肠系膜血管缺血性疾病

5）血管造影：选择性肠系膜上静脉造影被认为 是诊断的金标准
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治疗
1.保守治疗：抗凝及溶栓治疗，抗凝使用低分 子肝素，溶栓需排除患者存在消化道出血 的可能，我科主张抗凝。
选择的检查方式
1）实验室检查：血常规、血清酶学检查可见血清LDH、 AKP、CK升高。D2二聚体水平有助于肠系膜上动脉栓塞 的诊断；
2）腹部平片：肠充气的表现，晚期可出现膈下气体表现； 3）彩色超声：可根据血流方向及速度，判断有无栓塞及
栓塞的部位； 4）CT及CTA检查：CT检查不能发现血管病变，CTA检查对
肠系膜血管缺血性疾病
绵阳市中心医院血管外科——白斗
概念
肠系膜血管缺血性疾病 （ mesenteric ischemia,MI）是一种非 常凶险的腹部急症，临床以症状、体 征分离的绞窄性肠梗阻为主要特征， 其病理生理的终点为肠坏死，预后极 差，死亡率可高达60%-80%；有很多 急性肠系膜血管缺血性疾病患者在手 术探查或死亡前才被确诊，而诊断不 明和治疗延误仍然是MI高死亡率的主 要原因
肠系膜血管栓塞诊断的特异性和敏感性可高达到100%和 73% ，不仅可以观察到肠系膜血管情况，还可反映肠管、 腹腔内脏器、周围组织的变化； 5）血管造影：选择性肠系膜上动脉造影被认为是诊断的 金标准，但费用高，有创。
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肠系膜上动脉的解剖
1.急性肠系膜百度文库血是指栓子进入肠系膜上动 脉，发生急性完全性血管闭塞。肠系膜上
动脉栓塞可使肠系膜上动脉血供突然减少
或消失，导致肠壁肌肉功能障碍，肠急性
缺血、坏死，是小肠血运障碍性肠梗阻中
最常见的一种，约占急性肠系膜血管缺血 性疾病的50%。临床上年发病率约为816/10 万，病情极其凶险，病死率极高，达70%～ 100%。
动脉旁路手术
顺行主动脉、腹腔干-肠系膜上动 脉旁路手术
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肠系膜上静脉血栓
疾病概述占全部肠系膜血管缺血性疾患的 5%～15% ，通常累及肠系膜上静脉，而肠
辅助检查
1）实验室检查：可能无异常； 2）腹部平片：肠充气的表现，晚期肠坏死时
可出现膈下气体表现；
3）彩色超声：判断出肠系膜动脉狭窄较困难； 4）CT及CTA检查：CT检查不能发现血管病变，
CTA检查对肠系膜血管栓塞诊断的特异性和 敏感性可高，能明确狭窄的部位；
5）血管造影：选择性肠系膜上动脉造影被认 为是诊断的金标准；
应考虑急性肠系膜上动脉栓塞的可能。
我们的经验：抗生素治疗8小时后患者腹部 疼痛未见改善，排除胰腺炎、胆囊炎、阑 尾炎等的高龄及心脏病患者需考虑此病。
急性肠道缺血的病理机制
病理生理过程
栓子 脱落
急性 缺血
肠道 坏死
腹部 疼痛
肠道 痉挛
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2.手术及介入治疗：静脉血栓一般保守治疗效 果可，手术治疗多为行肠切除及吻合术； 介入手术方式较多，但效果佳，但费用较 高（如经颈静脉肝内门体分流术联合机械 性抽吸血栓清除术和导管接触性溶栓术 等）。
白色的箭头所示为CTA检查后血栓形 成
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治疗（时间就是生命）
1.保守药物治疗：罂粟碱血管、肝素全身抗凝、 尿激酶80万单位溶栓治疗，保守治疗3小时后 评估患者腹部疼痛情况，尽量不要使用阵痛药；
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临床表现及鉴别诊断
长期腹部疼痛、体重减轻；同时伴有长期吸 烟史，消化不良的病史。
需要同慢性乙肝、慢性萎缩性胃炎、短肠综 合征等营养不良型疾病鉴别。
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临床表现
分为急性、亚急性和慢性3种。
急性者发病突然，迅速出现腹膜炎和肠坏死。亚 急性是指那些腹痛持续数天或数周而未发生肠 坏死的病人。慢性实际上是一种肝前性门静脉 高压症，其治疗的重点在于对曲张静脉破裂出 血、腹水等门静脉高压并发症的处理，肠缺血 症不是治疗的关键。大多数病人表现为亚急性 过程，不出现肠坏死或曲张静脉出血。但也有 病人在长时间腹痛以后出现肠坏死，所以所谓 急性和亚急性表现并不能截然分开。
发病机制：
栓子主要来源于心脏，如心脏内瓣膜赘 生物、血栓脱落；大动脉粥样硬化的 附壁血栓或粥样斑块；脓肿或脓毒血 症的细菌栓子等。
典型的表现Bergan三联征：剧烈腹痛而 无相应体征；患有器质性心脏病或心 房纤颤、动脉瘤等心血管疾病；胃肠 道排空症状（恶心、呕吐、腹泻等）。
鉴别诊断：有学者提出本病的高危因素包括 年龄>50岁、瓣膜性心脏病、心律失常、 近心肌梗死，有血管介入检查或治疗史。 根据病人心脏病史或动脉栓塞的病史，突 发的剧烈腹痛，而体征轻微，伴有呕吐和 暗红色血性便，结合实验室检查[白细胞计 数升高，血清酶乳酸脱氢酶(LDH )、碱性 磷酸酶(AKP)、肌酸肌酶(CK)等升高]
2.介入手术：急诊行肠系膜上动脉造影，血栓抽 吸术及置管溶栓术，缺点是无法判断肠道有无 缺血坏死，对于发病8小时内的患者适合选择；
3.开腹手术：行破腹探查、肠系膜动脉切开取栓 术、血管旁路手术及坏死肠段切除术等，优点 是：能判断肠道有无缺血坏死。（超过72小时 急性肠系膜上动脉缺血的患者手术死亡率同保 守治疗无差别）
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慢性肠系膜缺血
指动脉本身有一定病变基础，在一定诱因下 形成血栓。主要病变基础为动脉硬化，其 他还有主动脉瘤、血栓闭塞性动脉炎、结 节性动脉周围炎和风湿性血管炎等。
系膜下静脉很少受累。该病在临床上表现较 为隐袭，诊断往往被延误，大多数病例是 在开腹探查时才获得确切诊断。
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疾病原因
肠系膜上静脉血栓形成可分为原发性和继发性两 种。随着对遗传性凝血功能障碍诊断以及高凝 状态识别能力的增强，特发性病例在本病所占 的比例在逐渐缩小，目前约75%的肠系膜静脉 血栓形成可以获得病因诊断。最为常见的原因 是遗传性或获得性疾病所导致的高凝状态，如 肿瘤、腹腔炎症、手术后、肝硬化及门静脉高 压。使用口服避孕药者占年轻女性肠系膜上静 脉栓塞病人的9%-18%。
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造影见肠系膜上动脉狭窄
治疗
1.保守药物治疗：效果不佳，很少采用； 2.介入手术：行肠系膜上动脉超选，球囊扩张
及支架植入术； 3.开腹手术：顺行主动脉、腹腔干-肠系膜上
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肠系膜血管缺血性疾病
主要表现：剧烈腹痛往往是最主要症状，在 发病早期多数都有“症状重、体征轻”这 一明显特征，但这一特征缺乏特异性，患 者早期同时还可出现腹胀、恶心、呕吐、 脱水等表现，而最终发生肠管缺血坏死后 则均会出现局部或广泛的腹膜炎体征。
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检查
1）实验室检查：可能无异常； 2）腹部平片：肠充气的表现，晚期肠坏死时可
出现膈下气体表现；
3）彩色超声：判断出肠系膜静脉血栓需检查医 生经验；
4）CT及CTV检查：CT检查不能发现血管病变， CTV检查对肠系膜血管栓塞诊断的特异性和敏 感性可高，能明确栓塞的部位；