外科病人的体液失调

（一）低钙血症：低于2.25mmol/L 临床表现：神经肌肉兴奋性增强 治疗：纠正原发病，同时用10％葡萄糖 酸钙10-20ml或5％氯化钙10ml静注，以 缓解症状

（二）高钙血症：高于2.75mmol/L 主要发生在甲状旁腺功能亢进症、骨转 移性癌等

第三节
酸碱平衡失调
*体液的适宜酸碱度是机体组织、细胞进行正 常生命活动的重要保证。 *在物质代谢过程中，机体虽不断摄入及产生 酸性和碱性物质，但能依赖体内的缓冲系统和肺及 肾的调节，使体液的酸碱度可始终维持在正常范围 之内， 以PH表示，正常范围为7.35-7.45.

目前医学上统一规定将体液中的溶质的 浓度单位都用mmol /L，只要mmol /L相 等， 不管是电解质还是非电解质，渗透 压相等 体液的渗透压等于体液各种物质的mmol /L相加，细胞内液与细胞外液渗透压相 等，即为290-310 mmol /L。 血浆渗透压的简易测定方法： 血浆渗透压=（Na++K+ ）×2+葡萄糖 +BUN
（2）已丢失量 是患者发病起至输液前丢失的 量，一般按脱水程度计算，也可按公式计算 （3）继续丢失量 是指患者已输液治疗后再丢 失的量，按护理记录中的引流物、呕吐物等实 际计算
2、输液的原则：先快后慢、先盐后糖、先 浓后淡、见尿补钾
四、水中毒
二、体内钾的异常



体内钾总含量的98％存在于细胞内，是细胞内 最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量 的2％，但它具有重要性。正常血清钾浓度为 3.5-5.5mmol/L 钾的生理功能： 1、参与、维持细胞正常代谢 2、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，当PH 值〈 7.35，钾离子进入细胞Baidu Nhomakorabea，与氢离子交 换；当PH值 〉7.45，钾离子进入细胞外，与 氢离子交换 3、维持神经肌肉的兴奋性 4、维持心肌正常功能
实验室检查： 实验室检查： 血钠135-150 血钠小于135 mmol/L， mmol/L，血液浓 血液浓缩明显，小便量 临 缩，小便量少， 少，比重低小于1.010， 比重稍高大于 尿中低钠或无钠。按缺 1.020。按缺水程 钠程度可分为： 度可分为： 1、轻度缺钠（血钠1301、轻度缺水（缺 135，缺钠0.5g每公斤体 床 水量为体重的3％） 重） 2、中度缺水（5 2、中度缺钠（血钠120％） 130，缺钠0.5-0.75g / 3、重度缺水（7 Kg） ％） 3、重度缺水（血钠小于 120，缺钠0.75-1.2g / Kg）
中毒和呼吸碱中毒的临床表现、诊断和治疗
第一节

概
述
正常体液容量、渗透压及电解质含量是 机体正常代谢和各器官功能正常的基本 保证 创伤及许多外科疾病均可导致体内水、 电解质和酸碱平衡失调，处理这些问题 是外科病人治疗中的一个重要内容
一、体液的基本情况
1、体液的容量及其分布： 容量：占体重的60％（女性50％）变化 幅度±15％ 分布：40％-细胞内液（女性35-40％） 20％-细胞外液（体内环境） 15％-组织间液 5％-血浆
3、体液的渗透压
由半透膜分开的两种不同浓度的溶液，发现浓 度低的溶剂（水）进入到浓度高的溶液中，这 种现象称为渗透。渗透压是指溶液能阻止渗透 现象继续发生而达到动态平衡时的压力 渗透压为290-310mmol/L 渗透压的大小是与溶液中溶质的颗粒的多少有 关，而与颗粒的大小、电解质、非电解质的价 数无关，只要溶质的颗粒数相等，则渗透压相 等 根据阿佛加德罗定律：任何一摩尔物质具有相 同的分子数6.02×1023个。相同摩尔浓度的溶 液具有相同的颗粒数，具有相同的渗透压。
*但如果酸碱物质超量负荷，或是调节 功能发生障碍，则平衡状态将破坏，形 成不同形式的酸碱失调。 *当任何一种酸碱失调发生之后，机体 都会通过代偿机制减轻酸碱紊乱，尽量 使体液的PH恢复至正常范围。如HCO3-减 少，引起PH增高，机体会增加排出CO2， 使PCO2下降。
H2CO3在血液中都是以二氧化碳的形式存在， 血气分析可直接测出PCO2 （二氧化碳分压），正 常值为35-45mmHg，而CO2溶解系数为0.03。 PCO2×0.03= H2CO3 PH=6.1+ log[HCO3-]/ PCO2×0.03 从公式上可见，PH、 HCO3- 和PCO2是反映机体 酸碱平衡失调三大基本要素，而决定PH的只有 HCO3-和PCO2的改变。

4、体液的pH值：

pH 7.35-7.45 当 [H+]=40mmol/L，PH值为7.4
二、体液平衡及渗透压的调节
体液及渗透压的平衡是依靠神经内分泌 系统的调节。 正常渗透压的调节:下丘脑—垂体后叶— 抗利尿激素（ADH） 血容量维持和恢复:肾素-醛固酮（ADS） 两系统作用于肾，调节水、电解质吸收 及排泄，从而达到维持体液平衡。

关于体液的基本概念—体液的容量
2、体液电解质浓度
细胞外内液（以血浆为代表） Na离子135-145mmol/L K离子3.5-5.5mmol/L Cl离子98-108mmol/L Ca离子2.25-2.75mmol/L Mg离子0.70-1.10mmol/L P离子0.96-1.62mmol/L 碳酸氢根 21-27mmol/L 其他：胆固醇（TL）4.5-7.0g/L 蛋白质（TR）60-80g/L 葡萄糖（GS）3.9-5.6mmol/L
等渗性缺水
低渗性缺水
高渗性缺水
病 体液在短期内大 体液持续、慢性 因 量丢失；补液量 丢失；补液量、 不足 补钠均不足 临 缺水一般表现， 缺水一般表现不 床 口渴不明显，血 明显，无口渴， 容量不足，容易 神志淡漠，软弱 表 发生休克，并易 无力，起立性昏 现 发生酸碱平衡失 倒，早期血容量
调 不足，严重时出 现休克
（一）

低钾血症
血清钾浓度低于3.5mmol/L 病因：摄入不足、排出过多、细胞内转 移。 临床表现：肌无力、心脏受累、低钾性 碱中毒 治疗： 1、补钾，通常采取分次补钾，边治疗边 观察的方法；可分为口服和静脉补钾。
2、静脉补钾的原则： （1）量不宜过多，每日3-6gKCL； （2）浓度不宜过高，0.3％； （3）速度不宜过快，80滴/分，每小时 不超过20mmol； （4）补钾不宜过急，宜在3-5天内分次 补足； （5）无尿不补钾。尿量大于40ml /h。
外科病人的体液失调
本章要求
*掌握 各型缺水、水过多、低钾血症和高钾血症的诊断和
防治方法
*掌握 代谢性酸中毒的临床表现、诊断和治疗 *熟悉 各型缺水、低钾血症和高钾血症的临床表现 *熟悉 代谢性酸中毒的病理生理及代谢性碱中毒的病理生
理、临床表现、诊断和治疗
*熟悉 体液酸碱平衡失调的综合防治方法；了解呼吸性酸
四、水、电解质及酸碱平衡在 外科中的重要性

1、外科临床水电解质及酸碱平衡失调病 人多，及时识别和积极纠正是治疗的首 要任务 2、病人内环境的相对稳定是外科手术成 功的基本保证 3、掌握水电解质及酸碱平衡失调的诊断 和处理是外科医师的基本要求
第二节

体液代谢的失调
体液平衡失调可以有三种表现：容量失调、浓 度失调和成分失调 容量失调：等渗性体液的减少或增加，只引起 细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改 变 浓度失调：细胞外液中的水分有增加或减少， 以致渗透微粒的浓度发生改变，也即是渗透压 发生改变 成分失调：细胞外液中其他离子的浓度改变虽 能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的 数量小，不会造成对细胞外液渗透压的明显影 响，仅造成成分失调
摄入量不足；排 水过多 缺水一般表现明 显，严重口渴， 燥动不安，血容 量不足早期不明 显，严重时出现 休克
等渗性缺水
低渗性缺水
高渗性缺水
实验室检查： 血钠大于150 mmol/L，血液浓 缩，小便量少 比重高大于 1.030，尿中高 钠。按缺水程度 可分为： 1、轻度缺水 （缺水量为体重 的3％） 2、中度缺水（5 ％） 3、重度缺水（7 ％）
等渗性缺水
低渗性缺水
高渗性缺水
按程度的1％补充 公式： 500ml /日 缺钠（mmol）=（血钠 或轻度Kg ×3％； 正常值-血钠测得值） 治 中度Kg ×5％； ×Kg×0.6（女性0.5） 重度Kg ×7％. 程度： 轻度：130-135mmol /L 液体： 补钠0.5g /kg 生理盐水 中度：120-130mmol /L 林格氏液 疗 补钠0.5-0.75g /kg 平衡液 重度：〈120mmol /L 补钠0.75-1.25g /kg 液体：生理盐水、 林格氏液、平衡液、 5％NaCL（高渗）
等渗性缺水
低渗性缺水
高渗性缺水
诊 有引起缺水的 有引起缺水的原发 断 原发疾病存在， 疾病存在，有缺水 要 有缺水的临床 的临床表现及实验 表现及实验室 室检查 点 检查
有引起缺水的 原发疾病存在， 有缺水的临床 表现及实验室 检查 1、原发病治疗 1、原发病治疗 1、原发病治疗 2、补充体液、 2、补充体液、恢 2、补充体液、 治 恢复血容量、 复血容量、抗休克 恢复血容量、 3、按缺钠程度或 抗休克 疗 抗休克 3、按缺水程度 公式计算补高渗液 3、按缺水程度 补等渗液（等 （高张液） 或公式计算补 张液） 低渗液（低张 液）
一、水和钠的代谢紊乱
等渗性缺水

低渗性缺水
高渗性缺水
（原发性）
（急性、混合性） （慢性、继发性）
病 理 改 变
水、电解质 按比例丢失， 渗透压不变， ADS不变， ADH上升，保 钠、保水， 细胞内外液 基本不变
水丢失少于电 水丢失多于电 解质，渗透压 解质，渗透压 下降，血钠下 上升，血钠增 降，ADS下降， 高，ADS上升， ADH上升，保钠、 ADH上升，排钠、 保水，细胞外 保水，细胞内 水进入胞内， 水流出胞外， 细胞肿胀 细胞缺水

（二） 高钾血症
血清钾浓度超过5.5mmol/L 病因：摄入过多、肾排钾功能减弱、细 胞内钾的移出 临床表现：无特异性，严重者有微循环 障碍表现，常有心动过缓或心律不齐， 可致心搏骤停 治疗：停用含钾的药物及溶液、降低血 钾浓度、对抗心律失常

三、体内钙的异常
机体内钙的绝大部分（99％）以磷酸钙和碳酸 钙的形式贮存于骨骼中。细胞外液钙仅是总钙 量的0.1％ 血清钙浓度为2.25-2.75mmol/L，相当恒定， 其中约半数为蛋白质结合钙，5％为与有机酸 结合的钙。其余的45％为离子化钙，这部分钙 起着维持神经肌肉稳定性的作用 PH降低时离子钙增加，PH上升时离子钙减少

三、酸碱平衡的维持
1、体液中的缓冲系统 HCO3ˉ﹙24mmol∕L﹚∕H2CO3﹙1.2mmol∕L ﹙20︰1﹚ 2、 肺的调节

﹚
目前是体内排出二氧化碳的唯一出路，每日人 体内产生二氧化碳约15000mmol，均可通过肺 排出体外 当pH下降时，肺排出二氧化碳增多；当PH上 升时，肺排出二氧化碳减少
按程度的1％补 充500ml /Kg 或轻度Kg ×3％； 中度Kg ×5％； 重度Kg ×7％. 液体： 4.5％NaCL 5％-10％GS
说明：
1、输液总量=生理需要量+已丢失量+继续丢失量 （1）生理需要量 是患者在安静、休息状态下 必须的液体量； 计算公式：生理需要量（ml）=（〈10Kg × 100）+（11-20Kg × 50 ）+（〉21Kg × 20） 儿童每100ml含NaCL3mmol（相当于生理盐水 20ml），含KCL2mmol（相当于10％KCL1.5ml） 成人含NaCL4.5g（相当于生理盐水500ml）， 含KCL3g（相当于10％KCL30ml）
3、 肾的调节


肾是排出体内固定（非挥发性）酸碱的唯一器 官，人体体内每日产生酸碱约50-100mmol均要 由肾排出。 肾同时还能有保碱作用和排酸作用。 酸碱调节： Na+-H+交换，排H+ ； HCO3-再吸收而增加碱储备； NH3+H+-NH4+排出H+ ； 尿液酸化排H+ 。