乙型肝炎母婴阻断临床管理流程

Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓ ： ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ Ｂ ；ｍ ｏ ｔ ｈ ｅ ｒ － ｔ ｏ － ｃ ｈ ｉ ｌ ｄｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｍ ｉ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎ ；ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｍ ａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍ ｅ ｎ ｔ ；ｃ ｏ ｎ ｓ ｅ ｎ ｓ ｕ ｓ
㊀㊀母婴 传 播 是 Ｈ Ｂ Ｖ 的 重 要 传 播 途 径， 加强慢性 Ｈ Ｂ Ｖ感染孕妇及其所分娩婴儿的规范化管理是切断 Ｂ Ｖ母婴阻断临 母婴传播的有效途径， 为规范我国 Ｈ 床管理， 我们组织感染病学、 肝病学、 免疫学与产科学 专家参照国内外公认乙型肝炎防治指南 研究成果
４ ２ ８周给予 Ｔ Ｄ Ｆ或 Ｌ ｄ Ｔ进行抗病毒治疗。分 妊娠 ２ 娩前应复查 Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ ， 以了解抗病毒治疗效果及母
６ ２ ）若孕妇 Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ＜ ２ ˑ １ ０ Ｉ Ｕ ／ ｍ ｌ ， 则 婴传播的风险； （
不予干预， 继续观察。 ４ ㊀分娩管理 （ １ ） 分娩方式： 分娩方式与母婴传播风险没有确
［ １ ］
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临床肝胆病杂志第 ３ ３卷第 ７期 ２ ０ １ ７年 ７月㊀ＪＣ ｌ ｉ ｎＨ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ， Ｖ ｏ ｌ ． ３ ３Ｎ ｏ ． ７ ， Ｊ ｕ ｌ ． ２ ０ １ ７
养期间母亲出现乙型肝炎活动， 可参照《 慢性乙型肝 ２ ０ １ ５年更新版） 》 中慢性乙型肝炎患 炎防治指南（ 者管理办法处理； （ ２ ） 以阻断母婴传播为目的而服用 ３ ） 抗病毒药物的孕妇， 分娩后停药， 可以母乳喂养； （ 以治疗乙型肝炎为目的而服用抗病毒药物的孕妇， 分 娩后继续用药， 由于乳汁中存在少量的抗病毒药物对 婴儿的安全性尚不清楚， 目前不建议母乳喂养。但有
［ １ ， １ ２ ］ ［ １ ］
１ ３ ］ Ｔ Ｄ Ｆ在乳汁中药物含量少、 毒性有限 ［ 。 研究表明，
８ ㊀母亲产后随访 （ １ ） 产后继续服用抗病毒药物者， 按慢性乙型肝 炎患者的随访方案进行随访， 每 ３个月复查肝功能、 Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ ； 每 ６个月复查乙型肝炎血清标志物、 甲胎 ２ ） 产后 蛋白、 上腹部超声和肝脏瞬时弹性成像检查； （ 停药者及未服用抗病毒药物者， 产后 ６ ８周复查肝 功能、 Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ 。如果肝功能正常， 以后每 ３ ６个月 Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ 。如 果 肝 功 能 异 常， 可参照 复查 肝 功 能、
１ ］ ３ ㊀妊娠期管理 ［
和最新
形成 《 乙型肝炎母婴阻 断 临 床 管 理 流
程》 ， 包括从初次产检的筛查到婴儿乙型肝炎免疫接 ０个连续的环节。 种效果的评价， 共１ １ ㊀筛查 所有在门诊初次产检的孕妇， 按要求筛查乙型肝 炎、 梅毒和艾滋病
［ ９ ］
肝功能正常或轻度异常的未服用抗病毒药物的孕 Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ水平（ 推荐用高灵敏试 妇， 在妊娠中期检测 Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ水平， 决定是否需要进行抗病 剂检测） ， 根据 Ｈ 毒治疗， 以阻断母婴传播。（ １ ） 若孕妇 Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ ≥
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临床肝胆病杂志第 ３ ３卷第 ７期 ２ ０ １ ７年 ７月㊀ＪＣ ｌ ｉ ｎＨ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ， Ｖ ｏ ｌ ． ３ ３Ｎ ｏ ． ７ ， Ｊ ｕ ｌ ． ２ ０ １ ７
பைடு நூலகம்
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中国肝炎防治基金会，中华医学会感染病学分会，中华医学会肝病学分会
关键词： 肝炎，乙型；母婴传播；临床管理；共识 中图分类号： Ｒ ５ １ ２ ． ６ ２ ㊀㊀㊀文献标志码： Ｂ ㊀㊀㊀文章编号： １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ （ ２ ０ １ ７ ） ０ ７－ １ ２ １ ４－ ０ ４
中国肝炎防治基金会， 中华医学会感染病学分会， 中华医学会肝病学会．乙型肝炎母婴阻断临床管理流程
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妇， 产后即可停药； 以治疗乙型肝炎为目的而服用抗 病毒药物的孕妇， 产后不建议停药， 停药标准及时机 ２ ０ １ ５年更新版） 》 可参照《 慢性乙型肝炎防治指南（ 中相关内容。 ６ ㊀婴儿免疫
［ ６ － ８ ］ ［ １ － ５ ］
， 则按 ２ （ ３ ） 处理； 如果随访至妊娠 ２ ４周 Ａ Ｌ Ｔ ２ˑ Ｕ Ｌ Ｎ 仍在≥２ˑＵ Ｌ Ｎ ＜ ５ˑＵ Ｌ Ｎ ， 在充分沟通和知情同意 Ｄ Ｆ或 Ｌ ｄ Ｔ进行抗病毒治疗； （ ３ ） 若 的情况下， 给予 Ｔ Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ 阳 性， Ａ Ｌ Ｔ正 常 或 仅 轻 度 异 常 （ Ａ Ｌ Ｔ＜ ） 、 无肝硬化表现， 建议暂不处理， 继续随访观 ２ˑ Ｕ Ｌ Ｎ 察。在随访 期 间， 如果出现 Ａ Ｌ Ｔ持 续 升 高 （ Ａ Ｌ Ｔ ≥ ２ˑ Ｕ Ｌ Ｎ ） ， 则根据 Ａ Ｌ Ｔ水平按 ２ （ １ ） 或２ （ ２ ） 处理， 注 Ｂ ｉ ｌ 和Ｐ Ｔ Ａ 。 意加查 Ｔ
１ － ２ ］ 的联合免疫之后， 可以进行母乳喂养 ［ ； 如母乳喂
肝炎患者管理办法处理。 ９ ㊀婴儿随访 婴儿完成乙型肝炎全程免疫接种 １个月后， 抽静 Ｂ ｓ Ａ ｇ 和抗 － Ｈ Ｂ ｓ ， 如Ｈ Ｂ ｓ Ａ ｇ 阳性， 加查 Ｈ Ｂ Ｖ 脉血查 Ｈ Ｄ Ｎ Ａ和肝功能。 １ ０ ㊀婴儿乙型肝炎免疫接种效果评价 婴儿完成乙型肝炎全程免疫接种 １个月后随访： （ １ ） 免疫接种失败， 发生母婴传播： Ｈ Ｂ ｓ Ａ ｇ 阳性， 伴或 Ｂ ｅ Ａ ｇ 阳性， 以后按 Ｈ Ｂ Ｖ感染者进行随访； （ ２ ） 不伴 Ｈ Ｈ Ｂ ｓ Ａ ｇ 和抗 －Ｈ Ｂ ｓ 均为阴性， 无论 免疫接种无应答： 抗－ Ｈ Ｂ ｅ 及抗 － Ｈ Ｂ ｃ 阳性与否， 建议检查 Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ ， Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ为阴性， 则使用重组酵母乙型肝炎疫 如果 Ｈ 苗１ ０μ ｇ ／ ０ ． ５ｍ ｌ ， 重复 ０－ １－ ６程序， 完成复种后 １个 Ｂ ｓ Ａ ｇ 和抗 － Ｈ Ｂ ｓ ， 了解免疫应答和 Ｈ Ｂ Ｖ感染 月， 检测 Ｈ 情况； （ ３ ） 免疫接种成功： 如果 Ｈ Ｂ ｓ Ａ ｇ 阴性， 同时抗 － 阳 性 表 明 免 疫 接 种 成 功。如 果 抗 －Ｈ Ｂ ｓ ＜１ ０ ０ Ｈ Ｂ ｓ ｍ Ｉ Ｕ／ ｍ ｌ ， 为低应答； 如果抗 －Ｈ Ｂ ｓ ０ ０ｍ Ｉ Ｕ／ ｍ ｌ ， 为中 ≥１ 强应答。 乙型肝炎母婴阻断临床管理流程如图 １ 。 乙型肝炎母婴阻断临床管理流程编写成员 主审： 庄㊀辉 顾问： 杨希忠㊀贾继东㊀魏 ㊀ 来 ㊀ 段钟平 ㊀ 崔富强 ㊀ Ｐ ｏ － Ｌ ｉ ｎＣ ｈ ａ ｎ 主编： 侯金林 编者（ 按姓氏笔画排序） ： 丁㊀洋㊀毛㊀青㊀刘志华㊀李㊀杰㊀李增德㊀ 张㊀华㊀谢㊀青㊀韩国荣㊀窦晓光
６ ２ˑ １ ０ Ｉ Ｕ／ ｍ ｌ ， 在充分沟通和知情同意的情况下， 可于
， 其中 Ｈ Ｂ Ｖ血清标志物包括 Ｈ Ｂ
、 抗－ Ｈ Ｂ ｓ 、 Ｈ Ｂ ｅ Ａ ｇ 、 抗－ Ｈ Ｂ ｅ 和抗 － Ｈ Ｂ ｃ ； 若Ｈ Ｂ ｓ Ａ ｇ ｓ Ａ ｇ 阴性， 提供检测结果咨询， 并指导 常 规 孕 期 保 健； 若 Ｈ Ｂ ｓ Ａ ｇ 阳性， 需继续评估乙型肝炎相关病情。 ２ ㊀评估 对于 Ｈ Ｂ ｓ Ａ ｇ阳 性 的 孕 妇， 需进一步检测 Ｈ Ｂ Ｖ Ｄ Ｎ Ａ水平、 肝 功 能 生 化 指 标 和 上 腹 部 超 声。（ １ ） 若 Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ阳性， 排除其他相关因素后， 出现 Ａ Ｌ Ｔ显著 异常， Ｕ Ｌ Ｎ ） ， 或诊断为肝硬化者， ≥５ˑ正常值上限（ 在充分沟通和知情同意的情况下， 经感染科医生或肝 Ｔ Ｄ Ｆ ） 或替比 病科医生评估后， 建议给予替诺福韦酯（ 夫定（ Ｌ ｄ Ｔ ） 进行抗病毒治疗； （ ２ ） 若Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ阳性， Ａ Ｌ Ｔ在≥２ˑ Ｕ Ｌ Ｎ ＜ ５ˑ Ｕ Ｌ Ｎ时可继续观察， 如果观 察期间 Ａ Ｌ Ｔ Ｌ Ｎ ， 则按 ２ （ １ ） 处理； 如果 Ａ Ｌ Ｔ＜ ≥ ５ˑＵ
［ １ ］ 《 慢性乙型肝炎防治指南（ ２ ０ １ ５年更新版） 》 中乙型
（ １ ） 出生 １ ２ｈ 内， 在大腿前部外侧肌肉或上臂三 角肌内注射乙型肝炎免疫球蛋白（ Ｈ Ｂ Ｉ Ｇ ） １ ０ ０Ｉ Ｕ ； （ ２ ） 同时在另一侧大腿前部外侧肌肉或上臂三角肌内注 ０μ ｇ ／ ０ ． ５ｍ ｌ ， 在婴儿 １月 射重组酵母乙型肝炎疫苗 １ 龄和 ６月龄时分别注射第 ２和第 ３针乙型肝炎疫苗 ０μ ｇ ／ ０ ． ５ｍ ｌ ） ； （ ３ ） 若婴儿第 ２针乙型肝炎疫苗 （ 各１ 延迟时间在 ３个月以内， 则尽快补打第 ２针， 第 ３针 仍在 ６月龄时注射； 若超过 ３个月， 应尽快接种第 ２ 针疫苗， 至少间隔 ２个月后可接种第 ３针； （ ４ ） 低体质 量儿（＜ ２ ０ ０ ０ｇ ） 或早产儿的免疫接 种： 低体质量儿 ２ ０ ０ ０ｇ ） 或早产儿于出生 １ ２ｈ 内接种 Ｈ Ｂ Ｉ Ｇ１ ０ ０Ｉ Ｕ＋ （＜ 重组酵母乙型肝炎疫苗 １ ０μ ｇ ／ ０ ． ５ｍ ｌ ， 并于 １ 、 ２和 ７ 月龄各注射 １针乙型肝炎疫苗 １ ０μ ｇ ／ ０ ． ５ｍ ｌ ； 如母 Ｂ ｓ Ａ ｇ 不详， 则按母亲 Ｈ Ｂ ｓ Ａ ｇ 阳 性 处 理， 即于出 亲Ｈ ２ ｈ内 接 种 Ｈ Ｂ Ｉ Ｇ１ ０ ０Ｉ Ｕ ＋乙 型 肝 炎 疫 苗 生１ １ ０μ ｇ ／ ０ ． ５ｍ ｌ ， 同时尽快检测母亲 Ｈ Ｂ ｓ Ａ ｇ ， 如母亲 Ｈ Ｂ ｓ Ａ ｇ 阳性， 婴儿于 １ 、 ２和 ７月龄各注射 １针乙型 肝炎疫苗 １ ０μ ｇ ／ ０ ． ５ ｍ ｌ ； 如母亲 Ｈ Ｂ ｓ Ａ ｇ 阴性， 出院时 ０μ ｇ ／ ０ ． ５ｍ ｌ ， 并在 ２ 或 １月龄时接种乙型肝炎疫苗 １ 和 ７月龄各注射 １针乙型肝炎疫苗 １ ０μ ｇ ／ ０ ． ５ｍ ｌ 。 检 注意在完成 ３针乙型肝炎疫苗注射后 １个月， 测Ｈ Ｂ ｓ Ａ ｇ 和抗 －Ｈ Ｂ ｓ ， 了解免疫应答和 Ｈ Ｂ Ｖ母婴阻 断情况。 ７ ㊀母乳喂养 （ １ ） 母亲未服用抗病毒药物者， 新生儿接受规范
Ｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ａ ｌ ｇ ｏ ｒ ｉ ｔ ｈ ｍｆ ｏ ｒｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｒ ｕ ｐ ｔ ｉ ｎ ｇｍｏ ｔ ｈ ｅ ｒ － ｔ ｏ － ｃ ｈ ｉ ｌ ｄｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｍｉ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎｏ ｆ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ Ｂ
Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｆ ｏ ｕ ｎ ｄ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｆ ｏ ｒ Ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ Ｐ ｒ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎａ ｎ ｄＣ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ；Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｓ ｏ ｃ ｉ ｅ ｔ ｙ ｏ ｆ Ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｕ ｓ Ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｓ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ａ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ；Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｓ ｏ ｃ ｉ ｅ ｔ ｙ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ａ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ Ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ
１ ０ － １ １ ］ ， 根据产科指征决定分娩方式； （ ２ ） 新生 切关系 ［
儿处理： 新生儿出生后立即移至复苏台， 离开母血污 染的环境； 彻底清除体表的血液、 黏液和羊水； 处理脐 带前， 需再次清理、 擦净脐带表面血液等污染物， 按操 作规程安全断脐。 ５ ㊀停药时机 以阻断母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ ． ２ ０ １ ７ ． ０ ７ ． ０ ０ ３ 收稿日期： ２ ０ １ ７－ ０ ６－ ０ ８ ； 修回日期： ２ ０ １ ７－ ０ ６－ ０ ８ 。 通信作者： 侯金林， 电子信箱： ｊ ｌ ｈ ｏ ｕ ｓ ｍ ｕ ＠１ ６ ３ ． ｃ ｏ ｍ 。