注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析

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【案例1】137Cs源跌落破损污染事件
背ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ材料：-2 事件发生后，当即封闭了地下室大门，并采取了酸
洗、剥离水泥地面和敷设铅屏蔽层等去污和防护措 施。 经查对源说明书，137Cs源是玻璃瓶封装的CsNO2液 体源，出厂时的源活度为1.85×108Bq，试验时源 活度约为1.76×108Bq，约有1.48×108Bq的CsNO2 液体溅落在地面、工具和工作人员的鞋子上
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参考答案：
1．（1）有专用的剂量仪表刻度室； （2）有安全操作规程； （3）工作人员熟悉刻度源的性能指标和物理 状态； （4）进行必要的冷试验； （5）制定事故应急预案。
2．当发生液体放射源泄漏事故时，应该启动 事故应急预案，迅速报有关行政主管部门，确 定污染范围和污染程度，禁止无关人员进入污 染区，进行污染处理，处理中产生的放射性废 物按规定进行处置
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问题：
从该次人员过量照射事件中应该汲取那 些经验教训？
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分析要点：
本案例主要考核在利用手动机构的提源 装置进行样品辐照和仪表刻度时，应该 采取那些预防措施，防止源的提升装置 失效；
同时，当源的提升装置失效，发生卡源 事件时，应如何排除故障，避免人员受 过量照射。
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参考答案：
１．对于辐照和仪器刻度的射线装置，在设计、 加工、安装时要保证质量，特别要确保放射源 升降自如，防止卡源。 ２．对辐照装置或刻度装置应经常检查和维修, 使其始终处于良好的工作状态。 ３．对可能发生的突发事件，制定相应的应急 预案。一旦发生故障要及时上报，并根据应急 预案妥善处理。 ４．进行故障排除时，操作人员应使用长柄工 具，操作时远离放射源，尽量缩短操作时间， 并携带剂量报警器，控制受照剂量。
因： ——技术：设计不合理或错误或认识不足；
元器件老化或选择不当 ——行政管理：规章制度不遵守或没有或
不完善；管理措施不落实；培训 ——其它：天灾
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四、核技术应用案例
案例分析的要点 责任分析： ——有关机构，如上级和本单位安全机构 ——有关人员，包括法人、领导、安全负
责人、具体工作人员、监管部门或人员
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【案例32】丢失226Ra放射源事件-1
70年代中期，某核化工厂两同志用226Ra标准源 （4.31×107Bq）标定地面γ辐射仪，中午12时标 定结束后将源送回源库房时，库房管理者已去吃 饭，因而将放射源放在库房门外，打算吃完饭后 再回来入库。
12时30分左右，附近某公社四人通过山间小道， 避开警卫哨卡进入厂区，在源库房门口发现无人 看管的铅罐后顺便拿走，中途休息时打开铅罐， 将其中的放射源拿出观赏。随后其中一人拿走了 放射源，将铅罐买给了废品收购站。
放在铅罐内，存放在源库内，一直未使用。
×年×月做地下爆轰试验时，实验队将源借去后放在 610爆轰主实验室通风间内，每天数次从铅罐中取出 拿到距该实验室100m处的地下爆室内标定探头。
每次放回铅罐时，不用棉花包裹。后来偶然测试探头 本底时发现计数很高，无法测试，开始以为是仪器本 身问题，经几天查找无效，
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参考答案： 2．放射源转移时， 应采取哪些防护措施？
（１）操作前，检查放射源包装的密封 性能，确认包装的密封性能良好后，才 能进行转移。 （２）在密封室内（手套箱、通风柜或 热室等）进行放射源的转移。 （３）采取必要的辐射防护措施，尽量 缩短操作时间，减少人员的受照剂量。 （４）放射源转移完成后，对工作场所 进行表面污染监测。
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核安全案例分析
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四、核技术应用案例
案例分析考试关注的三个方面： ——案例分析的内容 ——案例分析的要点 ——案例分析的方法
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四、核技术应用案例
案例分析的内容 ——查找发生事件的直接与间接原因 ——分析责任 ——分析后果 ——分析处理事件中的失误
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四、核技术应用案例
案例分析的要点 发生事件（含处理中的失误，下同）的原
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【案例2】226Ra源破裂后造成的大面积 α污染事件
背景材料-1： 60年代初，某研究院工作人员在既没有通知安 防部门，也没有采取任何防护措施的情况下， 徒 放射手源将包长装期打私开自，存将放在3个其22363R0a办源公转室移的到若铅干罐个内。
3日后，在安防部门进行普查时，发现当事人 办公室的地面、室内用品和用具、门口走廊地 面及当事人和其他在场人员均有不同程度的α 放射性污染。
当需要进行放射源的转移时，如何防止 放射源撒落，造成环境污染；
当已经发生α放射性污染后，应该采取 哪些防止污染扩散的措施
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参考答案： 1．如何安全贮存、 保管和使用放射源？
（１）要有专用的放射源贮存库，并实 行双人双锁制度；放射源由专人负责， 统一管理。 （２）制定放射源贮存、保管和使用的 规章制度，实行放射源使用、退还登记 制度，不得私自存放放射源。 （３）建立放射源台帐，定期清查，作 到帐物相符。
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【案例31】137Cs源破损所致污染事件-2
实验队通知剂量员来检查，才发现源玻璃封嘴已被挤 破，铯粉洒落。
污染最严重的地方是爆轰控制室和通风间，经人员粘 带，610主实验室和612辅助实验室也受到了污染，地 表的β污染水平为14～70Bq•cm2。
爆室虽经清理，但辐射仍高于本底水平，后用10cm铅 套将探头屏蔽起来，才开始试验。
×年×月×日，两名工作人员进行产品探伤时，
发现X光底片全部变黑，起初误认为是操作上的原
因，直到×日，排除了各种误操作，怀疑是60Co放
射源脱落到机头底部的铜过滤板上。经安防人员
现场测量，确认确实如此，致使两名工作人员接
受了超剂量照射。
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【案例33】60Co射线机源脱出事件-2
检查结果表明，由于长期辐照和机械损伤，机头 内固定60Co放射源的磷铜弹簧片有两片断裂，导致 放射源脱落。工作人员既没佩带个人剂量计，也 没按要求打开室内γ监测仪表，同时又无安防人 员进行剂量监督。
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【案例32】丢失226Ra放射源事件-2
拿走放射源者一直将其放在左上衣口袋中，并且 在家中给其父亲观赏。
直到放射源被找回时，已在其口袋中放置了20小 时,估计肺、睾丸和红骨髓所受的吸收剂量分别为 623mGy、0.55mGy和134mGy。
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【案例33】60Co射线机源脱出事件-1
某核燃料厂产品检验室装有某仪表厂生产的一台 1000-61型60Co射线机，用于产品的γ射线探伤。 60Co放射源（源活度为7.6×1012Bq）为直径26mm、 高27mm的圆柱体，由三片磷铜制成的弹簧夹固定 在射线机头中。照射样品时，通过机械传动系统 将放射源转移到照射位置。
，但将该容器移至它处进行γ辐射监测时，发现为
本底水平，证实该容器无放射性污染。
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【案例30】意外γ辐射源照射事件-2
再次对混凝土底座框架进行辐射监测，其γ照射率 增至（1.03～1.29）×10-7C•kg-1•s-1，向下掘土
至400mm深处，辐射照射量下降，断定γ辐射物质在 混凝土底座框架内，辐射增强的原因是移走钢制密 封过滤容器降低了屏蔽。捣碎混凝土底座框架后， 从中找到外型完整，密封未受破坏的圆柱型60Co辐 射源一枚。
数管，在强辐射下被阻塞，仪表指示近于零。
事件后估计该名操作人员的手部皮肤的吸收剂量为
10Gy。根据4名工作人员佩带的个人剂量计测得γ
外照射个人剂量，集体剂量当量为0.09人•Sv，人
均剂量当量为23mSv。
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【案例35】电子束致右手急性皮肤损伤1
80年代中期，某研究院两名工作人员在调试电子静 电加速器，其中一名工作人员想去辐照大厅观察出 束情况，在没有佩带个人剂量计的情况下便进入了 辐照大厅（由于门有故障，影响操作，所以长期违 反规定将门联锁装置短路）.
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参考答案： 3．发生α放射性污 染事故后，如何防止污染扩散？
（１）确定污染范围和污染程度，禁止人员进 入污染区。 （２）将放射源进行密封处理后转移到安全地 点贮存，以切断污染源。 （３）在专业人员和有关行政主管部门指导下 进行污染测量、去污和放射性废物处置。 （４）对能产生放射性气体的放射源（如 226Ra源），将污染房间封闭，防止污染扩散。
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四、核技术应用案例
案例分析的方法（查找正确答案的方法） ——从题意中查找（字里行间） ——用常规分析的方法去套用（注意：分
析错了不扣分,而没有分析到就不给分）
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【案例1】137Cs源跌落破损污染事件
背景材料：-1
60年代初，某研究院的剂量仪表刻度人员在办公楼 的地下室进行60Co和137Cs源的活度对比试验（此时 剂量仪表刻度室尚未建成），在做完60Co源的试验 后，开始用137Cs源进行试验。
事后经过调查，基本排除了该γ辐射源属院所有 （包括从外单位借用）的可能性，推测该源是被丢
失到砂石堆内后被浇注到混凝土底座框架内
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【案例31】137Cs源破损所致污染事件-1
某厂曾于×年从苏联进口一铯标准源，源活度为 3.7×106Bq粉末状。源结构是在玻璃容器内装入铯粉，
再用烧融法封口，无金属外包装。平时用棉花包裹后
整个事件的放射性污染总量约3.7×107Bq，面
积达100m2
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问题：
1．如何安全贮存、保管和使用放射源？ 2．放射源转移时，应采取哪些防护措施？ 3．发生α放射性污染事故后，如何防止 污染扩散？
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分析要点：
本案例主要考核如何加强放射源的安全 管理，如何安全贮存、保管和使用放射 源，确保放射源的安全；
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【案例34】60Co放射源意外照射事件
80年代初，某核燃料厂4名工作人员对×年某省卫 生研究所返回的空铅罐进行清理，发现一铅罐内装 有直径2cm、高3～4cm的圆柱体一个，剂量人员判 断其为非放射性物质，1名操作人员用手将其从铅 罐内取出并放入水中。
实际上该物质为60Co放射源，活度为4.6×1012Bq. 由于活度大，而γ照射量率仪量程小，且探头为计
同时由于人员的走动，污染还被扩散到了其它 房间
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【案例2】226Ra源破裂后造成的大面积 α污染事件
背景材料-2：
事件后封闭了330办公室及其走廊以防止污染扩 大，将源密封后转移到安全地方贮存以切断污 染源，成立了事故处理小组负责污染测量、去 污等事宜。
事件后的测量表明，在330办公室门窗打开，房 间自然通风的条件下，放射性气溶胶的总α浓 度为2.1 Bq/m3，总β浓度为3.1 Bq/m3；当事 人手部α污染最高可达1.7×102Bq/cm2；
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【案例30】意外γ辐射源照射事件-1
某研究设计院于×年春在办公大楼前广场建造了人 物塑像，×年拆除后将混凝土底座框架移至广场前 传达室北侧放置，其后又将一台钢制密封过滤容器 置于框架内。该位置是一个过往人员休息和交谈的 方便场所。
×月院安防部门筹建时，因怀疑钢制密封过滤容器 来自作过天然铀试验的实验室，对混凝土底座框架 进行放射性污染监测，意外发现该处有异常辐射， 其γ照射率为（2.58～5.16）×10-9C•kg-1•s-1。
由于对137Cs源的物理状态不清楚，更没有进行冷试 验，所以试验条件准备是不充分的。在调整137Cs源 到刻度仪器的距离时，因为137Cs源的几何尺寸与支 架上放源孔的尺寸大小不相吻合，支架晃动，导致 137Cs源从支架上跌落，其玻璃密封瓶被打破。
137Cs源的泄漏造成了地面、试验工具和工作人员的 鞋子污染，试验人员的走动又扩大了污染范围。
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问题：
1．从事剂量仪表刻度工作应具备那些必 要条件？ 2．当发生液体放射源泄漏事故时，应该 采取哪些措施？
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分析要点：
本案例主要考核从事剂量仪表刻度工作 必须具备的条件及在进行刻度时为防止 发生辐射事故应该采取的措施；
当发生液体放射源泄漏事故时，如何进 行正确的处理，以减小事故产生的影响
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【案例3】60Co放射源提升系统失灵引致 的过量照射事件——背景材料
某核燃料厂反应堆安防科大源室有一1969年买入的 60Co放射源，活度为3.33×1012Bq，平时贮存在地下 铅室内，照射样品或刻度时，通过手动传动机构，将 放射源提升至照射位置。
1976年某日，安防科仪表组两名工作人员去大源室进 行仪表刻度，由于提升源的导向管错位，将60Co放射 源吊在大源室的半空中，即无法进行刻度，也无法将 其放回铅室贮存。两名操作人员擅自对导向管进行纠 正处理，历时5min，将60Co放射源放回原位。剂量计 显示两人受到超剂量照射。