2020医院开展《病历书写规范》培训课件
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及手术患者，同时巡视一般患者 审查各种检查报告单，分析检查结果，提
出进一步检查或治疗意见 检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检
查医嘱 负责指导实习医师书写病历并予以修改 详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行 负责书写病历相关内容
入院记录书写要求（1）
由住院医师于病人入院后24小时内完成
【病历首页的书写】
输血病人输血前的9项检查 特殊检查项目指病人在本次住院期间进
行的CT、MRI、彩色多普勒检查以及其 他单价超过100圆的检查项目
【病历首页的书写】
住院病案中三级医师负责制的体现
正/副主任医师
主治医师
住院医师/进修医师/研究生实习医师
已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实 习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的 各种记录应有带习老师签名
【病历首页的书写】
1♀治愈的判定
卫生部《疾病疗效评定标准》中，有九 种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠 心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾 炎、卵巢癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、慢性尿毒 症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应 判定为治愈
恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术 根治且无明显转移灶发现
良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手 术切除
心病 诊疗计划：完善各项检查
【病历首页的书写】
1♀实际住院天数 可依据体温单病程天数–1计算 住院不足24小时者，计为1天
2♀入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况
【病历首页的书写】
主要诊断，其他诊断 医院感染名称 损伤和中毒的外部原因 ICD-10：指国际疾病分类第十版 药物过敏：须填写具体的药物名称 HBsAg, HCV-Ab, HIV-Ab 诊断符合情况 抢救
【病历首页的书写】
手术、操作名称：指手术和非手术操作 （诊断性和治疗性）名称
手术、操作编码：ICD-9-CM-3
【病历首页的书写】
1♀手术切口分类
Ⅰ类
无菌切口
充分无菌准备下，手术部位可以做到无 菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸 腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢 等
Ⅱ类
可能沾染的切口
【病历书写的意义】
真实反映患者病情 反映医疗质量、学术水平和管理水平 判定法律责任的重要依据 医疗保险付费的凭据 医院等级评审的基础资料
【病历书写应适应新形势】
医疗事故处理条例 执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定
—— 举证倒置
【患者对病历资料的知情】
Байду номын сангаас
中国大陆 法国 美国 荷兰 瑞典 意大利 比利时
用蓝黑墨水书写 出现错字时,用双横线划在错字上 不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹
所有情况下都能划双横线进行修改吗？ 多处修改的病历的证据作用如何？
【病历书写注意事项】
医嘱不能划双横线修改！
需修改时：
用红笔注明“取消”字样，并签名 其他不能划双横线修改的记录及内容……
【病历书写注意事项】
手术中必须切开或离断与体表相联通并 有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消 化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等 不易彻底消毒皮肤的切口
【病历首页的书写】
Ⅲ类 沾染的切口 临近感染区域组织及直接暴露于感染物
的切口：各部位的脓肿切开等
【病历首页的书写】
1♀愈合等级 甲级 愈合优良，即没有不良反应的初期
【三级查房内容】
2♀主治医师查房
对所管病人进行系统查房，尤其对新入 院、重危、诊断未明确、分型不清、治 疗效果不好的患者进行重点查房
对出院、转院标准进行判断并及时上报 上级医师
检查下级医师病历书写质量及其他医疗 质量，及时发现问题并给予指导
检查医嘱执行情况及治疗效果
【三级查房内容】
3♀住院医师查房 重点巡视重危、疑难、诊断不清、新入院
愈合 乙级 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血
肿、积液、皮肤坏死、切口破裂 等），但切口未化脓 丙级 切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流
【病历首页的书写】
阑尾切除术 胆囊切除术 脑脓肿清除术 清宫术 疝修补术 扁桃体摘除术 脑膜瘤切除术
舌癌根治术 清创缝合术 骨折切开复位术 肺叶切除术 包皮环切术 剖宫产术 输卵管切除术
实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅 和作必要的修改和补充，并签名，注明日期
若修改内容较多，应将该记录重抄 上级医师应用红笔审改实习生书写的病历 实习生书写完相应记录后，应主动请带教老
师审签 病历中不得摹仿他人或代替他人签名
【术语及用语辨析】
心肺腹未见异常 继观/继观病变 生命体征平稳 COPD，SLE 待上级医师查房 慢支，高血压，红斑狼疮, 蛛血, 冠
既往史、个人史、月经生育史、家族史 齐全
体格检查项目齐全 有专科或重点检查 诊疗计划：拟作的检查项目
初步治疗措施 初步诊断
【住院病历中的几个“诊断”】
病人入院，医师书写入院病历或住院病历时， 应用“初步诊断”字样
“科主任”栏签字者的条件
⑴科主任；⑵科主任指定的负责人
【三级查房内容】
1♀主任/ 副主任医师查房 及时解决疑难病历的诊断和治疗。审查新
入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗 计划 审查重大手术的适应症及术前准备情况 决定重大手术及特殊检查治疗 重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解 决的问题 抽查医嘱、护理执行情况与病历书写质量
一般项目填写齐全
主诉体现主要症状或体征及持续时间， 能导出第一诊断
现病史必须与主诉相关，能反映本次疾 病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况。包括发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、发病后治疗 经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳 性资料等
入院记录书写要求（2）
复印病历中的客观资料 复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印
病历书写相关规定 核心医疗制度在病历中的体现 __省住院病历评分标准
【病历书写注意事项】
用中文书写，使用规范用语 无错别字、自造字及非国际通用的中文
和英文缩写 内容真实完整，重点突出
【病历书写注意事项】
出进一步检查或治疗意见 检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检
查医嘱 负责指导实习医师书写病历并予以修改 详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行 负责书写病历相关内容
入院记录书写要求（1）
由住院医师于病人入院后24小时内完成
【病历首页的书写】
输血病人输血前的9项检查 特殊检查项目指病人在本次住院期间进
行的CT、MRI、彩色多普勒检查以及其 他单价超过100圆的检查项目
【病历首页的书写】
住院病案中三级医师负责制的体现
正/副主任医师
主治医师
住院医师/进修医师/研究生实习医师
已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实 习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的 各种记录应有带习老师签名
【病历首页的书写】
1♀治愈的判定
卫生部《疾病疗效评定标准》中，有九 种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠 心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾 炎、卵巢癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、慢性尿毒 症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应 判定为治愈
恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术 根治且无明显转移灶发现
良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手 术切除
心病 诊疗计划：完善各项检查
【病历首页的书写】
1♀实际住院天数 可依据体温单病程天数–1计算 住院不足24小时者，计为1天
2♀入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况
【病历首页的书写】
主要诊断，其他诊断 医院感染名称 损伤和中毒的外部原因 ICD-10：指国际疾病分类第十版 药物过敏：须填写具体的药物名称 HBsAg, HCV-Ab, HIV-Ab 诊断符合情况 抢救
【病历首页的书写】
手术、操作名称：指手术和非手术操作 （诊断性和治疗性）名称
手术、操作编码：ICD-9-CM-3
【病历首页的书写】
1♀手术切口分类
Ⅰ类
无菌切口
充分无菌准备下，手术部位可以做到无 菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸 腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢 等
Ⅱ类
可能沾染的切口
【病历书写的意义】
真实反映患者病情 反映医疗质量、学术水平和管理水平 判定法律责任的重要依据 医疗保险付费的凭据 医院等级评审的基础资料
【病历书写应适应新形势】
医疗事故处理条例 执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定
—— 举证倒置
【患者对病历资料的知情】
Байду номын сангаас
中国大陆 法国 美国 荷兰 瑞典 意大利 比利时
用蓝黑墨水书写 出现错字时,用双横线划在错字上 不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹
所有情况下都能划双横线进行修改吗？ 多处修改的病历的证据作用如何？
【病历书写注意事项】
医嘱不能划双横线修改！
需修改时：
用红笔注明“取消”字样，并签名 其他不能划双横线修改的记录及内容……
【病历书写注意事项】
手术中必须切开或离断与体表相联通并 有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消 化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等 不易彻底消毒皮肤的切口
【病历首页的书写】
Ⅲ类 沾染的切口 临近感染区域组织及直接暴露于感染物
的切口：各部位的脓肿切开等
【病历首页的书写】
1♀愈合等级 甲级 愈合优良，即没有不良反应的初期
【三级查房内容】
2♀主治医师查房
对所管病人进行系统查房，尤其对新入 院、重危、诊断未明确、分型不清、治 疗效果不好的患者进行重点查房
对出院、转院标准进行判断并及时上报 上级医师
检查下级医师病历书写质量及其他医疗 质量，及时发现问题并给予指导
检查医嘱执行情况及治疗效果
【三级查房内容】
3♀住院医师查房 重点巡视重危、疑难、诊断不清、新入院
愈合 乙级 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血
肿、积液、皮肤坏死、切口破裂 等），但切口未化脓 丙级 切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流
【病历首页的书写】
阑尾切除术 胆囊切除术 脑脓肿清除术 清宫术 疝修补术 扁桃体摘除术 脑膜瘤切除术
舌癌根治术 清创缝合术 骨折切开复位术 肺叶切除术 包皮环切术 剖宫产术 输卵管切除术
实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅 和作必要的修改和补充，并签名，注明日期
若修改内容较多，应将该记录重抄 上级医师应用红笔审改实习生书写的病历 实习生书写完相应记录后，应主动请带教老
师审签 病历中不得摹仿他人或代替他人签名
【术语及用语辨析】
心肺腹未见异常 继观/继观病变 生命体征平稳 COPD，SLE 待上级医师查房 慢支，高血压，红斑狼疮, 蛛血, 冠
既往史、个人史、月经生育史、家族史 齐全
体格检查项目齐全 有专科或重点检查 诊疗计划：拟作的检查项目
初步治疗措施 初步诊断
【住院病历中的几个“诊断”】
病人入院，医师书写入院病历或住院病历时， 应用“初步诊断”字样
“科主任”栏签字者的条件
⑴科主任；⑵科主任指定的负责人
【三级查房内容】
1♀主任/ 副主任医师查房 及时解决疑难病历的诊断和治疗。审查新
入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗 计划 审查重大手术的适应症及术前准备情况 决定重大手术及特殊检查治疗 重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解 决的问题 抽查医嘱、护理执行情况与病历书写质量
一般项目填写齐全
主诉体现主要症状或体征及持续时间， 能导出第一诊断
现病史必须与主诉相关，能反映本次疾 病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况。包括发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、发病后治疗 经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳 性资料等
入院记录书写要求（2）
复印病历中的客观资料 复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印
病历书写相关规定 核心医疗制度在病历中的体现 __省住院病历评分标准
【病历书写注意事项】
用中文书写，使用规范用语 无错别字、自造字及非国际通用的中文
和英文缩写 内容真实完整，重点突出
【病历书写注意事项】