人寿保险理赔

国际理赔协会（ICA）行为准则（六）
必须建立作业流程与实 务来防止因特殊背景 而得到待遇，同时也 要以隐秘暨慎重方式 保存正确的理赔记录。
国际理赔协会（ICA）行为准则（七）
• 执行合理的标准并以适当 的人力、制度、流程达到 有效率的理赔服务，这些 标准应能消除不必要的延 迟与要求、技术上过分的 坚持暨过量的评估与查证。 鼓励与协助理赔人员在理 赔行政上进一步地发展本 身的知识、技巧与专业。
理赔人员的法律责任
保险公司的工作人员利用职 务上的便利，故意编造未曾 发生的保险事故进行虚假理 赔，骗取保险金的，依法追 究刑事责任。
结论
持久而良好的职责观念是每一 个人应具备的最起码的品德，也 是一个人的最高荣誉
•
树立质量法制观念、提高全员质量意 识。20. 10.2020 .10.20 Tuesday , October 20, 2020
增长 • 拓展降费空间，提高核心竞争
力
• 以诚挚、同情之心对待顾客 • 以平安礼仪接待顾客 • 以主动、耐心、微笑、解释对
待顾客抱怨
• 拒赔案件证据确凿
理赔人员的法律责任
保险公司及其工作人员在保险业务中隐瞒 与保险合同有关的重要情况，欺骗投保 人、被保险人或者受益人，或者拒不履 行保险合同约定的赔偿或者给付保险金 的义务，构成犯罪的，依法追究刑事责 任；不构成犯罪的，由金融监督管理部 门对保险公司处以一万元以上五万元以 下的罚款；对有违法行为的工作人员， 给予处分，并处以一万元以下的罚款。
保等环节管理水平 • 相关数据统计分析、反馈提
示
• 以合理、便捷服务应得社会 信赖
寿险理赔的宗旨与原则
理赔的宗旨 理赔的原则
• 最大限度地满足保户应得 的保险保障
• 提供主动、热情、诚恳、 周到的服务
• 从实原则 • 公平原则 • 效率原则
理赔在寿险经营中的定位
“寿险核保核赔是公司接受风险和保证客户利益的核心，对 于公司提高承保质量、控制风险和合理赔付有着重大意义， 从而对整个集团的稳健发展也有着重大意义。”
坚持理赔原则——正确、合理、
及时
• 判断保险事故一切从事实和证据出发
• 从实原则 • 判定保险责任一切以条款与法律为准
• 宽严适度统一
• 尽保险基金善良管理人之责任，超然立场
• 公平原则 • 不偏袒公司利益，树立公司诚信形象
• 不迁就客户利益，防范道德危险，维护社 会公平
• 效率原则
• 合理简化理赔流程 • 避免案件积压、拖延 • 保持和客户的联系，让客户了解处理进程
（中间结果）
反馈经营信息——及时、准确
• 站在管理层面反 馈业务发展过程 中出现的矛盾与 冲突
• 为核保风险控制 总结规律提供案 例与资料
• 为产品、条款完 善提供数据与资 料
• 将理赔中反映的业务操作的不 规范和管理滞后的情况及时反 馈给有关部门，为规范业务、 强化管理尽职尽能。
• 核保是事先的被动的风险控制 手段，他主要依赖于投保人的 如实告知，靠核保人的经验判 断作出决定，理赔资料是核保 人经验积累必不可少的来源， 是公司付出代价换来的
• 创建公平的核赔人晋升机制，以品德和能力为权衡标准打 破论资排辈和平安工作年限的框制
寿险理赔品质保证制度
• 落实和完善赔案送审规则 • 引进重大疑难案件合议制 • 推行巡回审理清理未结案制 • 编辑典型案例试行判例制
寿险理赔信息管理制度
• 开发理赔状况统计分析软件 • 设立效益评估体系及风险控制模型 • 筹建寿险理赔专家系统 • 赔案中发现经营管理问题向相关机
职业道德的四个特征
A、范围和对象方面 B、内容和结构方面 C、形式和方法方面 D、功能和效果方面
职业道德的结构模式
（1）职业理想 （2）职业态度 （3）职业良心 （4）职业荣誉
理赔人员职业道德
关于道德 关于职业道德 国际理赔协会（ICA）行为准则 平安理赔人员职业道德
国际理赔协会（ICA）行为准则（一）
• 产品、条款最终一定会在理赔 环节得到检验，特别是缺陷， 在理赔环节会表现为与客户的 纠纷、赔付率畸高或公司的直
维护和强化公司品牌——尽心尽力
• 以严谨、公正 的专业形象获 得客户信赖
• 流程便捷、高 效，态度热情、 周到
• 慎重对待诉讼 和拒赔案件
• 准确兑现保险承诺，吓阻保险 欺诈
• 解析灰色地带，维护保险公平 • 促进契约品质提高，公司利润
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安全在于心细，事故出在麻痹。20.10. 2020.1 0.2001:31:4701 :31:47 October 20, 2020
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踏实肯干，努力奋斗。2020年10月20 日上午1 时31分 20.10.2 020.10. 20
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追求至善凭技术开拓市场，凭管理增 创效益 ，凭服 务树立 形象。2 020年1 0月20 日星期 二上午1 时31分 47秒01 :31:472 0.10.20
寿险理赔的内容
1、通常意义上的身故、残疾、重大疾病、 伤害医疗、住院医疗及防癌医疗之保险 金给付
2、因发生保险事故而返还保费
3、因适用责任免除事由而退还保单现金 价值
4、因解除保险合同而退还保费
5、豁免保费
寿险理赔的功能
实现保障 规范经营
强化品牌
• 保障功能是寿险最本质的功 能
• 回顾并检验条款规范化 • 回顾并检验业务员品质 • 回顾并检验新契约作业与核
寿险理赔
——
寿险理赔的基本概念 寿险理赔管理 理赔人员职业道德
寿险理赔的定义
寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的 人身保险合同约定事故进行核定并作出 相应处理的行为
• 被保险人或受益人获得人身险保障和实现其 保险权益的必经途径
• 保险人履行保险合同义务的具体体现 • 寿险经营品质的具体体现
构或部门下达整改建议书
寿险理赔的基本概念 寿险理赔管理 理赔人员职业道德
理赔人员职业道德
关于道德 关于职业道德 国际理赔协会（ICA）行为准则 平安理赔人员职业道德
道德是以善与恶，正义与偏私等来 评价人们的行为，以达到使人明是 非知荣辱的目的的一种标杆。
-----FENG
内得于己、外施于人
------《周书》
（试行）》 • 《人身险理赔程序规则》
寿险核赔人制度
• 全系统寿险理赔专业系列垂直管理，理赔与业务、行政系 列相对分离，保证赔案审理的公平性
• 贯彻独立核赔原则，下级核赔人只对上级核赔人而非行政 主管负责，提高专业服务品质
• 建立分级授权和权力约束机制，各级核赔人在各自权限内 对赔案享有独立的审决权；对权力 的最佳制约方式不是行 政审批，而是赏罚分明的考核制度
塞缪尔斯迈尔斯（英国）《品格的力量》
作为人的道德： 诚实、善良、勤 劳…
职业道德：
敬业、爱业、专业…
平安理赔职业道德：
从实、公平、效率…
恩格斯说： “实际上每个行业都有各自的道德”
盗亦有道
医生的职业道德：
救死扶伤与关爱众生的医德 有的医生：收受红包、药商与医生勾结、乱诊、误诊等
教师的职业道德：教书育人、有教无类
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一马当先，全员举绩，梅开二度，业 绩保底 。20.10. 2020.1 0.2001:3101:31 :4701:3 1:47Oc t-20
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牢记安全之责，善谋安全之策，力务 安全之 实。202 0年10 月20日 星期二1 时31分 47秒T uesday , October 20, 2020
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贯彻理赔宗旨——服务至上 诚信
保障
• 最大限度地让保户得 到其应得的保障
• 主动、热情、诚恳、 周到的服务，在最短 的合理时间内给付保 险金
• 基于合同与法律，正确认定保 险责任与范围，满足保户合理 的期待，防止道德风险的发生
• 正确处理服务意识与防范意识 的关系，克服专业思维定式及 职业习惯，摆脱“惜赔”阴影， 达到高品质服务与道德危险控 制的和谐统一。
国际理赔协会（ICA）行为准则（四）
理赔申请人勿需被迫采 取不必要的法律途径 以取得该理赔的金额， 也不因其中一张保单 或保单一部分没有获 得理赔而影响其他保 单或保单另一部分的 理赔。
国际理赔协会（ICA）行为准则（五）
在确认有责任迅速地给 付所有应赔的申请后， 同时也有责任保护买 保险的大众免于担负 来自不实或不应理赔 所增加的成本。
——马明哲
Baidu Nhomakorabea
¶ 理赔促发展
• 理赔应当成为寿险长远发展的 “平衡推进器”，——通过制衡 机制促成寿险事业健康稳健发展
¶ 理赔出效益
• 直接效益来自于依法合理地拒付 保险金，挽回不必要的经济损失
• 向管理要效益，由服务得效益， 以商誉取效益
寿险理赔的基本概念 寿险理赔管理 理赔人员职业道德
我国寿险理赔管理的演进
❖ 第一阶段
（1982-1987）
❖ 第二阶段
（1988-1994）
❖ 第三阶段
（1995-现在）
• 简单的核定给付 • 无规范制度及流程 • 理赔管理空白
• 我公司开始由管理内勤兼作赔 案处理
• 理赔管理仍处于无序状态
• 保险法出台 • 我公司在国内率先建立两核人
制度 • 制定《人寿保险核赔人制度
理赔人员职业道德
关于道德 关于职业道德 国际理赔协会（ICA）行为准则 平安理赔人员职业道德
公司训导 思想品行，光明磊落； 组织纪律，令行禁止； 工作态度，严谨求实； 业务技术，精益求精； 同事相处，友爱尊重； 清正廉洁，维护公益； 团结进取，艰苦奋斗； 平安精神，发扬光大。
服务宗旨
信誉第一，效率第一； 客户至上，服务至上。
任何有理赔或认为他有 理赔的当事人应得到 有礼貌的、公平的、 合理的待遇暨迅速收 到有关理赔申请的回 音。
国际理赔协会（ICA）行为准则（二）
理赔申请人应得到快速 的事实查证，客观的 理赔评估，暨于理赔 义务变成够清晰时应 得到公平与公正的理 赔给付。
国际理赔协会（ICA）行为准则（三）
每一理赔申请人应受相 同待遇且考虑因素时 应和保单条款有关联 的才列入。
有的教师：中小学收费补习、收费加分等
宾馆的职业道德：宾至如归（微笑服务）
有的服务员：不讲卫生、太度恶劣 设施不能正常使用等
政府机关干部的职业道德：
为人民服务--为人服务--为自己人服务----为自己服务
职业道德的定义
从业人员在其职业活动中应遵循的 规范以及与之相适应的观念、情操、品 格，是从事一定职业的人在特定工作、 劳动中行为规范的总和。
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人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。0 1:31:47 01:31:4 701:31 10/20/2 020 1:31:47 AM
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安全象只弓，不拉它就松，要想保安 全，常 把弓弦 绷。20. 10.2001 :31:470 1:31Oc t-2020- Oct-20
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加强交通建设管理，确保工程建设质 量。01:31:4701 :31:470 1:31Tu esday , October 20, 2020
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严格把控质量关，让生产更加有保障 。2020 年10月 上午1时 31分20 .10.200 1:31Oc tober 20, 2020
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作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2 020年1 0月20 日星期 二1时31 分47秒 01:31:4 720 October 2020
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好的事情马上就会到来，一切都是最 好的安 排。上 午1时31 分47秒 上午1 时31分0 1:31:47 20.10.2 0
相信相信得力量。20.10.202020年10月 20日星 期二1 时31分4 7秒20. 10.20
谢谢大家！
志于道，据于德，依于仁，游于艺。
------《论语》
一定社会用以调整个人与个 人之间以及个人与社会之间关系 的一种行为规范
理赔人员职业道德
关于道德 关于职业道德 国际理赔协会（ICA）行为准则 平安理赔人员职业道德
职业道德是把整个道德大厦连 接起来的粘合剂，没有这种粘合剂， 人们就无法持久的追求幸福，人类 的社会结构就会土崩瓦解。