中毒

有机磷杀虫药中毒

一、概念

定义：指有毒化学物质（有机磷杀虫药——OPI）进入人体后，达到中毒量而产生全身性损害。

背景：20世纪50年代有机氯类

20世纪60年代有机磷类

21世纪对硫磷甲基对硫磷甲胺磷

二、分类

由于化学结构式的不同，各种OPI毒性相差很大，大鼠急性经口进入体内的半数致死量

1、剧毒类

如甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605)

2、高毒类

甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏

3、中度毒类

乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷(高灭磷)

4、低毒类

马拉硫磷

三、中毒原因

1、职业性：生产和使用过程中防护不周。主要通过皮肤和呼吸道中毒。

2、生活性：误服、误用、自服或他杀。主要通过消化道和

皮肤中毒。

四、中毒机理：

OPI主要是通过抑制胆碱酯酶(ChE)的活性，使其失去分解乙酰胆碱(ACh)的能力，引起Ach蓄积，使胆碱能神经持续过度兴奋，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，严重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。

五、临床表现

急性中毒的胆碱能危象，与急性中毒发病时间、毒物种类、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触2～6小时发病，口服中毒在10分钟至2小时出现症状，一般中毒症状出现后,病情迅速发展。主要表现M样、N样及中枢神经症状。

1、毒蕈碱样症状又称M样症状，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为：

平滑肌痉挛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。

腺体分泌增加。多汗，尚有流泪、流涕、流涎、支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气促、严重患者出现肺水肿。

2、烟碱样表现又称N样症状，乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢、和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。全身紧缩

和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸机麻痹引起周围性呼吸衰竭。交感神经末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。

3、中枢神经系统症状

中枢系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。

4、迟发性多发性神经病急性中毒（敌敌畏、敌百虫、乐

果）个别患者在中毒症状消失后2-3周可发生迟发性神

经损害，出现感觉型和运动型多发性神经病变表现，主

要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。

目前认识并不是胆碱酯酶受抑制引起，而是OPI抑制了

神经靶酯酶，使其老化所致。

5、反跳乐果和马拉硫磷中毒的患者经积极抢救治疗，症状明显缓解，在恢复期出现病情突然恶化重新出现的胆碱能危象，这种现象称为“反跳”，多在中毒后2-9日。

反跳原因是：目前不很清楚。

①毒物：氧化乐果、对硫磷等。

②毒物清除不彻底致残毒吸收，进食过早，

③毒物肝肠循环，毒性增强毒物再次吸收，毒物储存库再释放，

④治疗不当，解毒药减量过快，复能剂用量不足。

⑤机体本身和应激功能下降。

⑥短期内输入大量葡萄糖液稀释了血中有活性的胆碱酯酶及阿托品浓度以及农药在体内氧化后毒性加剧等有关。

6、中间型综合征

少数病例（乐果、敌敌畏）在急性症状缓解后和迟发性病变发生前，约在急性中毒后24～96小时突然发生死亡，称“中间综合症”。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经--肌肉接头处突触后的功能有关。以突然发生多组肌肉无力和麻痹为主的征象。

六、实验室检查

全血胆碱酯酶活力的测定：是诊断有机磷农药中毒的特异性试验室指标，对中毒程度轻重，疗效判断和预后估计均极为重要。以正常人胆碱酯酶活力100%，急性有机磷农药中毒时。

轻度中毒：胆碱酯酶活力值在70%-50%，

中度中毒：胆碱酯酶活力值50%--30%，

重度中毒：胆碱酯酶活力值30%以下。

七、诊断

1、接触史急性有机磷杀虫剂中毒可根据有机磷杀虫药的接触史。结合临床呼出气多有蒜味。

2、典型的中毒症状及体征典型的症状和体征主要有瞳孔针尖样大小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识

障碍等表现，一般即可诊断。

3、辅助检查血胆碱酯酶活力。如检测全血胆碱酯酶活力

降低，可确诊。

急性中毒分级：

轻度中毒以M样症状为主，胆碱酯酶活力70%--50%。 中度中毒M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力50%--30%。

重度中毒除M、N样症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力30%以下。

鉴别诊断

鉴别诊断应与中暑、急性胃肠炎、脑炎等鉴别外，必须与拟除虫菊酯类中毒相鉴别，前者的口腔和胃无特出臭味，胆碱酯酶活力正常，后者以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现而无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等。

八、治疗

（一）立即离开现场,脱去污染的衣服,用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。

（二）迅速清除尚未吸收的毒物，防止毒物的继续吸收。

催吐神志清楚且能合作者，让患者先吐再饮水300—500毫升，然后自己用手指、压舌板、或筷子刺激咽喉壁或舌根诱发呕吐，如此反复进行，直到胃内容物完全吐出

为止。但是患者处于昏迷、惊厥状态时不应催吐。

洗胃口服中毒者应尽早、彻底洗胃，昏迷患者也应洗胃。因为口服的农药一般为农药原液,在胃中较难吸收,当洗胃液冲淡以后会突然加快吸收而加重中毒症状甚至死亡;再则先灌洗,胃扩张充血,蠕动加快,反促进毒物进入肠道，每次灌液不能太大,小于400ml,如此反复洗胃,直至抽出液与注入液体基本一致,无农药味,总量可达10～20L或更多。

（三）解毒剂

应用原则：早期、足量、联合、重复用药。

1、胆碱酯酶复活剂的应用

肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。其原理是肟类化合物的吡啶环中的季胺氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子所吸引；而其肟基与磷原子有较强的亲和力，因而可与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复了乙酰胆碱酯酶的活力。

常用的药物有碘解磷定(PAM)和氯磷定(PAM-CL)，此外还有双复磷(DMO)、和双解磷(TMB4)等。

胆碱酯酶复能剂对解除烟碱样作用较明显。对各种有机磷杀虫剂中毒的疗效并不一样。对内吸磷、对硫磷（1605、一扫光）、甲胺磷、甲拌磷等中毒的疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效可疑。双复磷对敌敌畏、敌百虫中毒效果较好。胆碱酯酶复能剂对已经