口服给药护理风险管理的研究进展
护理人员发放口服药查对行为现状的调查分析
檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸［１７］王小平，何芳，李芫酶，等．腹膜透析置管患者出院准备度现状及影响因素分析［Ｊ］．护理学杂志，２０１７，３２（１９）：３４－３６．［１８］王岚，陈品序，俞爱月．医务人员人格特征、社会支持及应付方式的相关性研究［Ｊ］．现代预防医学，２０１０，３７（０１）：７５－７８．［１９］ＫｎｉｔｅｒＳ，ＳｔｉｃｈｌｅｒＪＦ，ＦｃｒｂｅｒＬ，ｅｔａｌ．Ｐａｔｉｅｎｓ’ｐｅｒｃｅｐｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｄｉｓｃｈａｒｇｅｔｅａｃｈｅｒａｎｄｒｅａｄｉｎｅｓｓｆｏｒｄｉｓｃｈａｒｇｅ［Ｊ］．ＲｃｈａｂｉｌＮｕｒｓ，２０１５，４０（０１）：３０－３９．［２０］王冰花，汪晖，杨纯子，等．冠心病患者出院准备度现状及其影响因素的研究［Ｊ］．中华护理杂志，２０１７，５２（０２）：１３８－１４３．（本文编辑：刘仁立 姚雪梅）ＤＯＩ：１０．１９７９２／ｊ．ｃｎｋｉ．１００６－６４１１．２０２０．１７．０５０工作单位：１．４１０００８ 长沙 中南大学湘雅医院黄运燕：女，硕士在读，护师通信作者：袁素娥收稿日期：２０１８－１０－２９护理人员发放口服药查对行为现状的调查分析黄运燕 李云霞 曹承赞 袁素娥摘要 目的 了解护理人员发放口服药查对现状，分析不到位环节及安全隐患，为制定提高查对执行率策略提供依据。
方法 采用自行设计的问卷，通过问卷法收集数据。
结果 共调查１６１人，查对总执行率为９０．２２％，各条目间执行率差异有统计学意义（χ２＝３８４．９７８，Ｐ＝０．０００）；不同职称护理人员各条目得分组内比较，差异也有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。
结论 护理人员发放口服药查对较好，但患者双信息身份确认有待加强，服药监测不到位，应提升其风险管理意识。
关键词：身份核实；反问式查对；用药安全；风险管理；护理 口服给药是临床最常用、最方便且较安全的给药方法，护理人员要做到安全发药就必须做到“五个准确”，即：将准确的药物、按准确的剂量、用准确的方法、在准确的时间、给准确的患者。
口服药给药错误不良事件分析及整改措施
口服药给药错误不良事件分析及整改措施一、背景及问题提出口服药给药错误是医疗行业中常见的护理问题，它可能导致患者病情加重，甚至危及生命。
近年来，我国医疗体系在不断发展，但口服药给药错误的事件仍时有发生。
为了提高患者用药安全，降低给药错误率，本文将对口服药给药错误不良事件进行分析，并提出相应的整改措施。
二、口服药给药错误不良事件分析1. 原因分析（1）护理人员方面：护理人员在给药过程中可能存在专业知识掌握不足、工作责任心不强、工作态度不严谨等问题。
此外，护理人员配备不足、工作繁忙，可能导致给药过程中出现失误。
（2）医生方面：医生在开具医嘱时可能存在表述不清、字迹潦草等问题，导致护理人员在执行过程中产生误解。
（3）患者方面：患者对自身病情及用药知识了解不足，可能导致用药过程中配合度不高，从而增加给药错误的风险。
（4）管理制度方面：医院在管理制度上可能存在漏洞，如查对制度落实不到位、双人核对制度执行不力等。
2. 不良事件分析（1）给药时间错误：护理人员未按照医嘱要求的时间进行给药，可能导致药物效果发挥不足或过度。
（2）给药剂量错误：护理人员在给药过程中，可能由于计算错误或视觉误差导致给药剂量不当。
（3）给药途径错误：护理人员未按照医嘱要求的给药途径进行给药，可能导致药物疗效降低或产生不良反应。
（4）药物品种错误：护理人员在发药过程中，可能由于辨识不清导致给错药物品种。
三、整改措施1. 加强护理人员培训：医院应定期组织护理人员进行专业知识培训，提高其业务水平和工作责任心。
同时，加强护理人员对药物知识的学习，提高其对药物不良反应的识别能力。
2. 完善医嘱制度：医生在开具医嘱时，应确保表述清晰、字迹工整。
此外，建立医嘱审核制度，由专人负责对医嘱进行审核，确保医嘱的正确性。
3. 提高患者用药安全意识：医院应加强对患者的用药教育，提高其对用药安全的认识。
同时，鼓励患者积极参与用药过程，提高用药过程中的配合度。
4. 完善管理制度：医院应加强对给药过程的监管，确保查对制度、双人核对制度等得到有效执行。
社区老年人居家服药风险管理与指导的心得
社区老年人居家服药风险管理与指导的心得摘要：目的探讨居家高龄老人的用药安全。
方法研究对社区高龄老人用药安全的影响因素及服药自我管理能力，实施用药安全的措施和办法。
结果重视社区高龄老人用药安全，采取相应对策后，提高用药依从性，减少药物不良反应。
结论社区老人用药安全还存在着极大不足，提高高龄老人居家服药自我管理能力，积极开展医院-社区-家庭一体化延伸服务，改善用药依从性，确保用药效果及安全，提高生活质量。
关键词：社区高龄老人；用药安全；影响因素；自我管理；研究我国社会提前进入老龄化，预计未来50年，老年人人口将以3.2%的速度递增，老年人口高龄化趋势明显，80岁以上高龄老人以每年5%的速度增加[1]，60%～70%合并患有多种慢性病[2]，未富先老的老年体系，提前带来了严峻的挑战。
老年人机体老化及抵抗力逐渐下降，处于疾病高发阶段，疾病多病共存且复杂，需长期应用药物来抵抗疾病。
随着年龄的增长，老年人认知功能减退，记忆力下降，服药依从性差，导致老年人误服或漏服，不适当的补服将会引发药物不良反应［3］。
要实现患者的真正参与，在提高患者安全知识的同时还须建立科学的患者安全文化[4]。
用药影响了老年人的正常生活，老年人心理健康状况也随之受影响，研究高龄老人用药安全，促进老年人卫生事业的发展。
1对象与方法1.1研究对象采用方便抽样的方法抽取2013年6月至12月在湖北省某三级甲等医院的高龄老年患者并长期生活在社区进行问卷调查。
研究对象的纳入标准：①生活在社区的高龄老年人②年满80岁③长期服用口药物④患者知情同意并签署知情同意书，排除精神障碍者，生活完全不能自理患者。
问卷由经过培训的责任护士在抽取对象出院后进行社区随访调查，并简要解释调查目的和要求，用无记名方式填写，平均完成时间20min，当场回收，共发放问卷240份，回收有效问卷206份，有效回收率85.8%。
1.2研究工具包括；①自制基本信息调查表：患者姓名，年龄，受教育程度，家庭陪伴者，认知能力，记忆力减退，患病种类，服药种类，疗效，用药记录，不良反应，安全用药意识等。
规范化口服给药,降低漏服率的护理持续质量改进报告本 (2)之欧阳语创编
护理持续质量改进报告本项目名称降低口服药漏服率的质量持续改进部门 B6心胸外科负责人张劼起止时间 .04—.07无锡市第二人民医院心胸外科制无锡市第二人民医院持续质量改进记录表无锡市第二人民医院持续质量改进项目报告书一、项目名称：降低口服药漏服率的质量持续改进二、CQI小组成员组长：张劼成员：陈洁、郁俊、谈碧君、韩洁三、改进前现状调研在04月医院明察+第三方检查以及每日护士长、责任组长检查中，经常有住院患者漏服口服药的现象。
04月01日04月30日，对全组住院患者1486人次的口服给药规范性进行调查。
将未及时核对医嘱，漏领漏发口服药；未双人核对药袋内药物是否正确或缺损；口服药时间摆放错误，漏发一顿；未看服到口；延迟给药时，交接班不到位等情况记录为不合格。
对不合格者记录原因。
经分析发现，住院患者口服药漏服率为15.4%。
改善前口服药漏服率调查（04月）备注：延迟给药（因检查、治疗；患者进食时间不同；口服药到达病房时间晚，导致给药时间超过30分钟）四、原因分析（鱼骨图）五、质量改进计划表六、改善后柱状图（）截至07，不合格率/漏服率3.8%<目标值4.0%改善前：15.4% →改善后：3.8%附：04月~07月口服药漏服率调查数据统计改善前口服药漏服率调查（04月）七、标准化1、制定口服给药规范化流程、规章制度。
根据JCI标准加强口服给药的管理和质量控制。
2、口服给药培训规范化，作为每年新职工，实习人员等培训课程，每月抽查考核。
3、制定科室规范口服给药检查评分表，不定期进行检查汇总。
4、护士长及责任组长监控到位，有不到位者及时干预。
5、护士长把此项内容作为专项整改进行检查与督促，并进行资料收集。
6、心胸外科住院患者口服药漏服率降低，达到预期目标。
八、结论规范口服给药流程，降低漏服率在临床工作中有重要意义。
口服给药是最常用、最重要的给药途径和治疗方法。
国际医疗卫生机构认证联合委员会在药品管理与使用章节中明确指出，要确保在正确的时间对正确的患者调配正确剂量的药品。
精神科护士防范口服给药错误的研究进展
精神科护士防范口服给药错误的研究进展精神疾病是一种反复发作，慢性迁延性的疾病，需要长时间接受治疗，口服给药是治疗精神科疾病的重要方法之一。
护士是临床各种药物治疗的直接实施者和用药前后的监护者，是给药的关键。
由于精神病人的特殊性-受精神症状支配及服用抗精神疾病药和镇静类药物的影响，更容易发生给药错误。
若不慎出现给药错误，不仅造成患者躯体器官的伤害，也会给医护人员带来心理负担，导致医疗纠纷的产生，损害到医院的经济效益和社会效益。
本文总结了近年来护士防范给药错误的研究情况，包括给药错误的原因，防范措施，如何加强医护，护患之间的沟通，提高护士的责任心及风险意识，强化护士的安全意识和法律意识，建立无惩罚护理不良事件上报系统，鼓励医护人员主动上报不良事件，通过对事件的分析，起到警戒的作用，确保口服给药的准确性，保障患者安全，提高护理质量。
标签：精神科护士；给药错误精神疾病是一种反复发作的慢性迁延性疾病，药物治疗是控制精神症状、治疗精神疾病，促进精神病患者康复的主要方法之一。
虽然给药过程中有诸多环节，而每个环节都可能造成给药错误，但护士是给药过程的关键。
国外有研究者统计：护士给药差错的发生率高达14.9%～28.2%[1]，给临床带来了巨大安全隐患。
精神病患者多数因精神症状和缺乏自知力而不能主动配合治疗，也不能正确反映疗效和副作用，精神科护士就是患者用药安全的最后把关者。
所以，安全正确发药是精神科护理工作极其重要的职责，如何采取有效防范措施，减少和避免发药错误发生，是护理工作者要探讨的课题[2]。
本文就防范精神科护士给药错误的研究进展综述如下。
1给药错误概念给药错误是指患者实际接受的药物与医嘱之间存在误差。
有研究表明，59%的医院用药错误与护士有关，发生在给药阶段的错误即给药错误发生率高达36%[3]。
给药时发生下列情况，即被认为是给药错误：错误的患者、错误的途径、错误的剂量、错误的药物和给药时间发生明显偏差[4]。
老年患者口服药常见护理风险原因分析
建立爱 心 和耐 心 ，视患者 为亲人微笑 服务 、善 良周到 、安慰 关 怀 、乐于倾 听 、尊重患者 。尽心尽职的做好 心理护理工作 ２．８ 锻 炼学生的人际 沟通 能力 ：通过讲 演 、模 拟场 景等 多种 教学方式 ，增加护理礼仪与人际沟通 课程 ，锻炼 了学生 的表达 能 力。培养 护理 专业学 生树立 良好 的护士形 象 ，言谈举 止热 情 大方 ，很 大 程 度 上 提 升 了 护 士 在 患 者 中 的 良好 形 象 。 为 在 实 际工作 中进行 心理 护理 打下 良好基础 。
吉林 医 学 ２０１３年 ４月 ·
依赖性强等各种不 同的心理 一旦确 定，就 可 以采 取心理 护理 的典型护理模式巾相应的不同的心理护理手段和方 法进 行 正 确的心理引导 ， ２．４ 锻炼学 生具有敏锐 的观察力 ：以敏锐 的观察力 去发现患 者的心理变化 ，通过情绪的波动 、言语表情 、睡眠 、饭量等 多 方面变化 了解患者 ，及时 准确的 发现并确确 定患 者的心 理变 化 。恰 当的施行心理护理。因人而异 ，耐 心 、细致 、严肃 、认真 进行心理疏导 、安慰 、解释 ，积极与患者沟通 ，以减轻 消极 心理 因素造成的不 良后 果。正确 引导患者 认识疾病 ，树 立必胜 的 信心 ，主动配 合护理和治 疗 ，尊 重患者关 心患者 ，使患者产 生 一 种 被 尊 重 、被 关 怀 的心 理 满 足 感 。 ２．５ 锻炼学 生具有 灵活 的应 变力 ：及 时发 现患 者 的情绪 变 化 ，对患者 出现的抑郁 、消沉 、沮丧 、空虚、寂寞 、失落感等及 时 应对 ，妥善引导。如 自卑 心理 的患者 表现为 对周 围的人和 事 漠不关 心 ，忧愁 多虑 ，不愿意见 自己熟悉 的人 。对于这样 的患 者应 主动打招呼，协助患者整理所用 衣物 ，向患者介绍 医护人 员 ，介绍 同室病友 、科室 环境等尽 量观察 到患 者的长处 ，并进 行 表扬 。帮助患 者建立 自信心 ，利用 尊重 、暗示 、安慰 及热情 解 释的办法 ，最大满足患者的心 理需求 。 ２．６ 在教学中注重开发学生 的潜在 的创造力 及 自学 能力 ：这 将 有利 于学生在将 来的实 际工作 中不 断总结经验 、完 善和创 新 护理 方法和手段 。创建具有很强针对性 的同时具有突破性 的心理 护理手段 ，成长为创新 型人才。 ２．７ 注重 良好医德的培养 ：这 是心理 护理的关键 ，使 学生建 立奉献 精神 。不管 自己有多烦恼 、多辛苦 、多委屈都应 以患者 为中心 ，最大限度地满足患者 的要求 。建立刻苦钻研 的精神 ， 使 自己具备广泛而扎 实 的专 业理 论和业务 技能 ；还要 学习其 他相关学科 的知识 ，如美学 、心理 学 、管 理学 、社会 心理学 等。
口服给药错误护理不良事件的根本原因分析及改进措施
口服给药错误护理不良事件的根本原因分析及改进措施患者用药安全是全球医疗行业共同关注的安全问题，据世界卫生组织报道，全球有约1/3的患者因不合理用药而死亡，用药安全已经严重威胁患者安全。
根据用药环节不同，用药错误分为医嘱错误、配药错误、给药错误3个环节，其中给药错误发生率高达67.6%。
钟竹青[1]分析156例护理给药错误事件，发现口服给药错误占32.1%。
给药错误指患者实际接受的药物与医嘱存在不同，包括剂型、给药途径、给药时间，甚至产地、厂家等。
对于护士而言，错误给药会延误患者的治疗，甚者造成不良后果导致死亡。
对给药错误的类型进行分类，分析原因，能更详细地发现用药错误的原因，追踪失误根源并制定有效的预防策略。
一、不良事件统计选取2017年1—12月洪洞县中医院上报的护理不良事件189起，其中与口服药物有关的事件17起，包括：药物剂量错误9起（52.9%）给药对象错误5起（29.4%）剂型错误2起（11.8%）未及时取回1起（5.9%）二、RCA分析方法1.成立根本原因分析法小组研究小组由护理管理者3人，病区护士长1人，质量管理专家1人，药剂科人员1人，护理部干事1人组成。
小组成员均经过相关培训，具有批判性观点，态度客观并有优秀的分析技巧。
组长由统筹医院全面工作及医疗安全（不良事件的）信息收集的质量管理专家担任，副组长由知晓根本原因分析法操作的护理管理者担任。
2.寻找近端原因，确定根本原因小组成员对17起口服给药错误事件进行详尽调查，采用“头脑风暴法”、鱼骨图进行原因分析。
3.根本原因分析操作方法护理不良事件发生后，由组长组织调查与讨论等工作的开展。
信息收集包括目击者说明与观察资料、物证、书面文件证明；资料来源包括人员、记录、设备、地点、流程等。
采用原因树、鱼骨图等辅助工具，以时序法描述事件发生过程，从人、机、料、法、环5个方面进行分析，寻找造成事件中较明显联想到的原因即该不良事件发生的近端原因。
多肽和蛋白质药物口服吸收机制及策略的研究进展
在研究方法上，多肽和蛋白质药物口服吸收机制及策略的分析主要依赖于体 外实验、体内实验和数学模型等手段。体外实验包括对药物理化性质的分析、药 物在模拟胃肠道环境中的稳定性评估等；体内实验包括药代动力学分析、药物分 布和排泄等；数学模型则可以对药物吸收过程中的各种因素进行量化分析，有助 于深入理解吸收机制。
（1）调节细胞功能：多肽类药物可以调节细胞生长、分化、凋亡等过程， 从而达到治疗疾病的目的。
（2）抑制酶活性：一些多肽类药物可以抑制特定酶的活性，从而降低疾病 的发生和发展。
（3）调节免疫反应：多肽类药物可以调节免疫反应，包括细胞免疫和体液 免疫，从而达到治疗免疫相关疾病的目的。
3、多肽类药物的临床应用
在吸收机制分析方面，研究者们已明确了多种吸收途径，如淋巴途径、细胞 旁路途径和跨细胞途径等。这些途径在药物的吸收速度和程度上有着不同的影响。 例如，淋巴途径可以提高药物的生物利用度，而细胞旁路途径则可以迅速地将药 物分布到组织中。对于跨细胞途径，研究者们正在深入探讨其具体机制，以便为 药物设计和优化提供更多指导。
为确保口服蛋白多肽类药物制剂的稳定性，需在制剂制备过程中建立严格的 质量控制体系。一方面，要原料药的选取，保证原料药的质量和稳定性；另一方 面，要采用合适的制剂工艺和稳定剂，以延缓药物在储存和使用过程中的降解。 同时，应重视杂质的排除，防止其对药物疗效和安全性的影响。
临床试验是评价口服蛋白多肽类药物制剂疗效和安全性的关键环节。应遵循 国际通用的GCP（药物临床试验质量管理规范）原则，设立合理的试验方案，明 确评价标准，并采用适当的统计学方法进行分析。在试验过程中，要确保受试者 的权益和安全，同时密切不良反应的发生情况，以便对药物进行全面评估。
多肽类药物可根据其来源、功能和结构进行分类。根据来源，多肽类药物可 分为天然多肽、合成多肽和重组多肽。根据功能，多肽类药物可分为细胞因子抑 制剂、神经递质抑制剂、酶抑制剂等。根据结构，多肽类药物可分为环状多肽、 线状多肽和嵌合多肽。
护士口服给药整改措施
护士口服给药整改措施护士口服给药作为护理中的重要内容之一，对于提高患者的治疗效果和安全性起着至关重要的作用。
然而，在实践中，护士口服给药也存在着一系列问题，其中包括给药方式不正确、药物剂量不准确等。
为了进一步加强护士口服给药质量，提高护理水平，我们制定了以下整改措施。
一、加强护士口服给药知识的培训。
针对护士中存在的一些口服给药知识理解不深、掌握不牢的问题，我们将组织专门的培训班，邀请专家进行口服给药知识的讲解，并结合实际案例进行分析和演练。
同时，在培训结束后，将组织考试，对参加培训的护士进行知识的巩固和检验，以确保培训效果。
二、完善护士口服给药操作规范。
针对给药方式不正确的问题，我们将重新制定和完善护士口服给药操作规范。
规范中明确了给药前的准备工作，包括检查药物有效期、颜色、气味等，并规定了给药时需要佩戴手套和做好洗手消毒等操作。
同时，对于不同药物如何使用不同的给药工具进行口服给药，也做了详细的说明。
三、加强药物剂量准确性的管理。
为了解决药物剂量不准确的问题，我们将采取多种措施。
首先，护士在给药前需要仔细阅读医嘱，确保了解药物的准确剂量。
其次，在给药过程中，护士需要准确操作，确保给药剂量的准确性。
最后，在给药后，护士需要记录患者的用药情况，包括剂量、给药时间等信息，以便监督和核对。
四、加强护士口服给药技术的培训。
针对一些不熟悉口服给药技术或技术不熟练的护士，我们将开展技术培训。
通过理论培训和实际操作演练，提高护士的口服给药技术水平。
同时，我们还将鼓励护士相互交流经验，在实践中不断总结和提高。
五、加强风险管理和质量监控。
为了进一步降低护士口服给药的风险，我们将建立风险管理机制和质量监控体系，定期开展口服给药护理质量评估和不良事件的分析，及时发现和解决问题。
同时，将建立健全患者用药过程的追踪和记录制度，以便问题发生后能够进行溯源和处理。
通过以上措施的实施，我们相信护士口服给药质量将得到有效提升。
然而，作为护理工作的一部分，只有不断的学习和改进，才能为患者提供更安全、更高质量的护理服务。
质量风险管理在药物口服固体制剂生产中应用 赵婵
质量风险管理在药物口服固体制剂生产中应用赵婵发表时间：2018-11-16T17:33:18.503Z 来源：《医师在线》2018年第15期作者：赵婵[导读] 这就代表不仅仅是药物的生产存在问题，还有就是监管体系也存在着巨大的问题。
文章将会对此展开具体的论述。
（海南斯达制药有限公司；571425）【摘要】安全问题一直是人们关注的重点问题，各方各面的安全，比如说食品安全、出行安全，当然还有药物安全。
近几天曝出的疫苗问题就是典型的药物安全问题，各方面的监管出现了问题，导致药物的质量得不到保障。
药物安全与否直接关系到人们的身体健康，因而药物的安全问题在诸多的安全问题之中处于极高的地位。
加强药物的安全管理、提升药物的质量迫在眉睫。
文章将会对药物口服固体制剂生产之中的质量风险管理展开研究探讨。
【关键词】质量问题；风险管理；口服固体制剂[ 中图分类号 ]R2 [ 文献标号 ]A [ 文章编号 ]2095-7165（2018）15-0541-01一前言近些年来，药物问题层出不穷。
药物作为一种特殊的商品，直接与人们的人身安全相互联系。
药物的质量问题是与很多因素有关的，最主要的就是药品的生产过程。
药物的生产过程中需要有专门的人员进行监管，但是依然会出现这样的问题，这就代表不仅仅是药物的生产存在问题，还有就是监管体系也存在着巨大的问题。
文章将会对此展开具体的论述。
二监管的内容为了更好的规范药品生产中的质量管理，以最大限度降低生产环节引入的风险，确保药品的生产质量。
最近发生的疫苗问题，就是在生产的过程中未能对相关的变更风险进行充分的评估，引起了巨大的媒体风暴，以致造成全行业的危机影响。
综上，药品的生产监控不仅需要全方面提升药物的质量，同时增强工作人员的工作素质是十分关键的。
（一）风险管理的目的质量风险管理的目的就是增强药物的质量，以满足人们的需求。
我们在实施过程之中要明确自己的初衷，避免出现药物问题，影响到人们的人身安全。
口服结肠给药系统的研究进展
ｓａｃ ｃ ｎｑ ｅＪ ． ｄＣ ｅ ｅｒｈＴｅｈ ｉｕ［］ ＪＭｅ ｈｍ，１ ９ ，３ ：２２ ～ ９５ ８ ７８
２ ４１ ７ ．
频 繁 注 射 给 药 。结 肠 部 位 的 蛋 白 水 解 酶 浓 度 远 小 于 消 化 道 其 它区段 ， 而且 药 物 在 该 部 位 停 留 时 间 较 长 （ 达 ４ 可 ８ｈ以 上 ） 。 结 肠 壁 对 大 分 子 穿 透 的 阻 力 也 比 小 肠 壁 小 ， 收促 进 剂 在 结 吸 肠 中易 形 成 较 高 浓 度 ， 效 地 促 进 多 肽 药 物 的 吸 收 。 有
ｌｒ ｅｅ ｔｒｓ ｅ［］ ｏ ｕ ｈｍ，１ ９ ， ３ ７ Ｏ ａ ｃｐｏ ｉ ｓＪ ．Ｊ ｍｐ ｔ ｅ ｒ ｔ Ｃ Ｃ ９ ２ １ ：３ ～
７ ． ４
黄 流 生 ， 国新 ， 兰 燕 ， ．ＨＩ 一 蛋 白 酶 解 聚 型 抑 制 陶 李 等 Ｖ１ 剂的计 算 机辅 助分 子设 计 ［］ Ｊ ．药 学 学 报 ，１ ９ ， ４ ９９ ３
内源 性 葡 聚 糖 酶 作 用 ， 聚 糖 骨 架 迅 速 水 解 ， 酯 酶 作 用 下 酯 葡 在
口服 结 肠 靶 向 绐 药 系 统 （ ｒｌ ｏｏ ａｇ ｔｎ ｒｇ ｄｌ — ｏａ ｃｌｎｔｒｅｔ ｇｄｕ ｅｉ ｉ ｖ ｅｙｓｓｅ ， Ｃ Ｄ Ｓ 将 治疗 结肠 疾 病 的 药 物 靶 向输 送 至 结 ｒ ｙｔｍ Ｏ Ｔ Ｄ ）） 肠 ， 仅 降低 常规 的 口服 或 直 肠 给 药 的 毒 副 作 用 ， 能 将 药 物 不 且 输 送 至 病 灶 处 ， 少 给 药 剂 量 ， 高 患 者 的 顺 应 性 ； 能 提 高 减 提 还 多 肽 、 白 等类 药 物 口服 给 药 的 生 物 利 用 度 。笔 者 将 近 年 有 蛋 关 口服 结 肠 给 药 系 统 的研 究 综 述 如下 。
口服固体制剂GMP管理的质量风险管理
口服固体制剂GMP管理的质量风险管理药物口服固体制剂临床应用广泛，对其质量安全的关注度低于其他剂型，口服固体制剂安全不容忽视，2010版药品GMP提出质量风险管理理念，如何实施药品生产质量风险管理，成为各界关注的焦点。
该文系统探讨我国药品质量风险管理的实施与研究现状，分析口服固体制剂实施生产质量风险管理的途径,为药物口服固体制剂生产质量风险管理的有效实施提供参考。
药物口服制剂质量稳定，服用方便，易于携带储运，其生产质量安全直接影响公共的健康及生命安全。
口服固体制剂在国家基本药物目录，OTC药品中占据很大比例，从其质量抽检现状来看，注射剂质量质量风险较大，口服固体制剂占民用药比例很大，“毒胶囊事件”等药害事件说明口服固体制剂质量安全存在很大的风险。
目前对于药品安全的关注忽视了口服固体制剂的质量安全。
2011年，SFDA发布的药品GMP中首次引入风险管理的思想，要求药品生产企业实施质量风险管理，是药品自身质量安全的需求。
目前我国药品质量风险管理中存在诸多问题，药品生产企业风险意识淡薄，缺乏相应的技术指南。
国内关于药品质量风险管理的研究主要集中于理论研究，关于药品质量风险管理的应用，相关生产风险管理研究文献较少。
加强对药物口服固体制剂的生产质量风险管理研究，对加强药品生产质量风险管理具有重要的现实意义。
Part1药品生产质量风险管理概述风险管理用以预防风险事故的发生，在社会生活各领域发挥重要的作用。
风险管理指系统地运用质量管理政策及方法进行风险评价与通报，质量风险指产品质量危害发生的可能性，质量风险是贯穿于生命周期的产品质量风险评估及回顾的系统化过程。
药品质量风险是在药品生命周期有关质量方面的危害发生概率,药品生产质量风险是分析与药品生产相关的系列因素，对药品质量产生的影响，对药品质量进行风险评估及回顾的活动。
对其进行质量风险管理主要对药品生产制造活动中相关的系列人、机、物、法、环等因素进行分析，对影响药品质量的因素进行评估控制及回顾评审等。
降低住院病人口服给药错误风险持续质量改进
原因分析
• • • • • • 主观原因：1、查对制度落实不到位 ① 没执行三查十对制度。 ②核对程序过于简单。 ③ 护士发药时未执行服药到口制度。 2、护士缺乏用药相关知识。 3、护士持续督导不到位。
•
•
4、护士不熟悉药物的性状，不能查对出药房摆药错误。
原因分析
• • 客观原因：（1）护士配备不足、工作繁忙。 （2）对护士给药风险管理培训不足。
结果
• 给药错误率：0.826%。
改进前后调查结果比较
8 6 4 2 0
漏服率 延服率 用药时间不 正确率 总给用错误 率
1-3月 4-6月
结论
• 1. 住院病人给药错误由原来的6.57%降低至0.826%。 • 2. 落实查对制度及用药流程，监督有力。 • 3. 定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
• 4. 住院病人给药错误还未达到“零”缺陷，还将进一步持 续改进。
Hale Waihona Puke 总结、再优化• 1.住院病人给药正确率提高。 • 2.定期对大家进行给药风险管理知识的培训。
• 3．实施用药流程和规范。
• 卓越的质量来自于大家持续不断的改进！ • 加油！！
总结
降低住院病人口服给药错误风险 持续质量改进
问题陈述
• 1月至3月份，对我科所有病人口服药服用情况做 了统计。共有需要病人口服药物的有5400人次。 其中漏服餐前药的有10人次、漏服餐中药的有5 人次，漏服餐后药的有6人次，漏服睡前药的有 20人次；因病人外出延发口服药的有170人次； 没按医嘱时间正确服药的有144人次。给药错误 率为6.57%。
• 4月1日项目小组共同 讨论制定改进方案、 计划。
改进方案
• 1. 定期对大家进行给药风险管理知识的培训。 • 2. 制定用药流程并监督实施。
老年病房中口服药常见护理风险因素分析及对策
量 ， 药 片颜 色 、 小 、 状相 似 的 药物 ， 能 仔 细 区 分 。 对 大 形 未 ③ 药 理知 识缺 乏 ， 药 物 效 应 认 识 不 够 ： 着 科 学 的发 对 随
展 ， 药物 层 出不 穷 ， 有 的药 理 知 识 已不 能 满 足 临 床 新 原 工 作 的需 要 ， 其 是 部 分 年 轻 护 士 ， 简 单 知 晓 药 理 作 尤 只 用， 却不 了解药 物 的不 良反 应 ， 易发 生差 错 。
１ ２ 患 者 因素 ．
① 患者 病 种多 ， 情 复 杂 ， 病 顿服 药 物 甚
至 可 达 十几种 到 二 十 几 种 ， 物 代 谢 慢 ， 发 生 交 叉 反 药 易 应 和不 良反应 。② 患 者年 龄 大 ， 听力 、 记忆 力 差 ， 易 发 容
生 误服 、 服 。 漏
离 、 休老 干 部 ， 具 有 年 老 体 衰 ， 情 变 化 快 等 特 点 退 除 病 外 ， 者家 属 对护 理 服务 质 量 要 求 及 期 望值 均 较 高 ， 患 因
１ １ 护理 人 员 因素 ① 不 按 规 章 制 度 办 事 ， 严 格 执 ． 未
行 医嘱 ： 当用 药 复杂 ， 品种类 多 ， 中 心药 房 ： 迟 发 药 而 延 药 时 ， 者常 不 能按 时 服 用 药 物 ， 其 是 新 人 院 患 者 这 患 尤 种 情况 更 为常 见 。② 工 作 责 任 心 不 强 ， 心 大 意 ： 理 粗 护 工作 量 大 ， 情 琐 碎 ， 界 干 扰 强 ， 不 能 集 中 对 药 时 事 外 常 间 ， 使 护理 人 员对 药 时 精 力 不 集 中 出现 差 错 ； 分 护 致 部 理人 员 发药 时 ， 只核 对 数 量 ， 查 对 药 物 名 称 、 格 、 不 规 剂
口服给药的风险因素分析
实 施 风 险 管 理 ， 有 效 预 防 或 减 少 口服 给 药 风 险 事 件 的发 生 ， 升 ｒ护 理 质 量 。 能 提
【 关键词 】 Ｌ服给药 ］
风险 因素
风 险管理
医疗 护 理 风 险 管 理 是 指 对 患 者 、 务 人 员 、 医 医 疗护 理 技 术 、 物 、 境 、 备 、 药 环 设 医疗 护理 制 度 与 程
【 摘
例 。结 论
要 】 目的
为了有效地 降低护理 风险的发生率 ， 提高护理质量 。方 法
对 口服给药 中的风险 因素进行评 估 ， 订 制
并落实风险干预措施 。结果
护 士风 险 意 识 明显 加 强 ， 口服 给药 风 险 事 件 由风 险干 预前 ５ 例 下 降 至 风 险 干 预 后 ６个 月 的 ｌ ２ ３
发 现排 药错 误 及时 纠正 ； 当餐 口服 药 由发 药 班 进行 第 二轮 核对 ； 药后 对 全部 药 盒 及 药 袋进 行 第 三轮 发 核对， 以确认 药物 全 部 发 下 。对 患 者外 出不 在 时交 班 ， 设立 “ 并 未发 口服 药 ” 鲜 明 的标 志 。加 强 药 物 等 知 识培 训 ： 对重 点药 物 如 降糖 药 、 降压 药 、 心 律失 抗 常 药等 知识 进行 强化 培 训 ， 较 少 用 到 的非 专科 类 对
１ ．） ， ６ ５ 岁 卧床 ２ ６例 ， 饲 ８例 。２０ 鼻 ０ ７年 １ ～６月 为
干 预后 组 ， 院 患 者 ７ ７例 ， 中男 ４ ２例 ， ３ ５ 住 ６ 其 １ 女 ５
药 物 ， 用 医院信 息 系 统平 台及 时 查看 临床 用药 指 利
南 ， 向开具 医嘱的 医 生 问清 ， 握 药 物相 关 知 识 ， 并 掌
口服药发放流程在精神科患者用药安全护理管理中的应用效果
在车上贴上相应提 示 如：“保 持 药 车 的 干 净 整 洁”等，
并制作成醒目的标 示 粘 贴 在 药 车 上；在 医 护 室 中，将
口 服 药 发 放 流 程 制 作 成 提 示 贴 置 于 醒 目 位 置，让 医
护人员随 时 可 以 看 到 流 程，从 而 提 高 执 行 率。 在 口
服 药 发 放 的 过 程 中，要 指 定 年 资 高 的 医 护 人 员 在 一
者受精神症 状 支 配 以 及 药 物 的 镇 定 作 用，不 能 对 护 士的询问给 予 正 确 回 答，甚 至 有 时 还 有 发 生 人 冒 名 顶替他人名字的情 况，因 此，医 护 人 员 要 加 强 对 患 者 的关 心，也 要 更 有 耐 心，加 强 与 患 者 的 沟 通，了 解 患 者的内心 想 法 与 需 求。 同 时，在 发 药 的 时 候 也 要 加 强对手腕带 核 实 以 及 严 格 执 行 双 人 查 的 制 度，还 要 以口服药发 放 流 程 作 为 指 引，确 保 查 对 制 度 的 有 效 落实，保证患者与口 服 药 一 一 对 应 的 关 系，对 重 点 环 节 、重 点 人 群 的 管 理 也 要 加 强 。 ２．４ 具 体 措 施 ２．４．１ 对 存 在 问 题 进 行 分 析
摘要：目的：探讨口服药发放流程在精神科患者用药安全管理中的效果。方法 ：分析对比实行口服药发 放 流 程 前 与 实 行口服药发放流程后对精神科患者用药安 全 管 理 情 况。 结 果：在 精 神 科 患 者 口 服 药 发 放 流 程 实 行 后 ，发 错 药 的 概 率 明显低于口服药发放流程实行前的概率，且差错发生率差异具有显著意义（Ｐ＜０．０５）。 结 论：在 精 神 科 患 者 口 服 药 发 放 流 程 实 施 后 ，提 高 了 护 士 们 对 安 全 的 认 识 ，降 低 了 精 神 病 科 放 错 药 的 概 率 。 关 键 词 ：口 服 药 ；精 神 科 ；用 药 安 全 中 图 分 类 号 ：Ｒ４７３．７４ 文 献 标 识 码 ：Ａ DOI:10.16690/ki.1007-9203.2015.20.034
老年患者口服药常见护理风险原因分析
工作规范制度汇编》 、 《 医疗事故处理条例》 ， 加强 护士行为 规范 ，
１ ． ２研 究方法 ： ① 问卷 ： 包 括患者的基本 资料 、 调查 的内容。基 提高 自律性 ， 把职业责任感 贯穿 工作 始终 ， 工作认 真 、 细致 ， 始终 本资料包括患 者 的姓 名 、 年龄、 性别、 疾 病 名称 及 种类 ， 病程 长 把患者安全放在第一位 。 短， 患者 的一般 情 况等 。调查 内容包 括 患 者 口服 药 品种数 、 名 重视药理知识培训 ， 提高宣 教能力 ， 关 注宣 教效果 ： 护 士必 称、 服药方法 、 药物依存性 、 对 药物不 良反应 的了解状 况 、 对 护理 须 了解用药 目的、 药物作用 、 治疗量 、 中毒量 、 不 良反应 。科室应 人员 的指导的认 同情况 等方面 。② 问卷发 放 ： 按照人 院 时间先 建立一本药物使用手册 ， 针 对本科用 药 ， 将 医生新 开药 物的说 明
卷 。③汇总统计 ： 对收 回的调查 问卷进行统计分析 。
２ 结 果
能掌握各类药物相关知识 ， 了解成 分 、 适应证 、 禁忌 证等 内容 ， 以 便在第一 时间观察到药物在使用 中的不 良反应 。 注重药物发放细节控制 ： 小 夜班 护士接 班后要 查对 已摆好
本次调查共发 出 问卷 ５ １ ２份 ， 收 回问 卷 ５ ０ ０份 ， 有 效 问卷
１ １ ２
药物与人
２ ０ １ ４年 １月第 １ 期 第 ２ ７卷总第 ３ １ ３期 Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ＆ ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ Ｆ ｅ ｂ ｒ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ ４ Ｖ ｏ ｌ ｕ ｍ ｅ ２ ７ Ｎ Ｏ． １
临床给药的护理风险及措施研究
查发 现 ， 近６ ０ ％的错误用药 因护士而起 。 给药错误 在我国给药护 响 ． 很容易造成患者用药不适现象 的发 生。护理人员 因沟通偏 差
理风险事件 中也十分 凸显 ， 在所 有护 理风 险中用药 问题 的 比例达 而发生给药差错 的事 件也不在少数 ， 对 医嘱 内容不清楚 或理解错 到了 ３ ３ ． ５ ％， 与我院的给药护理风险事件 比例值相 近 。给药错误 误而 出现给药遗漏 过失。 事件中 ， 遗 漏给药 与 ５ Ｒ错 误是较 为突出的给药错误 ， 特别 是遗 ２ ． ２客观 因素
漏给药情况 发生频 率较高。 遗漏 给药 的发生多在护理护士交班的 针对 医疗风险事件 ， 很多医院都有 医疗 伤害事件强制性报告 时候 ， 时间 多为 １ ４时、 ２ ０时和 ２ ４时 ， 遗漏多为记忆 性给药错误 ， 系统 ． 将严重护理 风险事件进行上报 ， 可以对事件进行 原因分析 给药次数错误 。 ５ Ｒ错误 则是对 患者身份 、 药 品种类 和用药 量等信 并避免类似事件 的发 生。但是在实 际的医疗 工作 中 ， 护理安 全与 息识别上的错误 。 医院管 理考核是挂钩 的 ， 这就造成护理人员对护理风险事件 能够
在 医疗 风险事件 中主要有 四大类 ， 即护理失误 、 投诉 、 意外事 重 ．我 国医院中死亡病例 中因药物不 良反应 造成死亡 的病例 占
件、 护士问题 。通过我院 ２ ０ １ ０年 ６月一２ Ｏ ｌ ２年 ４月的 ３ ０例护理 ８ ％左右。新 药的使用与联合用药的频繁使得药物不 良反应 发生 虽然 这是意外事件 ， 但也 与给药 护理人员未 能及时 风险事件 ， 进行简 要的数据统计分 析后不难发现 ， 临床 给药护理 率有所 上升 ，
临床给药护理风险的发生与新药 的使用有很 大的关系 ， 很 多
偏远地区护士执行口服药发放存在的安全隐患分析
偏远地区护士执行口服药发放存在的安全隐患分析摘要目的：探讨住院患者口服药安全管理，确保住院患者用药安全。
方法：回顾性分析室口服药执行情况与存在的问题，总结管理经验，杜绝发错药物的事故。
结果：通过分析得出药房发放药物方法及科室在口服药的管理和发放上存在安全隐患。
结论：药房科学的发药方法及科室组织药理知识学习及采取口服药有效管理措施，熟知药物制剂外形及性质是确保口服药安全管理的有效措施。
关键词口服药的管理安全隐患医疗事故护理工作在医疗卫生事业中占重要部分，护理质量关系到医疗质量和医疗安全。
护士是各种药物治疗的实施者，也是用药前后的监护者，在给患者用药的过程中总会发生一些护理缺陷，在用药方面静脉输液常被关注，其次是肌肉注射，口服药的管理往往被人们忽视，在疾病治疗中口服药是最安全的给药途径，其次是肌肉注射，再次是静脉输液，内科患者口服给药治疗非常普遍，其安全管理尤为重要。
在临床工作中，护士执行医嘱，具有操作的独立性，口服药的发放可以存在于每个班，而药物的化学名与商品名不一致，新药不断，品种多样，多数药片或胶囊上无药名，而去药房取药的是白班的一位护理人员，夜班人员缺乏对口服药的辨认，模糊的去发药，对所发药物不能肯定，容易造成医疗事故。
临床资料我院是一所二级甲等综合性医院，开设23个病区，740张床位，口服药配置由药剂科工作人员承担，每日发放2160份药品，约10800粒，每天平均发放患者数720例。
2011年9月份以前口服药管理所存在隐患包括：①绝大部分的口服药剂(片剂及胶囊)上无药品名称，外形相似的药品一旦放在一起，就很难辨认；②病房护士在药房领药时，与药剂师未经双人查对；③对新药和换剂型的药，药剂师不进行说明；④药房配备合理数量的工作人员，与领药护士双人核对；⑤护士对无药名的片剂及胶囊只凭印象猜测，不能確定；⑥领药者通常是白班护士，而中班与夜班交接班时并未交接口服药，发药者不能确定所发药品。
结果通过对2011年9月份以前本科室口服药管理及发放情况分析，针对发现存在的问题及医院现有条件，对所存在的安全隐患进行分析研究，通过药房采取科学的发药方法及科室组织护士进行药理知识学习，熟知药物制剂，外形及性质，以及用药后的反应，采取口服药有效管理措施，达到确保患者用药安全的目的。
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口服给药护理风险管理的研究进展
发表时间：2016-05-13T16:07:44.397Z 来源：《医药前沿》2016年3月第8期作者：王颖[导读] 上海市黄浦区外滩街道社区卫生服务中心上海 200001) 风险管理是指对现有和潜在风险的识别、评价和处理，以减少风险事件的发生，减少风险事件对患者和医院的危害及经济损失。
王颖
(上海市黄浦区外滩街道社区卫生服务中心上海 200001) 【摘要】口服给药存在着各种护理风险，会对病人的治疗及身心造成损害，也会给医院带来不好的社会影响。
本文通过对口服给药护理风险的研究，以便完善风险管理制度，降低护理风险事件的发生机率，为患者提供安全的治疗环境。
【关键词】口服给药；护理风险管理【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）08-0009-02 Research Progress on the risk management of oral administration of Medicine Wang Ying. Waitan Street Community Health Service Center of Huangpu District,Shanghai 200001, China 【Abstract】There are a variety nursing risk in oral administration of Medicine, it can cause damage to the patient's treatment and body and mind, will also bring bad social influence of the hospital. In this paper, through the research on oral administration of Medicine nursing risk, in order to improve the system of risk management, reduce the incidence of nursing risk events, for the treatment of patients to provide a safe environment.
【Key words】Oral administration of Medicine; Nursing risk management 口服给药仍然是各医院内最常用的治疗手段之一,也是日常护理工作中一项最基本的操作，但在给药的过程中存在着各种护理风险，会对病人的治疗及身心造成损害，也会给医院带来不好的社会影响。
为了保证治疗的安全性，实行护理风险管理在医院的管理上就显得尤为重要了。
实施护理风险管理的目的是使护理风险系数降到最低程度，保障病人与护理人员的安全。
1.风险管理
1.1 风险管理的定义
风险管理是指对现有和潜在风险的识别、评价和处理，以减少风险事件的发生，减少风险事件对患者和医院的危害及经济损失。
[3] 1.2 护理风险管理的定义
护理风险管理是一种管理程序，是对现有或潜在的护理风险的识别、评估和处理，通过对护理风险的分析来减少护理风险事件的发生及风险事件对医院和病人的危害及经济损失。
[4]实际上就是做到防患于未然，找到护理风险事件发生的源头，积极地预防、处理，以防止护理风险事件的发生。
2.口服给药的护理风险
2.1 风险意识淡薄
在现实护理工作中，发生危险并不是件可怕的事，怕的不仅是护理人员并不认为“这个事情是会发生危险的”更怕的是护理人员意识不到“危险”的存在，这才是最令人担忧的，最危险的。
[5]目前，护理人员年龄普遍年轻化，资历尚浅的护士由于缺乏临床经验，其对风险因素的识别能力相对不足。
而年长的护士由于长年累月的工作，所积压下来的负面情绪，导致其产生倦怠心理。
这样往往使护理人员在日常简单的护理操作中发生差错事件，最终给病人造成伤害。
2.2 医务人员的责任心不强
医生医嘱与处方未同步进行(手写处方)，造成多开或少开医嘱药物[6]。
如当班护士未查出，盲目执行医嘱，容易造成医疗差错。
另外口服药发放是日常最基本的一项护理操作。
护士是口服给药的直接操作者，如其责任心不强，对识别风险意识欠缺，会大大增加护理风险事件的发生。
黄倩等人调查研究显示：58例易致口服药差错原因中，有31例责任心不强是主要原因。
[7]由此可见护士的责任心不强在给药差错中的比例是很高的，加强护士的责任心就显的尤为重要。
2.3 护士心身耗竭综合征
长期超负荷的工作，使护士自身一直处于压抑的状态，身体与精神上不能得到缓解、释放，容易引起“护士心身耗竭综合征”[8]。
长此以往，如这种负面情绪得不到正确的疏导，会使护士对工作产生倦怠情绪，护理风险事件的发生机率将会大大提高，甚至发生医疗差错，对患者造成伤害，不利于护患关系的发展。
3.口服给药护理风险管理的干预措施3.1 加强风险意识教育
加强护理人员对患者评估能力的培养，对不同年龄的护理人员分层次进行培训，制定不同的培训计划[13]。
成立风险管理小组，定期组织法律法规培训，让护士了解到识别护理风险的重要性，积极提出整改措施和防范对策。
通过日常工作发现的问题，逐步健全护理风险管理制度，避免护理风险事件的发生，最终提高护理质量。
3.2 严格执行三查七对制度，确保用药安全主班护士应及时处理医生下达的医嘱，有任何疑问或错误，应立即与当事医生沟通。
领药护士应做好医嘱核对工作，方可执行医嘱。
特殊原因不能立即执行的医嘱，当班护士应做好交接班工作。
在整个给药过程中各个环节严格按规范操作，及时有效的规避各种风险。
3.3 减轻护士职业压力
开展心理减压课程，建立护士心理咨询室及护士长定期谈话制度，给护士提供交流、倾诉、发泄的空间[14]。
以正确的指导，合理的疏通，来提高护士对职业的兴奋性，提升其对压力源的应对能力，避免护士身心耗竭综合征的发生。
倡导“无惩罚性”护理差错上报制度，注重人性化管理。
王亚勤[15]等人提出：只记录事件的发生和存在的问题，不记录护士姓名，不对当事人做惩罚，消除了护士思想顾虑，从而能及时收集到客观真实的资料。
同时对及时发现错误，避免护理风险事件发生的护士，予以表扬或奖励。
4.口服给药护理风险管理的发展前景4.1 安全口服给药流程
运用PDCA循环优化口服给药流程，使护理风险管理深入口服给药每一步过程。
张美玲[18]等人的研究显示引入PDCA循环管理模式后，病区药房口服药调剂内部差错明显下降；强化了每个人的工作责任心和服务意识，发挥主观能动性，实现了自我管理。
4.2 提供个性化需求
刘涛[19]等人随即抽取400例住院患者对口服给药护理个性化需求进行了调查和分析，调查显示：受年龄以及文化层次等的影响，患者对于护理人员给药方式的侧重点也有所不同。
例如年老患者、受教育度低的患者，病情危重、生活自理能力较差的患者对于摆药或送药到口的需求相对较高。
而受过高等教育的患者，年龄层为中、青年的患者，由于相对注重卫生，文化层次高，更在意护理人员在操作过程中是否卫生，以及护理人员对于相关口服药的服药指导，注意事项等。
加强护士自身素质的培养，满足患者的个性化需求，来提高护理工作的满意度。
4.3 避免护理人员注意力的分散[20]
有关护理研究显示[20]，给药过程被打断的情况发生率占79%，占用的时间约为总过程的11.5%，对护理人员的工作效率产生了严重的影响，同时也增加了给药的风险。
因此，在给药的过程中，给护理人员配备醒目标示，提醒周边勿打扰，可以减少给药差错的发生5.小结
护理工作是一个依靠理论知识和实践操作来完成的持续发展的过程。
其中包含许多环节，需要许多护理人员的通力合作，并非一人之力所能完成。
今后，我们要加强各种护理风险管理的研究，完善口服给药护理风险管理制度，降低其护理风险事件的发生机率，为患者提供安全、无忧的治疗环境。
不断规范护理操作，提高护理质量，更好的为患者服务，改善医患关系。
【参考文献】
[1]孙宝树.实施护理风险管理减少护理差错事故[J].当代护士，2009（1）：107-109.
[2]周德琼，陈晓琼.实施护理风险管理的方法与效果[J].中国民族民间医药，2010，19（12）：225-225.
[3]徐建群.强化住院患者口服用药的风险管理[J].解放军护理杂志，2009,26（17）：71-72.。