(循证医学)11.循证医学-第十三章疾病预后研究设计与评价

（二）病例对照研究
特点：设计较弱，缺陷较多，论证力较弱。
（三）纵向研究 一般用于描述疾病自然史。
（四）随机对照试验
特点：易涉及医德、伦理等，需要签知情同意 后才可以试验。研究结果有良好的真实性。与队列 研究相同之处都是前瞻性队列研究，不同于队列研 究，将患者随机分配到试验组和对照组，并人为的 施加干预措施。
患者出现明显的临床症状与体征，自动到医院就诊， 因此，医院的临床医师接触最多的是这一时期的患者。
4、转归（结局）（outcome）
不同的疾病在经过上述过程后会走向不同的结局，且 同一种疾病在不同的患者身上其结局也会不同→或痊愈或 致残或死亡。
（二）临床病程（clinical course）
临床病程即疾病的临床期，是指疾病开始出现
为明显。
第二节
疾病预后的研究方法
Leabharlann Baidu1.预后研究目的
预后评定，预后因素的研究
2.最佳研究方案是 队列研究
一、疾病预后因素的研究方法
（一）队列研究
队列研究被认为是预后研究最佳的设计方案，其设 计模式为：
研究对象 （符合标准的 某病患者）
暴露组 非暴露组
追踪随访
结果事件阳性 结果事件阴性
结果事件阳性 结果事件阴性
症状、体征直到最后结局所经历的全过程。
临床病程是疾病在医疗干预条件下的演化过程。 由于在这种情况下患者会经历多种方法的治疗处理， 而这些处理将会影响疾病的临床进程。
病程的概念与疾病的自然史不同，病程可以因为 受到医疗干预（包括各种治疗措施）而发生改变， 从而使预后发生改变。因此，在预后研究中应明确 以上概念。
第四节 临床试验
Clinical trial
施加药物或治疗因素
有疗效或 不良反应
研究对象
病人
实验组
随
（干预组）
机
分
组
对照组
无疗效或 不良反应
有疗效或 不良反应
无疗效或 不良反应
随机对照试验示意图
比较实验组 与对照组的 效应的差异
二、疾病预后研究设计注意事项
1、队列研究的起始点（零点）
必须明确规定，是在病程的哪一点起进行观察；起始点 必须有明确的定义；两个队列中的每个对象采用同一起始 点；要尽可能选择疾病的早期病例。
经治疗后某病患者中痊愈者所占的比例。
（短病程，低死亡疾病） 3、缓解率（remission rate）
病情缓解者占观察总人数的比例。
（长病程，低死亡疾病）
第十三章
疾病预后研究与评价
第一节
影响疾病预后的因素
三、疾病的自然史和临床进程
（一）疾病的自然史（Natural history）
它是指在不给任何治疗或干预措施的情况下，疾病 自 然从发生、发展到结局的整个过程。
它可以粗略地分为以下四个阶段：
1、生物学发病期（biologic onset）
各种致病因素相互作用，引起机体有关器官、组织的 生物学反应性病变，这时一般仅仅是一些微观上的变化，如 分子细胞水平的改变或组织学上的细微改变，患者无任何症 状，一般临床上的检查方法也难以发现。
2、临床前期（pre-clinical duration of disease，亚临床期 ）
这一时期机体相应系统、器官或组织的损害逐渐加重 ，但患者一般尚未出现病症或仅有些轻微的症状、体征、 常被忽略。不过如采用一些灵敏度高的特异检查，则可能 发现疾病引起的改变。
3、临床期（clinical duration of disease）
危险因素
预后因素
年龄（中老年） 年龄（50岁以上者预后差）
男性
女性较差
高血压
低血压性休克
吸烟
充血性心衰
高血清胆固醇
室性心率不齐
糖尿病
心前区梗死
（急性心肌梗死的危险因素与预后因素比较）
（四）影响疾病预后的主要因素
1、早期诊断、及时治疗
诊断越早，效果越好。为此主要采取的方法有以下 三种：
（1）筛检：指应用简便，快速的试验或检查方法， 从外表健康的人群中找出那些患有疾病或某种缺陷的人， 并进一步确诊和及时治疗。
五、影响预后的因素
（一）预后因素（Prognostic factor） 凡是影响疾病预后的因素均称为预后因素，若 患者具有这些影响因素，其病程发展过程中出现某 种结局的概率就可能发生改变。
（二）危险因素（Risk factors)作用于健康人或患 者能患病或病情发展危险性增加的条件。
（三）在同一种疾病中，危险因素和预后因素可以是一 致的，也可以有极大的区别。
（2）定期健康体检：它是对某一特定人群(如某一特殊 暴露人群、高危人群或某一单位职业人群)进行定期的体 格检查，以早期发现病人，及时给予治疗。
（3）医院常规检查： 即临床医生在自己的日常工作中， 运用某些诊断方法对单个个体进行检查，以期发现早期 病例或可疑病例。
2、患者病情的轻重；疾病本身的生物学特点； 3、医疗技术水平与条件； 4、患者的身体素质； 5、疾病本身的特点； 6、医院内感染； 7. 社会、家庭因素。社会因素尤其对传染病的影响最
（二）预后因素与危险因素的区别
1、含义上不同 危险因素指能增加发病危险性的因素，预后因素 指对已患某病者的疾病结局产生影响的因素。 2、发生率不同 危险因素预计的是低概率事件。一个临床医生很 难对暴露后的危险性进行确切估计，这有赖于专题研 究的结果；预后描述的是相对频繁的事件，有经验的 临床医生常可以在一定程度上进行估计。 3、两者作用所产生的结果不同 危险和预后描述的是不同的现象，对危险而言， 事件是疾病的发作。就预后而言，事件是疾病的不同 结局，包括死亡、出现并发症、残疾和痛苦等。
2、研究对象的来源与分组
来源要具有代表性；分组时非研究因素在二组要具有可 比性。（包括两方面）
3、随访和失访
随访工作应组织严密，使失访率降低；随访期限视疾病 病程而定。
三、疾病预后的判断指标
1、病死率（case fatality rate）
某病患者中死于该病者的比例。
（短病程，易死亡疾病） 2、治愈率（cure rate）
（三）预后因素与危险因素的关系
1、某因素只是某疾病的危险因素，而与该 疾病的预后关系不大；
2、某因素只是某疾病的预后因素，与该病 的发生无关，不是该疾病的危险因素；
3、有些因素对发病和预后有相似作用，即 某种因素既可是某病的危险因素，又是该病的预 后因素。
健康
急性MI发作
结局(缓解、死亡、心绞痛)