三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断(格式整齐)

三种常见呼吸系统真菌感染之 鉴别诊断
现行诊断模式强调肺真菌感染的共性
基于三种核心因素的综合诊断
• 宿主危险因素
强调免疫缺陷是感染基础
• 临床特征
特征性影像改变 正规抗细菌感染治疗无效 微生物学及病理组织学检查
结果
分级诊断 • Proven -----确诊 • Probable---临床诊断 • Possible-----拟诊
秦启贤主编。临床真菌学。 何礼贤 等.《侵袭性肺真菌病影像学图集》
肺曲霉病的分类
肺是曲霉菌感染最常累及的靶器官，临床表现复杂，可区分为3大病谱
寄生型
过敏型
侵袭性
• 肺曲霉球多见，其中以 继发性多见
• 继发性曲霉球机理：
多见于慢性肺空洞性疾 病，其引流和血供较差， 空洞内正常的清除机制被 破坏，曲霉孢子易粘附于 洞壁并发芽生长，菌丝缠 绕形成曲霉球
肺隐球菌病临床表现
无症状型
常见于免疫健全患者，大多在接受胸部X线 检查时偶然发现
慢性型
急性型
常隐匿性起病，表现为咳嗽、咳痰、胸痛、 发热、夜间盗汗、气急、体重减轻、全身 乏力和咯血等.
表现为急性的严重下呼吸道感染,导致急性呼 吸衰竭(ARF),尤其多见于AIDS患者，表现为 高热、显著的气促和低氧血症
刘又宁 等. 《中华结核和呼吸杂志》2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查
肺念珠菌感染患者：体内留置导管更常见
• 中心静脉插管：49例(30.2%) vs 2例(1.1%) • 留置尿管： 58例(35.8%) vs 4例(2.3%) • 留置胃管： 69例(42.6%) vs 1例(0.6%)
--
-- 冠心病
8.6
7 心功能不全 8.0
--
--
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-- 肾功能不全 8.6
8 恶性血液病 7.4
--
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-- 结构性肺病 7.6
9 肺结核
5.6
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-- 恶性血液病 5.7
刘又宁 等. 《中华结核和呼吸杂志》2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查
2 恶性实体瘤 22.8 结构性肺病 15.6 肺结核
5.4 COPD
11.2
3 糖尿病
21.6 恶性实体瘤 12.2 糖尿病
5.4 肺结核
10Leabharlann Baidu8
4 COPD
21.0 COPD
7.8 恶性实体瘤 5.4 糖尿病
10.3
5 冠心病
17.9 糖尿病
6.1
--
-- 脑血管疾病 8.9
6 肾功能不全 15.4 恶性血液病 6.1
内容提要
鉴别诊断之基础疾病和危险因素 鉴别诊断之临床表现 鉴别诊断之影像学表现 鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨
肺念珠菌感染的临床表现
• 症状和体征 持续性不能解释的发热，呼吸道症状和体征一般轻微，随病情进展症状加 重，咳嗽、咳痰增加 支气管肺念珠菌病体征甚少，严重病例可闻及湿啰音 血源播散型常出现迅速进展的念珠菌败血症和休克，最终导致呼吸衰竭 清洁口腔后深部咳出的痰液惨白，胶冻状或黏稠呈“拉丝”状，结合微生 物学检查结果，有诊断参考价值
现行诊断模式无助于各类肺真菌感染间的鉴别
宿主因素 是否过分强调免疫缺陷 是否忽视了免疫因素之外的其他宿主因素 是否注意到各类肺真菌病宿主因素的差别
临床和影像特征 轻视临床症状，忽视各类肺真菌病的症状差异 影像特征：肺曲霉病=肺真菌病?
病原学诊断 患者全身情况差，没有条件做肺穿刺、支气管镜，怎么判断？ 重症医学科是否过度依赖病理和微生物检查
肺隐球菌病：免疫缺陷并非必不可少的宿主因素
肺隐球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各组P<0.01
100% 75%
有免疫缺陷
12.0 40.7
无免疫缺陷
24.4
31.9
百分比(%)
50%
88.0
25%
75.6
59.3
68.1
0%
肺隐球菌病 肺念珠菌病 肺曲霉病
总计
医院医学
8
刘又宁 等. 《中华结核和呼吸杂志》2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查
肺念珠感染患者：抗生素使用史比例高
三种常见肺真菌病患者的抗生素使用史
100%
有抗生素使用史 无抗生素使用史
75%
50%
25%
0%
无抗生素使用史 有抗生素使用史
肺念珠菌病 36.42 73.58
肺曲霉病 77.22 22.78
肺隐球菌病 91.89 8.11
肺念珠菌病发病前使用抗生素的比例显著高于肺曲霉病与或肺隐球菌病, P<0.01
盛华，瞿介明。肺隐球菌病的诊治和治疗。中国呼吸与危重监护杂志2010年1月第9卷第1期
三类肺真菌感染的临床特点
肺念珠菌感染
• 多发生在各种基础疾病的终末期或明显衰弱患者 • 几乎均为急性起病 • 中毒症状明显，但临床表现无特异性
肺曲霉病
• 超过一半的患者呈亚急性或慢性病程 • 咯血是最具特征性的主诉(曲霉易侵犯肺部血管) • 临床转归通常与患者的免疫状态密切相关 • 健康人在大量吸入曲霉后可形成致命的全肺甚至全身播散性感染
两组间比较有显著差异(P<0.01)
100
肺念珠菌病 肺曲菌病
96.6
75
50
30.2
25
1.1
0
中心静脉插管
35.8
2.3 留置尿管
58.6
42.6
43.2
0.6 留置胃管
0.6 其他留置导管 未留置体内导管
百分比(%)
刘又宁 等. 《中华结核和呼吸杂志》2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查
内容提要
鉴别诊断之基础疾病和危险因素 鉴别诊断之临床表现 鉴别诊断之影像学表现 鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨
不同肺真菌感染患者的主要基础疾病构成情况差别较大
肺念珠菌病
序号
基础疾病
%
肺曲霉病
基础疾病
%
肺隐球菌病
基础疾病
%
所有肺真菌病
基础疾病
%
1 脑血管疾病 23.5 肺结核
20.0 结缔组织病 8.1 恶性实体瘤 14.3
• 以过敏性支气管肺曲霉 病(ABPA)多见
• 由IgE介导的I型变态反应： 导致支气管痉挛、血液和痰 中的嗜酸性粒细胞增多等
• 由循环抗体或沉淀抗体复合 物介导的III型变态反应：导 致肺浸润和支气管粘液栓并 继发支气管扩张
• 气道侵袭性：缺少关注和 认知，事实上并不少见
• 血管侵袭性：目前关注较 多，CT特征包括：1.结节 及其周围晕影；2.空洞和 空气半月征