2019吞咽障碍
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2020/4/10
分四个部分
一、概述 二、临床诊断 三、功能评定 四、康复治疗
2020/4/10
一、概述
（一）吞咽生理 吞咽动作是一个系列顺序的定型过程
是最复杂的躯体反射之一 正常吞咽：协调、流畅
湿润的口腔、鼻道开放和闭嘴 整个吞咽过程分5期：
认知期、口腔准备期、 口腔期、咽腔期、食管期
2020/4/10
Burke吞咽筛查试验包括下列指标: ①双侧大脑半球卒中；②脑干卒中； ③卒中急性期发生肺炎；④进食饮水试验时出
现咳嗽；⑤不能进食正常食量的一半；⑥进 食时间延长；⑦正常进食程序改变。 患者出现上述指标中1项或1项以上即为阳性。
灵敏度为88%
2020/4/10
吞咽障碍的临床评估
• 标准吞咽功能评估检查 患者的意识状态、体位及头位的控制、自 主咳嗽能力、口腔分泌物的控制、舌的活 动、呼吸情况、发音异常以及患者吞咽5～ 60 ml水后有无水漏出口外、缺乏吞咽动作 、咳嗽、呛咳、气促、吞咽后发音异常等 征象;如出现上述异常征象之一即认为患者 可能存在吞咽障碍。 灵敏度为94%,特异度75%,阳性预 测值84%,阴性预测值89%
2020/4/10
四、康复治疗
间接策略(基础训练)：提高吞咽有关神经肌 肉的控制能力
脑卒中急性期进食前及中重度吞咽障碍患者 进行摄食训练之前的准备训练
①口腔周围肌肉的运动训练 ②感觉刺激
③喉上提训练
④声带内收训练
⑤吸吮及喉抬高训练 ⑥空吞咽训练
⑦呼吸道的训练
2020/4/10
四、康复治疗
直接策略：改善吞咽的病理生理状况
一、概述
（二）吞咽障碍 由于下颌、双唇、舌、软
腭、咽喉、食道括约肌或食道 功能受损，由此产生的进食困 难。
2020/4/10
二、临床诊断
一般符合下列标准： ➢食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题 ➢口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽 ➢引起营养不良 ➢食物误入气管，引起反复肺部感染，吸入性肺炎
2020/4/10
藤岛一郎吞咽障碍疗效评价标准
评价内容 不适合任何吞咽训练,且不能经口进食 仅适合基础吞咽训练,但仍不能经口进食 可进行摄食训练,但仍不能经口进食 在安慰中可少量进食,但仍需静脉营养 1～2种食物经口进食,需部分静脉营养 3种食物经口进食,需部分静脉营养 3种食物经口进食,不需静脉营养 除特别难吞咽的食物外,均可经口进食
2020/4/10
实验室检查
• 纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查( fiberopticendoscopic examination of swallowing, FEES) 该检查使用光纤内镜经过口腔或鼻腔,能够直观地获 得吞咽过程中的解剖、咽部结构的活动性和感觉障 碍等信息。FEES能够敏感地检测腭的功能、声襞的 活动度和开合、吞咽后残留的程度和位置以及咽喉 部的感觉。FEES能准确地检测吞咽前和吞咽后的误 吸,而吞咽时的误吸则使用VFSS观察最直观。并且, 它通过荧光屏提供的图像资料,还可对患者进行生物 反馈治疗。
2020/4/10
吞咽障碍并发症
➢ 吸入性肺炎 ➢ 窒息 ➢ 营养不良 ➢ 脱水 ➢ 心理障碍等
吞 咽
独 立 危
障
险
碍
因
素
2020/4/10
早期诊断、早期评定、早期治疗
发病机制
• 脑干或双侧皮质延髓束
损伤 吞咽困难
• 单侧核上性
2020/4/10
发病机制
皮质 损伤 咽反射的延迟
脑干吞咽中枢 病变 咽阶段延长 双侧延髓吞咽中枢 损伤 吞咽反射消失 单侧疑核 损伤 同侧咽肌麻痹、同侧声带
➢外科治疗
VitalStim电刺激治疗
➢胃肠营养治疗 电刺激器操作及技术参数:电极按要求贴
➢心理治疗
于不同解剖部位(舌肌、环咽肌及咽缩肌 )、采用双向方波，波宽700ms、固定
频率范围在30一80Hz、刺激强度5一
11mA、(0一25mA峰值电流输出，可
调电流)，边刺激边做空吞咽或边进食。
2020/4/10
适用于处于清醒的意识状态，全身状态稳定 ，能产生吞咽反射，少量误吸能通过随意 咳嗽咳出的患者
①进食体
②食团入口的位置
③食物的形态 ④一口量
⑤饮食器具的选用 ⑥进餐环境
2020/4/10
四、康复治疗
补偿策略：改变食物通过的途径或方向来
减轻吞咽困难的症状
①门德尔森手法 ②声门上吞咽
③超声门上吞咽 ④交互吞咽与空吞咽
经口进食,但需临床观察指导 正常摄食吞咽能力
得分 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2020/4/10
吞咽障碍7级评价法
分级 1级 唾液误咽 2级 食物误咽
4级 机会误咽
5级 口腔问题
6级 轻度障碍 7级 正常范围
临床表现 唾液引起误咽,应作长期营养管理,吞咽训练困难 可发生水的误咽,使用误咽防治法也不能控制,但改变食物 形有一定的效果, 故需选择食物,为保证水的摄入可采取经 口、经管并用的方法,必要时做胃造瘘,应接受康复训练 用一般摄食方法可发生误咽,但采取一口量调整、姿势效果、 吞咽代偿法(防止误咽的方法)等可达到防止水误咽的水平,需 要就医和吞咽训练 主要是准备期和口腔期的中度和重度障碍,对食物形态必须加 工,饮食时间长口腔内残留多,有必要对食物给予指导和监察, 应进行吞咽训练 有摄食、吞咽障碍,咀嚼能力不充分,有必要制成软食、调整食 物大小,吞咽训练不是必需的 没有摄食、吞咽问题,不需要康复治疗
2020/4/10
吞咽障碍的临床评估
饮水试验 一般可分为下列5种情况：
a.一饮而尽，无呛咳；b.两次以上喝完，无呛咳； c.一饮而尽，有呛咳；d.两次以上喝完，有呛咳； e.呛咳多次发生，不能将水喝完。
判断： ①正常：a，5s之内喝完；
②可疑：a，5s以上喝完、b； ③异常：c、d、e。
2020/4/10
吮等） • 合并症状（语言的改变、清嗓、反呕等） • 次要症状或发生并发症的证据（体重减轻、胃口
差、咳嗽、痰多等）
2020/4/10
体格检查
• 患者全身状态(有无发热、脱水、呼吸状况等生命体征)
• 意识水平(如Glasgow昏迷量表) • 高级脑功能(语言功能、认知、记忆力、情感和智力水平等) • 观察患者 口部开合 口唇闭锁 舌部运动情况
是
饮水试验和反复唾液吞咽试验 是
基本评估
特殊评估
Hale Waihona Puke Baidu
否 观察
否 基本排除
检测手段
VFSS VESS
测压 放射线 超声
SEMG
脉冲血氧 定量法
吞咽障碍的症状及问诊
• 发生的部位、时间（口内、咽、食管） • 起病、频度、进程（持续时间，频度，症状进程
和严重程度） • 促发因素和代偿机制（食物硬度、温度、有无吸
2020/4/10
临床诊断
正常吞咽：流畅、协调 异常吞咽：
食物滞留于口腔中 饮水呛咳 流口水或痰多 咽部有异物感等 吞咽时食物倒流入鼻腔或口腔 原因不明的发热或吸入性肺炎 进食后声音嘶哑或突发呼吸困难等
2020/4/10
病因分析
器质性吞咽障碍
➢ 进食通道异常
─ 头颈部癌症等手术切
（口腔癌、喉癌、食道癌 ）
麻痹及软腭麻痹
皮质下白质区域前部 损伤 使皮质吞咽 区与对侧皮质及皮质下投射的联系中断， 并干扰皮质向下的投射
2020/4/10
发病机制
半球前部(中央沟之前) 损伤 较后部易损伤 吞咽功能，并导致误吸
损伤
单侧中央前回最下部和额下回后部 严重吞咽困难，并不伴有口、舌的失用 、言语损伤、局部麻痹
2020/4/10
2020/4/10
2020/4/10
2020/4/10
一、概述
分类
器质性吞咽障碍 进食通道异常
• 功能性(神经性)吞咽障碍 进食通道完整或基本完整
2020/4/10
一、概述
流行病学
脑血管意外(急性期) • 29% ~64%的患者出现不同程度的吞咽障碍 • 多伴有构音障碍、摄食困难
老年人
• 87%不同程度的进食困难 • 68%明确的吞咽障碍 • 46%经口摄食困难 • 35%进食姿势不良
⑤点头样吞咽
⑥转头吞咽
2020/4/10
四、康复治疗
针灸治疗：主要通过改变脑皮层神经细胞 的兴奋性，促进神经功能恢复。 体针、电针、项针、咽针、穴位注射及针药 合用 药物治疗
2020/4/10
四、康复治疗
其他治疗 ➢电刺激治疗 ➢球囊扩张术
吞咽过程中软腭上抬的运动减弱 或延迟是引起误吸的最主要原因
2020/4/10
实验室检查
• 脉冲血氧定量法(pulse oximetry) 无创性 一般以血氧饱和度基线水平下降2%作为误 吸的预测标准，而敏感性和特异性最高的 检查方法是将脉冲血氧定量法与床边吞咽 筛查法联合应用,敏感性可达73% ~100%， 特异性达62% ~76%。
2020/4/10
实验室检查
发病机制
迷走神经 损伤 咽功能造成破坏性影响
咽缩肌麻痹、声带麻痹、 吞咽时声门关闭不全、咳嗽减弱 杓状软骨肌功能异常，致喉麻痹
喉返神经 损伤 食管上括约肌顺应性下降
舌根部和会厌感觉减弱
三叉神经脊束核及脊束 损伤 口腔、口底、牙龈、舌、
软腭的黏膜感觉减弱
舌下神经 损伤舌不能将食物维持在口腔内
而提前溢入咽喉部，产生误 吸，或者流出口腔
• 其他 超声检查 表面肌电图 吞咽压力测定 CT、MRI
食管吞钡造影检查 电声门图 闪烁照相 电子束CT 核素扫描等
2020/4/10
吞咽障碍的临床评估
吞咽功能筛查
1、饮水试验（日本学者洼田氏提出）灵敏度 为42%~92%，特异度为9%~91%。 具体操作：患者取坐位，以水杯盛温水30ml ，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮 水过程，并记录饮水所用时间。
有无流涎 能否完成软腭上抬 吞咽反射 呕吐反射 注意牙齿状态 口腔内卫生状况 构音 发声 检查口腔内知觉和味觉
2020/4/10
实验室检查
• 吞咽X线荧光透视检查(videofloroscopic swallowing study,VFSS)
该检查能在透视下观察患者吞咽液体、浓汤、糊 状等不同黏稠度的由钡剂或碘水包裹的食团和不 同容积的食团的情况,并通过从侧位及前后位成像 对吞咽的不同阶段进行评估，被称为诊断吞咽障 碍、确定口咽功能紊乱机制的“金标准”
吞咽障碍的临床评估
2、联合吞咽筛查方案 “Any Two”吞咽筛查方案： 失音、构音障碍、咽反射异常、自主咳嗽异 常、饮水后咳嗽、饮水后声音改变 患者出现6项征象中2项或2项以上则提示存 在吞咽障碍
灵敏度为86%，特异度为30%，阳 性预测值为50%，阴性预测值为73%
2020/4/10
吞咽障碍的临床评估
–喉部及气管切开 –化学物质灼伤、烧伤等
• 功能性(神经性)吞咽障碍
➢ 进食通道完整或基本完整
– 参与进食活动的肌肉暂时失去 了神经的控制（神经性疾病）
– 肌肉、骨骼运动不协调 （年老体弱,痴呆,重症肌无力 ）
2020/4/10
2020/4/10
三、功能评定
询问病史和临床评估， 筛选患者是否有吞咽障碍
分四个部分
一、概述 二、临床诊断 三、功能评定 四、康复治疗
2020/4/10
一、概述
（一）吞咽生理 吞咽动作是一个系列顺序的定型过程
是最复杂的躯体反射之一 正常吞咽：协调、流畅
湿润的口腔、鼻道开放和闭嘴 整个吞咽过程分5期：
认知期、口腔准备期、 口腔期、咽腔期、食管期
2020/4/10
Burke吞咽筛查试验包括下列指标: ①双侧大脑半球卒中；②脑干卒中； ③卒中急性期发生肺炎；④进食饮水试验时出
现咳嗽；⑤不能进食正常食量的一半；⑥进 食时间延长；⑦正常进食程序改变。 患者出现上述指标中1项或1项以上即为阳性。
灵敏度为88%
2020/4/10
吞咽障碍的临床评估
• 标准吞咽功能评估检查 患者的意识状态、体位及头位的控制、自 主咳嗽能力、口腔分泌物的控制、舌的活 动、呼吸情况、发音异常以及患者吞咽5～ 60 ml水后有无水漏出口外、缺乏吞咽动作 、咳嗽、呛咳、气促、吞咽后发音异常等 征象;如出现上述异常征象之一即认为患者 可能存在吞咽障碍。 灵敏度为94%,特异度75%,阳性预 测值84%,阴性预测值89%
2020/4/10
四、康复治疗
间接策略(基础训练)：提高吞咽有关神经肌 肉的控制能力
脑卒中急性期进食前及中重度吞咽障碍患者 进行摄食训练之前的准备训练
①口腔周围肌肉的运动训练 ②感觉刺激
③喉上提训练
④声带内收训练
⑤吸吮及喉抬高训练 ⑥空吞咽训练
⑦呼吸道的训练
2020/4/10
四、康复治疗
直接策略：改善吞咽的病理生理状况
一、概述
（二）吞咽障碍 由于下颌、双唇、舌、软
腭、咽喉、食道括约肌或食道 功能受损，由此产生的进食困 难。
2020/4/10
二、临床诊断
一般符合下列标准： ➢食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题 ➢口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽 ➢引起营养不良 ➢食物误入气管，引起反复肺部感染，吸入性肺炎
2020/4/10
藤岛一郎吞咽障碍疗效评价标准
评价内容 不适合任何吞咽训练,且不能经口进食 仅适合基础吞咽训练,但仍不能经口进食 可进行摄食训练,但仍不能经口进食 在安慰中可少量进食,但仍需静脉营养 1～2种食物经口进食,需部分静脉营养 3种食物经口进食,需部分静脉营养 3种食物经口进食,不需静脉营养 除特别难吞咽的食物外,均可经口进食
2020/4/10
实验室检查
• 纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查( fiberopticendoscopic examination of swallowing, FEES) 该检查使用光纤内镜经过口腔或鼻腔,能够直观地获 得吞咽过程中的解剖、咽部结构的活动性和感觉障 碍等信息。FEES能够敏感地检测腭的功能、声襞的 活动度和开合、吞咽后残留的程度和位置以及咽喉 部的感觉。FEES能准确地检测吞咽前和吞咽后的误 吸,而吞咽时的误吸则使用VFSS观察最直观。并且, 它通过荧光屏提供的图像资料,还可对患者进行生物 反馈治疗。
2020/4/10
吞咽障碍并发症
➢ 吸入性肺炎 ➢ 窒息 ➢ 营养不良 ➢ 脱水 ➢ 心理障碍等
吞 咽
独 立 危
障
险
碍
因
素
2020/4/10
早期诊断、早期评定、早期治疗
发病机制
• 脑干或双侧皮质延髓束
损伤 吞咽困难
• 单侧核上性
2020/4/10
发病机制
皮质 损伤 咽反射的延迟
脑干吞咽中枢 病变 咽阶段延长 双侧延髓吞咽中枢 损伤 吞咽反射消失 单侧疑核 损伤 同侧咽肌麻痹、同侧声带
➢外科治疗
VitalStim电刺激治疗
➢胃肠营养治疗 电刺激器操作及技术参数:电极按要求贴
➢心理治疗
于不同解剖部位(舌肌、环咽肌及咽缩肌 )、采用双向方波，波宽700ms、固定
频率范围在30一80Hz、刺激强度5一
11mA、(0一25mA峰值电流输出，可
调电流)，边刺激边做空吞咽或边进食。
2020/4/10
适用于处于清醒的意识状态，全身状态稳定 ，能产生吞咽反射，少量误吸能通过随意 咳嗽咳出的患者
①进食体
②食团入口的位置
③食物的形态 ④一口量
⑤饮食器具的选用 ⑥进餐环境
2020/4/10
四、康复治疗
补偿策略：改变食物通过的途径或方向来
减轻吞咽困难的症状
①门德尔森手法 ②声门上吞咽
③超声门上吞咽 ④交互吞咽与空吞咽
经口进食,但需临床观察指导 正常摄食吞咽能力
得分 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2020/4/10
吞咽障碍7级评价法
分级 1级 唾液误咽 2级 食物误咽
4级 机会误咽
5级 口腔问题
6级 轻度障碍 7级 正常范围
临床表现 唾液引起误咽,应作长期营养管理,吞咽训练困难 可发生水的误咽,使用误咽防治法也不能控制,但改变食物 形有一定的效果, 故需选择食物,为保证水的摄入可采取经 口、经管并用的方法,必要时做胃造瘘,应接受康复训练 用一般摄食方法可发生误咽,但采取一口量调整、姿势效果、 吞咽代偿法(防止误咽的方法)等可达到防止水误咽的水平,需 要就医和吞咽训练 主要是准备期和口腔期的中度和重度障碍,对食物形态必须加 工,饮食时间长口腔内残留多,有必要对食物给予指导和监察, 应进行吞咽训练 有摄食、吞咽障碍,咀嚼能力不充分,有必要制成软食、调整食 物大小,吞咽训练不是必需的 没有摄食、吞咽问题,不需要康复治疗
2020/4/10
吞咽障碍的临床评估
饮水试验 一般可分为下列5种情况：
a.一饮而尽，无呛咳；b.两次以上喝完，无呛咳； c.一饮而尽，有呛咳；d.两次以上喝完，有呛咳； e.呛咳多次发生，不能将水喝完。
判断： ①正常：a，5s之内喝完；
②可疑：a，5s以上喝完、b； ③异常：c、d、e。
2020/4/10
吮等） • 合并症状（语言的改变、清嗓、反呕等） • 次要症状或发生并发症的证据（体重减轻、胃口
差、咳嗽、痰多等）
2020/4/10
体格检查
• 患者全身状态(有无发热、脱水、呼吸状况等生命体征)
• 意识水平(如Glasgow昏迷量表) • 高级脑功能(语言功能、认知、记忆力、情感和智力水平等) • 观察患者 口部开合 口唇闭锁 舌部运动情况
是
饮水试验和反复唾液吞咽试验 是
基本评估
特殊评估
Hale Waihona Puke Baidu
否 观察
否 基本排除
检测手段
VFSS VESS
测压 放射线 超声
SEMG
脉冲血氧 定量法
吞咽障碍的症状及问诊
• 发生的部位、时间（口内、咽、食管） • 起病、频度、进程（持续时间，频度，症状进程
和严重程度） • 促发因素和代偿机制（食物硬度、温度、有无吸
2020/4/10
临床诊断
正常吞咽：流畅、协调 异常吞咽：
食物滞留于口腔中 饮水呛咳 流口水或痰多 咽部有异物感等 吞咽时食物倒流入鼻腔或口腔 原因不明的发热或吸入性肺炎 进食后声音嘶哑或突发呼吸困难等
2020/4/10
病因分析
器质性吞咽障碍
➢ 进食通道异常
─ 头颈部癌症等手术切
（口腔癌、喉癌、食道癌 ）
麻痹及软腭麻痹
皮质下白质区域前部 损伤 使皮质吞咽 区与对侧皮质及皮质下投射的联系中断， 并干扰皮质向下的投射
2020/4/10
发病机制
半球前部(中央沟之前) 损伤 较后部易损伤 吞咽功能，并导致误吸
损伤
单侧中央前回最下部和额下回后部 严重吞咽困难，并不伴有口、舌的失用 、言语损伤、局部麻痹
2020/4/10
2020/4/10
2020/4/10
2020/4/10
一、概述
分类
器质性吞咽障碍 进食通道异常
• 功能性(神经性)吞咽障碍 进食通道完整或基本完整
2020/4/10
一、概述
流行病学
脑血管意外(急性期) • 29% ~64%的患者出现不同程度的吞咽障碍 • 多伴有构音障碍、摄食困难
老年人
• 87%不同程度的进食困难 • 68%明确的吞咽障碍 • 46%经口摄食困难 • 35%进食姿势不良
⑤点头样吞咽
⑥转头吞咽
2020/4/10
四、康复治疗
针灸治疗：主要通过改变脑皮层神经细胞 的兴奋性，促进神经功能恢复。 体针、电针、项针、咽针、穴位注射及针药 合用 药物治疗
2020/4/10
四、康复治疗
其他治疗 ➢电刺激治疗 ➢球囊扩张术
吞咽过程中软腭上抬的运动减弱 或延迟是引起误吸的最主要原因
2020/4/10
实验室检查
• 脉冲血氧定量法(pulse oximetry) 无创性 一般以血氧饱和度基线水平下降2%作为误 吸的预测标准，而敏感性和特异性最高的 检查方法是将脉冲血氧定量法与床边吞咽 筛查法联合应用,敏感性可达73% ~100%， 特异性达62% ~76%。
2020/4/10
实验室检查
发病机制
迷走神经 损伤 咽功能造成破坏性影响
咽缩肌麻痹、声带麻痹、 吞咽时声门关闭不全、咳嗽减弱 杓状软骨肌功能异常，致喉麻痹
喉返神经 损伤 食管上括约肌顺应性下降
舌根部和会厌感觉减弱
三叉神经脊束核及脊束 损伤 口腔、口底、牙龈、舌、
软腭的黏膜感觉减弱
舌下神经 损伤舌不能将食物维持在口腔内
而提前溢入咽喉部，产生误 吸，或者流出口腔
• 其他 超声检查 表面肌电图 吞咽压力测定 CT、MRI
食管吞钡造影检查 电声门图 闪烁照相 电子束CT 核素扫描等
2020/4/10
吞咽障碍的临床评估
吞咽功能筛查
1、饮水试验（日本学者洼田氏提出）灵敏度 为42%~92%，特异度为9%~91%。 具体操作：患者取坐位，以水杯盛温水30ml ，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮 水过程，并记录饮水所用时间。
有无流涎 能否完成软腭上抬 吞咽反射 呕吐反射 注意牙齿状态 口腔内卫生状况 构音 发声 检查口腔内知觉和味觉
2020/4/10
实验室检查
• 吞咽X线荧光透视检查(videofloroscopic swallowing study,VFSS)
该检查能在透视下观察患者吞咽液体、浓汤、糊 状等不同黏稠度的由钡剂或碘水包裹的食团和不 同容积的食团的情况,并通过从侧位及前后位成像 对吞咽的不同阶段进行评估，被称为诊断吞咽障 碍、确定口咽功能紊乱机制的“金标准”
吞咽障碍的临床评估
2、联合吞咽筛查方案 “Any Two”吞咽筛查方案： 失音、构音障碍、咽反射异常、自主咳嗽异 常、饮水后咳嗽、饮水后声音改变 患者出现6项征象中2项或2项以上则提示存 在吞咽障碍
灵敏度为86%，特异度为30%，阳 性预测值为50%，阴性预测值为73%
2020/4/10
吞咽障碍的临床评估
–喉部及气管切开 –化学物质灼伤、烧伤等
• 功能性(神经性)吞咽障碍
➢ 进食通道完整或基本完整
– 参与进食活动的肌肉暂时失去 了神经的控制（神经性疾病）
– 肌肉、骨骼运动不协调 （年老体弱,痴呆,重症肌无力 ）
2020/4/10
2020/4/10
三、功能评定
询问病史和临床评估， 筛选患者是否有吞咽障碍