腰椎小关节综合症

病因、病理
◇ Z关节骨性关节炎：也可以增加关节的轴向负荷，是引起Z 关节疼痛的原因之一，并不是所有的Z关节炎都有疼痛
◇椎间关节肥大和/或骨赘形成：关节囊隐窝的扩张、关节肥 大和/或骨赘形成可以压迫神经孔出的神经根出口或压迫椎 管内脊髓，可导致伴随性坐骨神经痛的发生，且在此神经 根病的影响下可能忽略小关节病的存在。关节囊受到刺激 也可以导致反应性竖脊肌，多裂肌和其他椎旁肌的痉挛
样改变； 椎小关节间隙变窄，关节面模糊不清
影像诊断
CT椎小关节退变表现： 关节增生、硬化、肥大、骨赘形成尤以上关节突为重 关节面皮质下小囊变或关节面下糜烂呈低密度透亮区，关节面毛糙，
凹凸不平 关节间隙变窄或增宽，可为同一层面关节一侧或双侧或一侧宽窄不一
等。 关节间隙内可伴有真空征，为点状、条状或不规则形透亮影 关节囊钙化，表现为点状、弧状或指压迹样高密度 关节半脱位或脱位表现为上下关节突骨性关节面部分或全部对合错位
年轻人和工人中的发病率为15%；老年人的发病率为40%
发病率
发病率的不同是由于诊断方法的差异，大量的文献已经表 明，根据病史、体查及影像学检查诊断小关节源性疼痛存 在很多缺陷，影像学引导下脊神经内侧支阻滞（Medial branch blocks，MBB）注射后疼痛消失才是有效可靠的诊 断方法。进一步的研究表明，用局麻药或盐水做对照后发 现假阳性率为25%到41%，因此认为对照下的小关节阻滞 才是腰椎小关节源性疼痛诊断的可靠依据
影像诊断
Fujiwara等进行的一项研究，14例患有腰椎间盘突出症的患者中，低于 40岁的患者其小关节面有炎性改变的不多，而大于60岁的患者较多， 但并不一致。在没有椎间盘退变的患者，其小关节面亦无改变。在无 症状志愿者的CT和MRI研究中，小关节退变的发生率为8%-14%
药引起腰痛患者症状的缓解； 1979年McCall通过对无症状的志愿者使用C臂确定了腰椎关节突注射
的位置，同样使用高张生理盐水诱发了腰痛及下肢疼痛； 1997年Fukui证实腰神经后内侧支是引起疼痛的原因
发病率
根据对关节突关节或内侧支阻滞的反应，发病率为：7.775%，所报道的发病率存在大的差异，与选择不同的医生、 假阳性及安慰剂反应等有关。大样本选择严格的标准报道 的发生率较低；
病因、病理
□腰椎关节突关节的生物力学：矢状位方向的关节限制 轴位旋转，冠状位的关节面限制屈伸剪力。脊柱前凸 时，其辅助前方的椎间盘共同承担垂直应力
病因、病理
过度的应力可以引起Z关节囊的拉伸甚至断裂：过伸位时 关节突关节承受的压力最大，Z关节囊韧带保护椎间盘后 纤维环免受过度的扭转及屈曲应力
椎间隙狭窄：由Z关节承担的轴向负荷占其3％－25％不等， 间盘退变等引起的椎间隙狭窄增加承担的轴向负荷
发病率
采用单纯局麻药阻滞，小关节疼痛发病率为8%-94%。当采 用安慰剂对照及局麻药阻滞时，发病率明显降低，为9%42%
腰椎关节突关节解剖
关节突关节是滑膜关节，由关节腔，透明关节软骨，滑膜 及纤维关节囊组成。关节囊纤维强大，厚约1mm，在关节 面边缘的附着大约有2mm。关节囊能抵抗屈曲外力，后伸 时阻止关节突关节的滑移运动
病因、病理
◇全身性炎症性关节炎例如类风湿关节炎及强直性脊柱炎等 可累及腰椎Z关节，Z关节关节囊及滑膜炎。滑膜关节充满 滑液并扩张，导致关节囊收到牵拉产生疼痛
◇ Z关节滑膜撞击 ◇ Z关节滑膜囊肿 ◇ Z关节感染
病因、病理
◇关节半脱位 ◇纤维脂肪垫进出关节 ◇软组织及关节引起的正常关节活动受限
……
腰椎关节突关节解剖
关节囊的超负荷是引起疼痛的潜在原因，关节囊富含痛觉 纤维，含有疼痛介质P物质的神经纤维被隔离于退变的软 骨下骨内；关节囊内还含有植物神经纤维
研究发现关节囊存在机械性感受器，在关节囊的上下两端 存在2个关节囊下隐窝，其wk.baidu.com含有纤维脂肪垫，其可以突入 关节腔，它能够保护暴露的纤维软骨面
影像诊断
MRI椎小关节退变表现： 椎小关节软骨退变:软骨面不平整，软骨层变薄，信号不均匀伴点状高
信号 软骨下骨质增生、硬化 关节变形 其他相关改变：椎小关节囊增厚，关节腔积液，滑膜囊肿或疝，多为
以小关节间隙为中心向椎管或前内方突出结节状长T2信号，可压迫到 脊膜囊或神经管道的神经根
影像诊断
□疼痛的出现与其放射学改变的出现并不一致 CT影像显示的退变关节并不总是疼痛；严重退变的关节更倾向
于存在症状； 影像学正常的腰椎Z关节同样可以引起疼痛，通过单纯的关节内
封闭使疼痛缓解而证实 ◇无论关节改变出现与否，或即使CT和MRI查见结构性无症状的
异常时，如间盘退变或突出，诊断性的关节内阻滞仍能够说明 腰椎Z关节可能是引起腰痛及下肢疼痛的原因之一
临床诊断
慢性腰痛，可伴臀部和大腿疼痛，但不超过膝关节； 腰椎旁局限性压痛； 小关节负荷加重时如过伸、过屈、侧屈或旋转时腰痛加重； 直腿抬高试验无神经根牵拉症状； 无下肢感觉、反射和肌力异常； 排除其它疾患所致腰痛
影像诊断
腰椎X线平片椎小关节退变表现： 正位片上可观察到关节突的增生肥大或尖锐、致密增长，可呈挖耳勺
腰椎关节突关节解剖
研究认为滑膜含有痛觉感受器；也有的研究并不认为滑膜 存在痛觉感受器，他们认为滑膜的神经仅仅用来调节血液 供应
腰椎关节突关节由痛觉纤维支配，每一腰椎关节突关节由 腰神经后支的2根内侧支所支配
病因、病理
□大多数腰椎Z关节疼痛的原因并不清楚，可能原因：
◇腰椎Z关节的微小创伤可以引起疼痛：常规的X线片不能完 全显示微小骨折，偶尔可以通过侧位断层片对骨折作出诊 断。在对创伤后死亡的志愿者进行尸解的研究中发现，X 线表现正常的患者，仍可以观察到骨折，关节囊撕裂，关 节软骨裂伤或关节内出血
背景
关节突关节:Facet joint ，简称Z-joint
1911年Goldthwait首先提出腰椎小关节是引起腰痛的潜在因素； 1933年Ghormley命名“小关节综合症” （Facet syndrome）； 1976年Mooney 和Robertson首先报道了腰椎关节突关节腔内注射局麻