孕产期抑郁症的诊断及鉴别诊断

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(收稿日期:2019-01-31)
通讯作者:乔
宠，
E-mail :qiaochong2002@163．com 文章编号:1003－6946(2019)04－0246－03
孕产期抑郁症的诊断及鉴别诊断
李佳钋，乔
宠
(中国医科大学附属盛京医院妇产科，辽宁沈阳110003)中图分类号:Ｒ714.7
文献标志码:B
孕产期抑郁症又称围产期抑郁症(perinatal de-pression ，PND )，是妊娠期及分娩后或流产后出现的抑
郁症状，包括产前抑郁症(prenatal depression )和产后抑郁症(postpartum depression ，
PPD )。

孕产期抑郁症是围产期最常见的并发症之一，
未经治疗的孕产期抑郁症可能对家庭、
孕产妇和新生儿的生长发育产生严重负面影响。

1
定
义
根据美国精神障碍诊断与统计手册第5版(DSM-5)定义，孕产期抑郁症并非一个独立的诊断条目，而是指在妊娠期或产后4周内出现的抑郁障碍，统称为重性抑郁障碍(major depressive disorder ，MDD )，伴围产期发作;或不完全符合重性抑郁障碍的诊断标准，但最近一次的发作是重性抑郁发作(major depressive episode )［1］。

国际疾病分类(ICD-10)中，产后6周内的抑郁发作被归入“与产褥期有关的轻度精神和行为障碍，
不可归类在他处者”。

有研究表明，产后6周是重性抑郁发作的高峰期，而产后2 3个月和6个月则是轻度抑郁障碍(minor depressive disorder )
发生的高峰期［2］。

在临床和研究中，即使在上述“围
产期”或“产褥期”的范围内没有发作，妊娠及产后1
年的妇女仍然可以满足产前抑郁症或PPD 的诊断标
准，可被诊断为孕产期抑郁症。

2
筛
查目前，孕产期抑郁症缺乏统一的筛查方法和标
准，
美国妇产科医师学会(ACOG )推荐在围产期，通过标准化、
有效的筛查工具，对患者进行至少1次筛查，完成焦虑和抑郁水平的评估。

若患者在孕期进行了1
次筛查，则应在产后复诊时增加1次筛查，有证据表
明，仅仅筛查就能给患者增加临床受益［3］。

美国儿科学会(AAP )推荐儿科医生在婴儿出生后1、
2和4个月门诊探视时，对母亲是否存在PPD 进行筛查［2］。

对于患有抑郁症或焦虑症、有围产期情绪障碍史、围产期情绪障碍危险因素或自杀想法的患者，需要额外密切监控、评估。

美国医疗研究和质量机构(AHＲQ )和英国国家卫生与临床优化研究所(NICE )推荐分两
步评估，以降低假阳性率和假阴性率［4］。

首先使用两个问题的简易筛查工具:①过去的1个月内，是否有抑郁或无望的感觉;②过去的1个月内，是否显著缺
乏参与活动的兴趣和乐趣。

若患者对上述问题给出至少一个阳性回答，则使用更具有特异性的量表评价工具进一步评估，若得到阳性结果，应对个体进行全面的临床晤谈，以最终确诊。

ACOG 、AAP 和美国预防服务工作组(USPSTF )均建议使用爱丁堡抑郁量表(Edinburgh postnatal depres-sion scale ，
EPDS )和患者健康问卷(patient health ques-tionnaire-9，PHQ-9)对孕产妇进行筛查。

EPDS 是最常见的自评问卷，包含10个问题，≥13分作为诊断界
值，能够有效反映孕期及产后常出现的焦虑状态、抑郁等情绪变化(敏感度0.75 0.82;特异度0.87
1)［5］;PHQ-9是一个简便、有效的抑郁障碍自评量表，在抑郁症诊断的辅助和症状严重程度评估方面，均具
有良好的敏感性和特异性，
5 10分、10 14分、15 19分和大于19分，分别提示轻、中、中到重度和重度抑
郁状态。

除了EPDS 、PHQ-9外，产后抑郁筛查量表(PDSS )、贝克抑郁量表(BDI )、贝克抑郁量表Ⅱ(BDI-Ⅱ)、流调用抑郁自评量表(CES-D )和祖恩氏抑郁症自我评定等级量表(SDS )等均可作为筛查工具，但由于其问题数目设置较多、耗费时间较长，限制了
其在临床广泛应用。

3
诊
断
由于缺乏客观性的躯体、实验室或影像学检查作
为依据，
诊断孕产期抑郁症主要通过询问病史、精神检查、体格检查、心理评估和其他辅助检查，诊断主要
建立在对症状学与病程的分析之上。

采集病史的过程中，应特别关注(尤其与妊娠相关的)抑郁、产后精
神病、
双相障碍个人史和家族史。

除体质量的变化和自杀观念外，孕产期抑郁症的诊断标准中的症状必须是几乎每天都存在或能被观察到的，
即患者几乎每天或大部分时间都存在抑郁心境。

患者的主诉经常是失眠(深夜难眠、
早醒)、嗜睡或疲劳，而有些患者则专注于抱怨无体征的身体不
适，临床上应判断这些主诉是否与特定的抑郁症状相关。

如出现精神活动的紊乱，如激越、迟滞则往往提示病情较严重。

对于怀疑孕产期抑郁症女性，还应询问有关社会支持、物质/药物滥用及伴侣暴力等问题;若怀疑PPD 存在躯体病因，需要进一步进行体格检查。

如有需要，应开展相关实验室检查，一般推荐检查血红蛋白及促甲状腺激素。

产科应与精神心理科建立合作体系，当患者存在伤害自己、婴儿或其他人的想法，或已不能充分照顾自己或婴儿，应立即转诊接受精神科评估，以保障安全［6］。

1968年，Pitt首次对PPD进行了描述，症状有紧张、疑虑、内疚、恐惧等，极少数严重的会有绝望、离家出走、杀婴或自杀的想法和行动。

由于50%的PPD 实际在产前就出现重性发作，DSM-5将产后的概念扩展到妊娠期及产后4周。

目前为止，国际上主要沿用两个诊断标准:①2010年，WHO制定和发布ICD-10抑郁发作诊断标准;②2013年，美国精神医学会在DSM-5中提出的重性抑郁障碍诊断标准。

2001年，在中国卫生部的支持下，中华医学会精神病学分会发布的中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)，提出了我国抑郁发作诊断标准。

虽然对孕产期抑郁症的诊断标准仍不统一，但各标准描述相似，孕产期抑郁症与其他时期发生的抑郁症临床表现和诊断病程基本相同，其特征是悲伤、无价值或空虚感，伴有意志活动减少、食欲不振和睡眠不足等身体症状，严重者伴发消极意念和行为举动。

4鉴别诊断
典型的孕产期抑郁症不难识别，但妊娠期及产后的一段时间普遍被认为是快乐的，使孕产妇不愿意表达和透露她们的负面情绪;另一方面，妊娠期合并症及需要照顾新生儿付出额外精力，通常会给围产期妇女带来情绪、睡眠、食欲和精力上的改变，增加了孕产期抑郁症诊断难度，诊断时应与以下疾病或情况相鉴别。

4.1产后情绪不良约有70% 75%的产妇有轻度抑郁症状，称为“婴儿忧郁(baby blues)”或“产后忧郁(postpartum blues)”，这种症状通常出现在产后2 5天，表现为哭泣、悲伤、疲惫、情绪不稳定、易怒和焦虑。

症状能通过支持、安慰和充足的睡眠得到缓解，并在2周内自动减轻。

PPD的发病在产后12个月内，症状符合诊断标准，需要药物和非药物治疗。

产后忧郁和PPD可能较难鉴别，可在不同时间对抑郁症状的严重度进行多次评估以明确诊断［7］。

4.2双相障碍双相障碍(bipolar disorder，BD)又称躁郁症，既有躁狂发作又有抑郁发作的表现，故在采集病史的过程中，应特别关注与妊娠相关的抑郁和BD病史。

抗抑郁治疗可能加重BD的病情，对存在抑郁心境的孕产妇，应询问是否曾连续4天及以上，出现显著超出基线水平的心境高涨、易激惹，或持续有目的活动增多、精力旺盛的情况，或将自身置于困境，周围人发现患者与平时不一样。

若得到阳性回答，需进一步加以评估。

流行病学研究发现，产后4 6周进行抑郁筛查阳性的产妇中，22.6%罹患BD，故在诊断孕产期抑郁症时应格外谨慎［8］。

4.3产后精神病产后精神病(postpartum psycho-sis)绝大多数在产后1天到2周内发作，有些在产后6周内发病，是一种精神科急症，表现为急性的错觉、幻觉、怪异行为、困惑或思维混乱，伴有躁狂和(或)抑郁，由于其病程变化迅速，发作时存在自杀或伤害婴儿的危险，通常需要住院治疗。

BD、产后精神病病史或家族史是其高危因素，但约有一半患者无上述高危因素。

产后精神病不是一项正式的DSM-5或ICD-10诊断，但被广泛用于临床，有学者认为其是BD的一种亚型。

产后精神病的发病率约为1 2例/1000次分娩，对于有上述症状的患者应请精神科医师协助诊治，行全身检查及实验室检查，排除和躯体及脑部疾病有关的精神障碍［9］。

4.4躯体疾病导致的心境障碍临床表现是持续性的抑郁心境，从病史、体格检查和实验室检查发现，心境障碍是某种躯体疾病(如多发性硬化、脑血管意外、甲状腺功能低下等)的病理生理性结果。

首先要确认躯体疾病的存在，接着明确心境障碍与躯体疾病存在生理机制上的联系，才能得到诊断。

心境紊乱与疾病发生、加重在时间上的关联性，缺乏心境障碍的非典型性(缺少家族史、非典型的病程)均能帮助疾病鉴别。

4.5物质/药物所致的抑郁障碍酒精与药物/物质等均可引起继发性抑郁，抑郁心境出现在接触某种药物之后、物质中毒、戒断期间或不久后。

一般停药后躯体反应减轻，1周后抑郁症状也逐渐改善、消失。

仔细询问了解患者病史和症状，以及通过对血液和尿液中疑似物进行检测，可帮助明确病因，与孕产期抑郁症进行鉴别。

4.6悲伤阶段性的悲伤是人类情感体验中的固有部分，若围产期经历了如亲人离世等巨大打击而产生的情绪低落，不应被诊断为孕产期抑郁症，除非符合MDD的诊断标准，并存在临床显著的痛苦或损害。

4.7产后创伤后应激障碍产后创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder，PTSD)指经历创伤性分娩(包括早产、难产、器械辅助分娩、紧急剖宫产、羊水栓塞、严重会阴裂伤、产后出血及新生儿并发症等)产
生强烈的精神创伤后，而产生的延迟性精神病理性反
应的应激障碍。

主要表现为重复性地体验:①闯入性症状，不自主地回忆分娩过程或噩梦;②回避症状，主动回避与创伤产生相关的活动、任务、地点，如返院产后复诊、避免见到医生甚至婴儿;③创伤事件相关的认知与情绪产生消极改变，且在创伤后加重;④警觉性和反应性有显著的改变，愤怒、激惹、攻击性行为的增加，鲁莽或破坏性的行为，过度警觉、惊恐反应，难以集中注意力，睡眠障碍。

产后PTSD 通常出现在产后3个月内，也有少数延迟表达(≥6个月符合全部诊断标准)，
症状持续至少1个月。

目前，关于孕产期抑郁症疾病分类学存在较多争议，尤其是其应作为一种特定的精神障碍，还是重性抑郁障碍的一个亚型。

在临床实践和研究中，妊娠期及产后1年内出现的抑郁症通常被认为是孕产期抑
郁症，
但这时间节点的改变也增加了孕产期抑郁症病因学的异质性，
增加了与非妊娠相关的影响因素，给孕产期抑郁症的生物学研究带来干扰。

现今国际上主要的孕产期抑郁症诊断标准由欧美国家提出，我国CCMD-3标准也是参考ICD-9编写，作为一个地域辽阔，民族众多的国家，提出符合我国国情的诊断标准，
对于我国孕产期抑郁症的诊治至关重要。

参
考
文
献
［1］美国精神医学学会，张道龙．精神疾病诊断与统计手册［M ］．5版．
北京:北京大学出版社，2015:177－179．［2］
Earls MF ，Yogman MW ，Mattson G ，et al．Incorporating recognition and management of perinatal depression into pediatric practice ［J ］．Pediatrics ，2019，143(1):1－9．
［3］ACOG．ACOG Committee Opinion No．757:Screening for perinatal de-pression ［J ］．ObstetGynecol ，2018，132(5):e208－e212．
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(收稿日期:2019-02-07)
通讯作者:漆洪波，
E-mail :qihongbo728@163．com 文章编号:1003－6946(2019)04－0248－04
孕产期抑郁症的治疗策略
陈
莉，单
楠，漆洪波
(重庆医科大学附属第一医院妇产科重庆市高危妊娠诊治中心，重庆400016)
中图分类号:Ｒ714.7
文献标志码:B
孕产期抑郁症又名围产期抑郁症(peripartum de-pression ，PPD )，指整个孕期至产后4周以内发生的严重抑郁障碍。

近几年，孕产期抑郁症的发病率逐渐上
升，
在国外的发病率约为10% 40%［1］
，在我国其发病率平均约14.7%
［2］。

尽管孕产期抑郁症和非孕产期
重度抑郁症具有相同的诊断标准(即情绪低落、缺乏快感、精神运动性障碍、睡眠/饮食障碍、注意力不集中、嗜睡、无价值感或负罪感以及出现自杀想法或行
为等)，
但孕产期抑郁症的精神运动性障碍和嗜睡症状更为突出。

孕产期抑郁症关乎孕产妇的身心健康、
婴幼儿的生长发育甚至家庭的和谐，因此，产科医生越来越重视孕产期抑郁症的预防及治疗方法。

孕产期抑郁症是多因素综合作用所致，包括社会心理因素、产科因素及生物因素等。

目前筛查主要通过询问病史、心理评估及精神检查，我国最常用的心理评估量表为爱丁堡产后抑郁量表(EPDS )，其他常用量表还包括:抑郁自评量表(SDS )、贝克抑郁自评量表(BDI )、
汉密顿抑郁量表(HAMD )等。

其诊断应由精神科医生根据病史、临床症状、评估量表及精神检查等诊断标准做出综合判断。

孕产期抑郁症的预防涉及到产前保健、产时干预和产褥期支持，需要家庭、社会、医院共同努力。

本文综合国内外大量文献，重点讨论孕产期抑郁症的治疗。

1治疗原则1.1
综合治疗原则
当前治疗孕产期抑郁症的三种
主要方法是心理治疗、药物治疗和物理治疗。

已有众多的循证医学证据显示，综合治疗的效果优于单一的任何一种治疗。

1.2
全病程治疗原则
产后抑郁症为高复发性疾
病，
目前倡导全病程治疗。

分为急性期(推荐6 8周)、巩固期(至少4 6个月)和维持期(首次发作6
8个月，2次发作至少2 3年，发作3次及以上则需要长期维持治疗)三期。

1.3产前抑郁症的治疗原则
目前关于产前使用抗
抑郁类药物的临床试验较少，对于胎儿的影响也并无确切证据。

产前抑郁症的治疗建议根据孕妇的精神。