肠道感染
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感染性腹泻
林东昉 复旦大学附属华山医院抗生素研究所
相关名词
腹泻是一种常见症状，指排便次数超过平日习 惯频率，粪质稀薄，水分增加，可伴有粘液、 脓血和未消化食物 感染性腹泻则指感染病原微生物或寄生虫引起 的腹泻，常伴有恶心、呕吐和腹痛，并可有发 热等全身症状 急性腹泻：病程≤14d 持续性腹泻：病程>14d 慢性腹泻：病程>30d
根据病情和粪便性状，把粪便接种于不同培养基， 并检测病原体 电镜及免疫电镜 酶联免疫吸附检测 艰难梭菌毒素测定
治疗
治疗原则
适当补充液体及电解质是治疗的关键 根据病情严重程度，并结合病原学检查选用适 当的抗菌药物
病毒性腹泻大都为自限性，无特效抗生素治疗，以对 症处理为主 菌痢应用抗菌药并不影响其结果。因此轻症不必用抗 生素，较重病例可短程用药 霍乱应用抗菌药可减少粪量、缩短病程和排菌时间 沙门菌感染无并发症的胃肠炎型不必应用抗菌药，胃 肠外感染应全身应用抗菌药
非特异性治疗
补充水分及电解质
无脱水者给与足够的液体以预防脱水 有脱水者予以ORS及时纠正 重度脱水者静脉补液
一般不宜应用，尤其是高热、毒血症和粘液脓 血便者 乳酸杆菌、双歧杆菌、肠球菌等
改变肠道动力药物
改变肠道菌群药物
肠粘膜保护剂
思密达：吸附病原体和毒素，增加其屏障作用
病原学治疗
旅行者腹泻
多数旅行者腹泻呈自限性，一般在3～5d 内自愈 经抗菌治疗后，病程可由3～5d 缩短至＜1～2d，因 此仍主张给予抗菌药物治疗 非炎性腹泻或症状较轻的患者
补液、对症治疗外，可予以环丙沙星 除补液及对症治疗外，予以环丙沙星，疗程3～5d
炎性腹泻或重症者
儿童、孕妇等不宜应用氟喹诺酮类药物者，可选用阿 奇霉素
旅行者腹泻
非炎症性腹泻：由肠产毒性大肠埃希菌、霍乱弧 菌等引起 炎症性腹泻：由志贺菌属、空肠弯曲菌、肠侵袭 性大肠埃希菌、溶组织内阿米巴、气单胞菌属等 引起 伴相应程度呕吐的腹泻：常由金葡菌、蜡样芽胞 杆菌、轮状病毒、诺瓦克病毒、类诺瓦克病毒等 引起 病程超过2 周的持续腹泻：常由蓝伯贾第虫、溶 组织内阿米巴、隐孢子虫等所致
早产儿坏死性肠炎
病原菌：大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、铜绿假 单胞菌、产气荚膜杆菌 首选：替卡西林+抗假单胞菌的氨基糖苷类抗 生素（如阿米卡星），或第三代头孢菌素 可选：万古霉素+抗假单胞菌的氨基糖苷类抗 生素±克林霉素，或氨苄青霉素+抗假单胞菌 的氨基糖苷类抗生素+甲硝唑 X线检查见小肠充气可确诊，30~50%有菌血 症-腹膜炎，分离出表葡菌时加万古霉素
感染性腹泻的并发症
水、电解质、酸碱平衡紊乱 溶血尿毒征
以肠出血性大肠埃希菌所致多见，发生率约10% 表现为溶血性贫血、黄疸、血小板减少、氮质血症 空肠弯曲菌、志贺菌属、耶尔森菌属等所致 多见于HLA-B27组织相容性抗原的患者 表现为多发性、渗出性关节炎可自行消失
反应性关节炎
实验室检查
志贺菌属
发热58%，血便25~51% 首选：环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星 可选：SMX/TMP，或头孢曲松 小儿：SMX/TMP。重症:头孢曲松
非伤寒沙门菌属
不常规推荐抗生素治疗，但重症、年龄<6个月 或>50岁、植入物、心瓣膜病、严重动脉硬化、 恶性肿瘤、尿毒症需抗生素治疗 首选：FQs，耐药 SMX/TMP、氯霉素耐药率高 头孢曲松、头孢噻肟通常有效 最基本、最重要的治疗为补充液体及电解质
流行病学
感染性腹泻是全球重要的感染性疾病之一 每年发病约30亿-50亿例次，死亡约330万 腹泻发病率为1.2~1.9/人.年
<3岁的儿童2.46/人.年 热带、发展中国家儿童6~10/人.年
病原学
病毒性腹泻
轮状病毒、诺瓦克病毒、类诺瓦克病毒等
志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、霍乱弧菌、副溶血 弧菌、致病性大肠埃希菌、梭菌属、金葡菌、艰难梭菌 等
细菌性腹泻
寄生虫性腹泻
溶组织内阿米巴、贾第虫等
念珠菌属等
真菌性腹泻
发病机理
病原体直接作用
病原体直接侵袭小肠或结肠壁细胞 激活腺苷环化酶，使cAMP ，促使肠粘液细胞 分泌功能亢进，致水样便 在肠腔内形成高渗环境，反从肠壁吸收水分形成 稀水便，病毒性腹泻主要是吸收功能障碍
细菌毒素作用
婴幼儿胃肠炎
病原菌：肠致病性大肠埃希菌 首选：SMX/TMP 轻症患者仅需补充液体
胃肠炎：轻、中腹泻
轻度腹泻：不成形便<3次/日，症轻 中度腹泻：不成形便>4次/日，可伴ห้องสมุดไป่ตู้身症状 病原体：细菌（志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲 菌、大肠埃希菌O157：H7、艰难梭菌）、病毒、 寄生虫。病毒通常引起轻、中度腹泻 治疗
感染性腹泻诊断处理思路
评估严重程度与病程，询问病史、全 面体检，纠正脱水，报告可疑爆发、 进行所有适用检查
谢 谢！
轻度腹泻：仅需补液、避免含有乳糖和咖啡因的饮食 中度腹泻：补液以及抗肠蠕动的药物
胃肠炎：重度腹泻
重度腹泻：不成形便>6次/日，发热、里急后重、 脓血便。严重血便应怀疑大肠埃希菌O157：H7感 染 病原体：志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大 肠埃希菌O157：H7、艰难梭菌、溶组织阿米巴 治疗：补液为基本治疗
周围血象
急性菌痢、霍乱和副溶血弧菌等WBC、PMN，耶 尔森菌属亦轻度
粪便检查
菌痢为粘液脓血便 阿米巴痢疾为果酱样便 副溶血弧菌腹泻为洗肉水样和血水样便 其余病原所致腹泻为草绿色水样便、稀便、黄水样 便、乳白稀水便和粘液便等，镜检无脓细胞或仅少 量白细胞
实验室检查
病原学诊断
营养不良 老年人和婴幼儿 合并脱水、肺炎、脓毒症、溶血尿毒综合征 霍乱弧菌、轮状病毒等易导致脱水的病原体感 染 志贺菌属等侵袭性病原体感染 未经有效补液治疗等
诊断要点
根据腹泻病程、发病年龄、发病季节及流行情 况、粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见等，可 估计最可能的病原诊断
小儿尤其是2岁以下的婴幼儿，发生在秋冬季的水 样腹泻，以轮状病毒肠炎可能大 发生在5-6月的成人水样腹泻要考虑成人轮状病毒 肠炎 发生在夏季的小儿或成人水样腹泻以产肠毒素性大 肠杆菌肠炎的可能性较大
诊断要点
水样便或米汤样便，腹泻不止伴有呕吐，迅速 出现严重脱水
考虑霍乱
考虑细菌性痢疾，主要为志贺菌属引起 考虑阿米巴肠病 常呈散发流行，且使营养不良的重要原因
粪便呈粘脓样或脓血样
血多脓少或呈果酱样
寄生虫性腹泻
细菌或病毒所致的急性腹泻可呈暴发流行
炎症性腹泻和非炎症性腹泻
根据患者粪便性状、伴随症状和体征以及粪便常规检查分类 炎症性腹泻：次数多、量少的粘液便和/或血便为特征，常伴有发 热、里急后重、剧烈腹痛等症状；粪便镜检可见大量白细胞和红 细胞 沙门菌属、志贺菌属、弯曲菌属、肠出血性大肠埃希菌、肠侵 袭性大肠埃希菌、艰难梭菌、溶组织阿米巴、耶尔森菌属等所 致侵袭性感染 与克隆病、溃疡性结肠炎等非感染性肠道疾病鉴别 非炎症性腹泻：以水样便为特征，大便量多而无脓、血，不伴发 热、剧烈腹痛等症状；大便镜检白细胞缺如或很少 霍乱弧菌、肠产毒性大肠埃希菌、致病性大肠埃希菌、轮状病 毒、诺瓦克病毒、蓝伯贾第虫、隐孢子虫等病原引起的非侵袭 性感染
病毒性作用
发生腹泻的危险因素
老年人和5 岁以下儿童 接受抗菌药物治疗者，几乎所有抗菌药物均可 引起腹泻，严重者可导致假膜性肠炎，其中以 氨苄西林、林可霉素和克林霉素等为多见 生活于不发达国家或地区 至热带或亚热带地区旅行者 HIV 感染者及其他免疫缺陷者
腹泻患者发生死亡的危险因素
空肠弯曲菌
首选
红霉素
可选
环丙沙星 阿奇霉素
喹诺酮类耐药 易并发格林巴利综合征
大肠埃希菌
治疗
庆大霉素、新霉素、磷霉素、多西环素或呋喃唑酮 TMP/SMX （如敏感） FQs
肠出血性大肠埃希菌（STEC）
大肠埃希菌O157:H7 发热16~45%，血便21~97% 抗生素可增加HUS危险，避免抗肠动力药物 本病与进食未熟透的汉堡有关 自然病程，95%自行缓解，5%复发 日本报道磷霉素安全有效
霍乱弧菌
抗生素治疗缩短病程、减少粪量及排菌时间。 治疗的关键为补充液体及电解质 首选：氟喹诺酮类+液体 可选
多西环素+液体、四环素 TMP/SMX （如敏感）
四环素及SMX/TMP耐药已有报道
艰难梭菌
发热28% 如可能停用抗生素，避免抗肠动力药物 首选：甲硝唑 可选：万古霉素、杆菌肽、考来烯胺（消胆 胺），替考拉宁 不能口服患者予以甲硝唑滴注，必要时加用万 古霉素 复发者：甲硝唑+利福平 牢记适应肠道隔离 住院患者应用3rd头孢艰难梭菌肠炎危险
严格掌握抗感染治疗的指征
肠道菌群失调和二重感染
抗菌药物的选择压力导致伤寒沙门菌携带者发病
导致细菌耐药性产生和传播
应用万古霉素治疗假膜性肠炎可能引起万古霉素耐 药肠球菌定植和播散
延长肠道中沙门菌属等细菌带菌时间 溶血尿毒综合征
有报道氟喹诺酮类、β内酰胺类等药物可能引起肠 出血性大肠埃希菌腹泻患者发生
溶组织内阿米巴
甲硝唑+双碘喹啉，或巴龙霉素 替硝唑、或奥硝唑联合上述药物
经验治疗
抗感染经验治疗的指征
伴有发热等全身症状的中、重度炎症性腹泻 病程超过10～14d 的腹泻 老年人、糖尿病、肝硬化、免疫缺陷者等易发 生并发症的患者腹泻 旅行者腹泻 餐饮服务业工作人员、食品生产者、医务人员、 幼儿教师以及其他护理机构工作人员等容易导 致腹泻传播和流行的患者
首选：氟喹诺酮类（环丙沙星） 选用：SMZ-TMP
医院获得性腹泻
腹泻系在医院获得，或患者近期有应用抗生素 尤其是林可霉素类、氨苄西林等药物史 应怀疑艰难梭菌所致抗生素相关腹泻或假膜性 肠炎 检测艰难梭菌毒素 甲硝唑，疗程10～14d，去甲万古霉素或万古 霉素仅用于经甲硝唑治疗无效者
林东昉 复旦大学附属华山医院抗生素研究所
相关名词
腹泻是一种常见症状，指排便次数超过平日习 惯频率，粪质稀薄，水分增加，可伴有粘液、 脓血和未消化食物 感染性腹泻则指感染病原微生物或寄生虫引起 的腹泻，常伴有恶心、呕吐和腹痛，并可有发 热等全身症状 急性腹泻：病程≤14d 持续性腹泻：病程>14d 慢性腹泻：病程>30d
根据病情和粪便性状，把粪便接种于不同培养基， 并检测病原体 电镜及免疫电镜 酶联免疫吸附检测 艰难梭菌毒素测定
治疗
治疗原则
适当补充液体及电解质是治疗的关键 根据病情严重程度，并结合病原学检查选用适 当的抗菌药物
病毒性腹泻大都为自限性，无特效抗生素治疗，以对 症处理为主 菌痢应用抗菌药并不影响其结果。因此轻症不必用抗 生素，较重病例可短程用药 霍乱应用抗菌药可减少粪量、缩短病程和排菌时间 沙门菌感染无并发症的胃肠炎型不必应用抗菌药，胃 肠外感染应全身应用抗菌药
非特异性治疗
补充水分及电解质
无脱水者给与足够的液体以预防脱水 有脱水者予以ORS及时纠正 重度脱水者静脉补液
一般不宜应用，尤其是高热、毒血症和粘液脓 血便者 乳酸杆菌、双歧杆菌、肠球菌等
改变肠道动力药物
改变肠道菌群药物
肠粘膜保护剂
思密达：吸附病原体和毒素，增加其屏障作用
病原学治疗
旅行者腹泻
多数旅行者腹泻呈自限性，一般在3～5d 内自愈 经抗菌治疗后，病程可由3～5d 缩短至＜1～2d，因 此仍主张给予抗菌药物治疗 非炎性腹泻或症状较轻的患者
补液、对症治疗外，可予以环丙沙星 除补液及对症治疗外，予以环丙沙星，疗程3～5d
炎性腹泻或重症者
儿童、孕妇等不宜应用氟喹诺酮类药物者，可选用阿 奇霉素
旅行者腹泻
非炎症性腹泻：由肠产毒性大肠埃希菌、霍乱弧 菌等引起 炎症性腹泻：由志贺菌属、空肠弯曲菌、肠侵袭 性大肠埃希菌、溶组织内阿米巴、气单胞菌属等 引起 伴相应程度呕吐的腹泻：常由金葡菌、蜡样芽胞 杆菌、轮状病毒、诺瓦克病毒、类诺瓦克病毒等 引起 病程超过2 周的持续腹泻：常由蓝伯贾第虫、溶 组织内阿米巴、隐孢子虫等所致
早产儿坏死性肠炎
病原菌：大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、铜绿假 单胞菌、产气荚膜杆菌 首选：替卡西林+抗假单胞菌的氨基糖苷类抗 生素（如阿米卡星），或第三代头孢菌素 可选：万古霉素+抗假单胞菌的氨基糖苷类抗 生素±克林霉素，或氨苄青霉素+抗假单胞菌 的氨基糖苷类抗生素+甲硝唑 X线检查见小肠充气可确诊，30~50%有菌血 症-腹膜炎，分离出表葡菌时加万古霉素
感染性腹泻的并发症
水、电解质、酸碱平衡紊乱 溶血尿毒征
以肠出血性大肠埃希菌所致多见，发生率约10% 表现为溶血性贫血、黄疸、血小板减少、氮质血症 空肠弯曲菌、志贺菌属、耶尔森菌属等所致 多见于HLA-B27组织相容性抗原的患者 表现为多发性、渗出性关节炎可自行消失
反应性关节炎
实验室检查
志贺菌属
发热58%，血便25~51% 首选：环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星 可选：SMX/TMP，或头孢曲松 小儿：SMX/TMP。重症:头孢曲松
非伤寒沙门菌属
不常规推荐抗生素治疗，但重症、年龄<6个月 或>50岁、植入物、心瓣膜病、严重动脉硬化、 恶性肿瘤、尿毒症需抗生素治疗 首选：FQs，耐药 SMX/TMP、氯霉素耐药率高 头孢曲松、头孢噻肟通常有效 最基本、最重要的治疗为补充液体及电解质
流行病学
感染性腹泻是全球重要的感染性疾病之一 每年发病约30亿-50亿例次，死亡约330万 腹泻发病率为1.2~1.9/人.年
<3岁的儿童2.46/人.年 热带、发展中国家儿童6~10/人.年
病原学
病毒性腹泻
轮状病毒、诺瓦克病毒、类诺瓦克病毒等
志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、霍乱弧菌、副溶血 弧菌、致病性大肠埃希菌、梭菌属、金葡菌、艰难梭菌 等
细菌性腹泻
寄生虫性腹泻
溶组织内阿米巴、贾第虫等
念珠菌属等
真菌性腹泻
发病机理
病原体直接作用
病原体直接侵袭小肠或结肠壁细胞 激活腺苷环化酶，使cAMP ，促使肠粘液细胞 分泌功能亢进，致水样便 在肠腔内形成高渗环境，反从肠壁吸收水分形成 稀水便，病毒性腹泻主要是吸收功能障碍
细菌毒素作用
婴幼儿胃肠炎
病原菌：肠致病性大肠埃希菌 首选：SMX/TMP 轻症患者仅需补充液体
胃肠炎：轻、中腹泻
轻度腹泻：不成形便<3次/日，症轻 中度腹泻：不成形便>4次/日，可伴ห้องสมุดไป่ตู้身症状 病原体：细菌（志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲 菌、大肠埃希菌O157：H7、艰难梭菌）、病毒、 寄生虫。病毒通常引起轻、中度腹泻 治疗
感染性腹泻诊断处理思路
评估严重程度与病程，询问病史、全 面体检，纠正脱水，报告可疑爆发、 进行所有适用检查
谢 谢！
轻度腹泻：仅需补液、避免含有乳糖和咖啡因的饮食 中度腹泻：补液以及抗肠蠕动的药物
胃肠炎：重度腹泻
重度腹泻：不成形便>6次/日，发热、里急后重、 脓血便。严重血便应怀疑大肠埃希菌O157：H7感 染 病原体：志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大 肠埃希菌O157：H7、艰难梭菌、溶组织阿米巴 治疗：补液为基本治疗
周围血象
急性菌痢、霍乱和副溶血弧菌等WBC、PMN，耶 尔森菌属亦轻度
粪便检查
菌痢为粘液脓血便 阿米巴痢疾为果酱样便 副溶血弧菌腹泻为洗肉水样和血水样便 其余病原所致腹泻为草绿色水样便、稀便、黄水样 便、乳白稀水便和粘液便等，镜检无脓细胞或仅少 量白细胞
实验室检查
病原学诊断
营养不良 老年人和婴幼儿 合并脱水、肺炎、脓毒症、溶血尿毒综合征 霍乱弧菌、轮状病毒等易导致脱水的病原体感 染 志贺菌属等侵袭性病原体感染 未经有效补液治疗等
诊断要点
根据腹泻病程、发病年龄、发病季节及流行情 况、粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见等，可 估计最可能的病原诊断
小儿尤其是2岁以下的婴幼儿，发生在秋冬季的水 样腹泻，以轮状病毒肠炎可能大 发生在5-6月的成人水样腹泻要考虑成人轮状病毒 肠炎 发生在夏季的小儿或成人水样腹泻以产肠毒素性大 肠杆菌肠炎的可能性较大
诊断要点
水样便或米汤样便，腹泻不止伴有呕吐，迅速 出现严重脱水
考虑霍乱
考虑细菌性痢疾，主要为志贺菌属引起 考虑阿米巴肠病 常呈散发流行，且使营养不良的重要原因
粪便呈粘脓样或脓血样
血多脓少或呈果酱样
寄生虫性腹泻
细菌或病毒所致的急性腹泻可呈暴发流行
炎症性腹泻和非炎症性腹泻
根据患者粪便性状、伴随症状和体征以及粪便常规检查分类 炎症性腹泻：次数多、量少的粘液便和/或血便为特征，常伴有发 热、里急后重、剧烈腹痛等症状；粪便镜检可见大量白细胞和红 细胞 沙门菌属、志贺菌属、弯曲菌属、肠出血性大肠埃希菌、肠侵 袭性大肠埃希菌、艰难梭菌、溶组织阿米巴、耶尔森菌属等所 致侵袭性感染 与克隆病、溃疡性结肠炎等非感染性肠道疾病鉴别 非炎症性腹泻：以水样便为特征，大便量多而无脓、血，不伴发 热、剧烈腹痛等症状；大便镜检白细胞缺如或很少 霍乱弧菌、肠产毒性大肠埃希菌、致病性大肠埃希菌、轮状病 毒、诺瓦克病毒、蓝伯贾第虫、隐孢子虫等病原引起的非侵袭 性感染
病毒性作用
发生腹泻的危险因素
老年人和5 岁以下儿童 接受抗菌药物治疗者，几乎所有抗菌药物均可 引起腹泻，严重者可导致假膜性肠炎，其中以 氨苄西林、林可霉素和克林霉素等为多见 生活于不发达国家或地区 至热带或亚热带地区旅行者 HIV 感染者及其他免疫缺陷者
腹泻患者发生死亡的危险因素
空肠弯曲菌
首选
红霉素
可选
环丙沙星 阿奇霉素
喹诺酮类耐药 易并发格林巴利综合征
大肠埃希菌
治疗
庆大霉素、新霉素、磷霉素、多西环素或呋喃唑酮 TMP/SMX （如敏感） FQs
肠出血性大肠埃希菌（STEC）
大肠埃希菌O157:H7 发热16~45%，血便21~97% 抗生素可增加HUS危险，避免抗肠动力药物 本病与进食未熟透的汉堡有关 自然病程，95%自行缓解，5%复发 日本报道磷霉素安全有效
霍乱弧菌
抗生素治疗缩短病程、减少粪量及排菌时间。 治疗的关键为补充液体及电解质 首选：氟喹诺酮类+液体 可选
多西环素+液体、四环素 TMP/SMX （如敏感）
四环素及SMX/TMP耐药已有报道
艰难梭菌
发热28% 如可能停用抗生素，避免抗肠动力药物 首选：甲硝唑 可选：万古霉素、杆菌肽、考来烯胺（消胆 胺），替考拉宁 不能口服患者予以甲硝唑滴注，必要时加用万 古霉素 复发者：甲硝唑+利福平 牢记适应肠道隔离 住院患者应用3rd头孢艰难梭菌肠炎危险
严格掌握抗感染治疗的指征
肠道菌群失调和二重感染
抗菌药物的选择压力导致伤寒沙门菌携带者发病
导致细菌耐药性产生和传播
应用万古霉素治疗假膜性肠炎可能引起万古霉素耐 药肠球菌定植和播散
延长肠道中沙门菌属等细菌带菌时间 溶血尿毒综合征
有报道氟喹诺酮类、β内酰胺类等药物可能引起肠 出血性大肠埃希菌腹泻患者发生
溶组织内阿米巴
甲硝唑+双碘喹啉，或巴龙霉素 替硝唑、或奥硝唑联合上述药物
经验治疗
抗感染经验治疗的指征
伴有发热等全身症状的中、重度炎症性腹泻 病程超过10～14d 的腹泻 老年人、糖尿病、肝硬化、免疫缺陷者等易发 生并发症的患者腹泻 旅行者腹泻 餐饮服务业工作人员、食品生产者、医务人员、 幼儿教师以及其他护理机构工作人员等容易导 致腹泻传播和流行的患者
首选：氟喹诺酮类（环丙沙星） 选用：SMZ-TMP
医院获得性腹泻
腹泻系在医院获得，或患者近期有应用抗生素 尤其是林可霉素类、氨苄西林等药物史 应怀疑艰难梭菌所致抗生素相关腹泻或假膜性 肠炎 检测艰难梭菌毒素 甲硝唑，疗程10～14d，去甲万古霉素或万古 霉素仅用于经甲硝唑治疗无效者