颞下颌关节疾病

四．诊断依据
1.病史及查体 2.关节放射线平片或断层片 — 关节间隙改变 3.关节造影 主要是上腔造影 — 显示关节盘移位，穿孔。 4.关节内镜检查-直观 可发现早期病变
五 .临床分类分型
（一）嚼肌紊乱疾病：
咀嚼肌处持续性疼痛，开口困难。
（二）关节结构紊乱疾病：
可复性关节盘前移位：弹响，疼痛。
不可复性关节盘前移位：无弹响，急性期开 口受限，慢性期缓解。 （三）炎性疾病类 （四）骨关节病类
可复性关节盘前移位
主要症状为开口初期或开口初、闭口末 弹响，开口型异常。随着关节盘移位程度 的加重，弹响也可见于开口中期及末期。 一般无疼痛。
弹响发生于开口初及闭口末期的病例， 可用复位， 颌垫治疗。
不可复性关节盘前移位 • 有典型的关节弹响史，继之有间断性关节 较锁史；进而弹响消失，开口受限，开口 时下颌偏向患侧，作被动开口检查时，开 口度不能增大。
指因关节及关节周围组织器质 性病变造成开口困难或完全不能开 口者称为颞下颌关节强直。
一.概念：
分类：
1.关节内强直或称真性关节强直
— 关节强直
2.关节外强直或称假性关节强直 — 颌间挛缩
二.病因： 关节内强直：
1.炎症，中耳炎，骨髓炎，关节周围 炎等 2.血源性化脓性关节炎 3.外伤（目前多见） 4.类风湿性关节炎（少见）
第一种类型是正常关节解剖结构形态消失，关节间隙 模糊，关节窝及髁状突骨质有不规则破坏，多为纤维 性强直。 第二种类型是关节间隙消失，髁状突和关节窝融合成 很大的致密团块，呈球状。 第三种类型是致密的骨性团块可波及下颌切迹，使正 常喙突，颧弓，下颌切迹影像消失。
关节外强直： 1.开口困难，其程度因关节外瘢痕粘连的 程度而有所不同。 2.口腔或面部瘢痕挛缩或缺损畸形。 3.髁状突活动减弱或消失。 4.x-ray检查：髁状突和关节间隙清楚可见，
嚼肌紊乱疾病
• • • •
翼外肌功能亢进 翼外肌痉挛 咀嚼肌群痉挛 肌筋膜痛
肌筋膜痛
• 临床表现：局部持续性疼痛，放射痛，扳 机点疼痛。张口受限。无弹响。 • 诊断：肌肉扪诊
结构紊乱疾病
• 又称关节内紊乱症（internal derangement），为关节盘、髁突和关节窝 之间的正常结构紊乱，尤其是关节盘-髁突 的异常改变主要特征：开口运动各期弹响 和破碎音类型：可复性关节盘前移位、不 可复性关节盘前移位和关节囊扩张伴关节 盘附着松弛。
（三）
混合性关节强直
关节内外强直手术的综合应用。
六.预后
术后复发率很高，大约 10~55%之间，真性和假性关
节强直复发率相差不多。混合
性强直复发率更高。
导致复发的因素有：
1.年龄因素 2.切骨的多少 3.插入物的放置 4.骨膜对复发的作用 5.术后开口练习的时间（术后7~10天或2周） 6.关节强直程度和手术操作难易程度
2.骨断面处理：
尽可能修整成较小的圆形骨突，形 成点于面的接触，利于下颌运动，又可 减少复发的机会。
3.保持截开的间隙：两种意见。 广泛切除截开骨质1cm以上，避免再发。 截开间隙保持在0.5~1.0cm之间，在间隙 内将组织（如：大腿阔筋膜、带蒂颞筋 膜、游离真皮脂肪、肋软骨等）或替代 品（如：钛、不锈钢、高分子材料等） 置入。
思考题
• 颞下颌关节前脱位的诊断及处理
• 简述颞下颌关节强直和颌间挛缩的鉴别诊 断。
Байду номын сангаас
第一节 颞下颌关节解剖
硬组织 • 关节突 • 关节结节 • 髁状突 软组织 1.关节盘 2.关节囊 3.关节韧带 4.血管和神经
颞下颌关节解剖(temporomandibular joint, TMJ)
• 关节盘
颞下颌关节的解剖
基本结构 o 关节面——关节窝、关节结 节和髁突
o 关节囊——纤维层和滑膜
（一）关节内强直
术式： 髁状突切除术 — 适用于纤维性强直病例 关节成形术 — 适用于骨性强直病例
手 术 原 则 ： 1.截开的部位：应尽可能在下颌升支的高 位形成。有利于关节活动。常选择的截 开部位有两种： 髁状突颈部截开形成假关节 — 适用于 骨粘连范围小且局限于髁突，下颌切迹 尚存的病例。 下颌切迹以下，下颌孔以上的部位截开 — 适用于骨粘连范围大，下颌切迹变 得狭小或已消失的病例。如果粘连范围 更广，截骨部位可在向下。
临床表现：
1.下颌运动失常，呈开口状，流涎， 语音不清，前牙呈反合，开合。 2. 下颌前伸，面颊变平，脸形相应变 长 3.耳屏前方触诊有凹陷，在颧弓的下 方可能触及脱位的髁状突。 因暴力所致的髁状突脱位应与髁 状突颈部骨折相鉴别。
治 疗：
1.原则：应及时复位，限制下颌的运动。 2.复位方法： 手法复位（口内复位法和口外复位法），如 有咀嚼肌的痉挛，关节局部水肿疼痛或病人 不能配合，可用局部热敷，神经封闭后再复 位。 3.限制下颌的运动： 颅颌绷带固定下颌运动2-3周。开口度不宜超 过1.5cm。
第三节
颞下颌关节脱位
概 念：
分 类：
1.按部位分： 单侧脱位 双侧脱位 2 按性质分： 急性脱位 复发性脱位 陈旧性脱位 3 按髁状突脱出的方向位置分： 前方脱位 后方脱位 上方脱位 侧方脱位
一.急性前脱位 病因： 1.大张口时，咀嚼肌紊乱或关节 结构紊乱。 2.解剖因素，关节结节过低或关 节前斜面过陡。 3.外力。
TMD的发展一般分为三个阶段
功能变化阶段 — 早期 结构变化阶段 — 中期 关节器质性破坏阶段 — 晚期 TMD病程长，一般几年或十几 年，并反复发作。但此病有自限性， 一般不发生关节强直，预后良好。
临床上三大症状：
1.下颌运动异常 • 开口度异常： 正常3.5~4.2厘米，平均3.7厘米。 • 开口型异常： 正常↓，异常 、 ，或 、 。 2.疼痛： 开口运动和咀嚼时关节区或关节周 围肌群疼痛弹响音。 3.弹响：正常关节运动无弹响及杂音。 弹响音 异常时可有 破碎音 摩擦音
有时可见上颌与下颌支之间的颌间间隙变窄， 密度增高，骨性颌间挛缩。
混合性关节强直：即关节内强直和关节 外强直同时存在。
五.治 疗： 关节内强直和关节外强直的治疗 一般都须采用外科手术，手术前必须 清楚以下几个问题：
关节内强直 or 关节外强直 or 混 合性强直 纤维性强直 or 骨性强直 单侧强直or 双侧强直 哪一侧强直 病变部位和范围 麻醉方式的选择、能否插管
（三）陈旧性脱位
病 因：
急性前脱位或复发性脱 位未能复位时间达数周以上 （一般为两周）。
临床表现： 少见，其临床症状同前脱位。 只是下颌可做一定程度的开口运动 （形成假关节）。
治 疗：
手法复位相当困难，一般应 以手法复位为主，必要时应切除髁 状突。
第四节. 颞下颌关节强直
颞下颌关节强直
第十一章
颞下颌关节疾病
目的要求
• （一）了解颞下颌关节的解剖生理。 • （二）了解颞下颌关节病的病因、临床表 现、诊断与治疗原则。 • （三）了解颞下颌关节强直病因、临床表 现、诊断与治疗原则。 • （四）掌握颞下颌关节前脱位的诊断及处 理。
颞下颌关节疾病包括
颞下颌关节紊乱病 颞下颌关节脱位 颞下颌关节强直 阻塞性呼吸暂停综合征 （osas）
颞下颌关节的运动 • 开闭口运动 • 前后运动 • 侧向运动
开闭口运动
第二节 颞下颌关节紊乱病
(temporomandibular disorders TMD)
一.概 述
发病情况： 青少年 20~30岁，女性多于男性。 1997年第二届全国颞下颌关节紊乱综 合征研讨会在北京召开，国内专家经 过讨论，认为为了便于国际交流，正 式更名为颞下颌关节紊乱病。 咀嚼肌紊乱病
六.防治原则
1.以保守治疗为主，以对症治疗和消除致 病因素的综合治疗。如理疗，热敷，镇 痛，消炎为主，配合调颌，关节腔冲洗， 封闭等。 2.治疗关节局部症状的同时应改进全身状 况和病人的精神状态，配合心理治疗。
3.应对病人进行医疗知识教育，宣传（健 康处方）。 4.遵循一个合理的，合乎逻辑的治疗程序。 5.治疗程序应先用可逆性保守治疗。如服 药，理疗，封闭，颌板等。然后用不可 逆的保守治疗如调颌，正畸等。最后用 关节镜外科或行各种手术治疗，但应根 据其具体情况决定治疗方案。
（二）复发性脱位（又称习惯性脱位）
病 因：
1.急性前脱位后未给予适当的治疗。
2.长期的关节囊松脱，翼外肌功能 亢进，各附着韧带松脱。 3.老年人，肌张力失常，韧带松弛， 关节结节低平。
临床表现：
同急性前脱位，常表现为几 个月一次或一个月几次甚至一天 几次。 治 疗： 单纯复位后限制下颌运动已 不能达到治疗的目的，应于关节 腔内注射硬化剂或手术治疗。
6.关节内强直伴小颌畸形的处理：
可以同期进行手术，即关 节成形术+颏成形术，也可以 关节成形术+骨牵张术。
（二）
关节外强直
关节外强直手术的基本方法
是：切断和切出颌面挛缩的瘢痕，
凿开颌间粘连的骨质，恢复开口度。
根据颌间瘢痕的范围不同，采用的
术式有两种：
1.颌间瘢痕区较局限，可以从口内切除瘢 痕，创面游离植皮。 2.颌间瘢痕广泛，口内手术困难，可从颌 下进路，行口内外贯通手术，彻底切除 瘢痕。根据不同情况选用带蒂或不带蒂 的皮瓣转移修复创面。 无论植皮或皮瓣修复，术中均需被 动开口到最大位，并且术后保持在开口 位，直到拆线。以防收缩。
层
o 关节腔——上腔和下腔
o 关节盘
辅助结构 o 韧带——颞下颌、蝶下颌、茎突下颌韧带 o 关节盘附着——盘后区
关节韧带
颞下颌韧带， 蝶下颌韧带，
翼下颌韧带，
茎突下颌韧带， 盘锤韧带。 主要的功能： 悬吊下颌，限制下颌在 正常的范围内活动。
咀嚼肌
• • • • • 咬肌 翼内肌 翼外肌 颞肌 舌骨上肌群
结构紊乱病
二.病 因
病因不清，目前学说很多。目前认为是 多种因素共同作用所致，可能的因素有： 精神因素： 咬颌因素： 如咬颌紊乱，第三磨牙错位，早接触等。 免疫因素： 关节负担过重： 解剖因素： 髁突小、关节过活动度过大易发生脱位等。 其他因素：寒冷 不良姿势等。
三.临床表现
关节外强直： 1.坏疽性口炎（走马疳）以前多见。 2.损伤（骨折，火器伤等）目前多见。 3.颜面部重度烧伤。 4.口腔内手术处理不当，形成瘢痕。 5.放射治疗后，局部软组织广泛纤维变性。
临床表现和诊断：
关节内强直： 1.开口困难（其程度因强直的性质而不同）。 2.面下部发育障碍畸形（小颌畸形和偏颌畸形） 3.颌关系紊乱 4.髁状突活动减弱或消失 5.x-ray检查：平片上可见有三种类型：
4.双侧关节内强直的处理： 最好一次手术完成，便于术后能及时 行开口练习。 如必须分两次手术，间隔时间不应超 过2周。 无论一次手术或分两次手术，都应先 作较困难的一侧。
5.手术年龄问题：两种意见。
儿童期患病的关节内强直，主张早期 手术，以便尽早恢复咀嚼功能，以利 下颌及面部的发育。 主张12~15岁以后手术，儿童成骨作用 旺盛，术后不坚持开口训练，容易复 发。复发后手术更难。