺血管及留置针， 严格无菌技术操作，并妥善固定； ③密切观察穿刺部位，及时发现并
既往史 患者平素身体状况一般，否认心脏病史，否认
肺病史，否认肾病史，否认内分泌系统疾病史，否 认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史，40年前曾 行“右侧肾手术”，具体不详，否认药物、食物或其 它物质过敏史，预防接种史不详。 个人史 生于本地，否认长期外地居住史，否认疫区居留史。 文化程度：文盲 否认不洁性生活史，否认工业毒物、粉尘、放射性 物质接触史 吸烟50年，日均20只，否认饮酒史。
护理措施
3.引流管护理 ① 固定妥当，以免脱落 ② 观察、记录引流液的颜色、性状及量 ③避免压迫或扭曲引流管，定时挤压引流管，防止引
流管阻塞，保持引流通畅 ④ 维持引流装置的无菌状态，防止污染，引流管皮肤
出口处必须按无菌技术换药，每天更换引流袋，保持切口 敷料清洁干燥，避免引流袋高于穿刺点，防止逆行感染。