多发伤疾病护理常规新版

多发伤

一多发伤患者护理框架

二多发伤患者护理方案

多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。受伤部位可以是身体的任何器官。

随着社会文明的昌盛、工业的发展、交通的拥挤及各种劳动机械化程度的提高，严重创伤伤员日益增多，已成为医疗急诊中常见的急诊之一，因此多发伤急诊的研究已成为医学界广泛关注的问题。

一多发伤患者入院时

【热心接】

责任护士在患者入院当天热心接待患者。

（入院介绍）告知患者如下内容：

1）工作人员：责任护士、护士长、主管医师、病友。

2）病房环境：病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、污物间、消防通道、开水间。

3）实施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。

4）规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。

5）告知提醒：患者权利和义务、不得在病房内吸烟及使用电器

和明火，保持安静，不在病室打电话，妥善保管个人财物。

（2）入院评估

1)评估项目：责任护士采用入院护理评估表、ADL评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表进行评估并记录。

2）护理措施：责任护士根据ADL评分结果进行护理，跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路患者告知管路滑脱的防范措施。

3）专科评估

1）气道的评估：观察气道是否通畅，有无呼吸道的堵塞，同时检查颈椎有无损伤。迅速判断是否需要清除分泌物、使用口咽通气管或紧急气管插管等措施。

2）呼吸状态的评估：包括呼吸的节律、频率，面色情况。根据情况以不同的吸氧方式或呼吸囊辅助呼吸，必要时气管插管或气管切开。

3）循环的评估：包括患者的血压、动脉搏动，末梢循环的情况，判断失血的情况。

4）神经系统的评估：判断意识有无异常。

二多发伤患者住院中

【耐心讲】

（1）病因：分机械性的钝力和利器两大类。钝力包括各种原因的撞击，如高处坠落、交通事故、水浪和气浪及挤压伤。利器平时多见于刀刺伤和锐器伤，战时多见于枪弹伤和爆炸伤。应当指出，平时多发伤的病因主要是交通事故。

（2）分类

头颅伤颅骨骨折合并颅脑损伤（如颅内血肿、脑干挫裂伤）。

颈部伤颈椎部如颈椎损伤、大血管损伤等。

胸部伤可危及生命的损伤如多发性多段肋骨骨折、心包损伤、血气胸、肺挫裂伤、大血管损伤、器官损伤、膈肌破裂等。

腹部伤腹腔大出血或内脏器官破裂(如肝破裂、脾破裂、肾破裂等）。

骨盆等多处骨折由于骨折可能大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎体骨折伴神经系统损伤等。

软组织伤四肢或全身广泛撕裂伤。

（3）病理生理

致伤因素和临床特征：多发伤因创伤部位多，伤情严重，组织破坏广泛，生理扰乱大；各种致伤因素引起不同的生理特征。

机体应激反应剧烈：由于失血失液，导致低血容量性休克，兴奋交感-肾上腺髓质系统，释放大量去甲肾上腺素和肾上腺素，以保证心脑能得到较好的血液灌注。

高代谢状态：主要是由于失血性休克及创伤应急引起的。

4）临床特点

伤情变化快、死亡率高

由于多发伤严重影响机体的生理功能，此时机体处于全面应激状态，其数个部位创伤的互相影响导致伤情迅速恶化，出现严重的病理生理紊乱而危及生命。多发伤的主要死亡原因大多是严重的颅脑外伤和胸部损伤。

伤情严重、休克率高

多发伤伤情严重、伤及多处、损伤范围大、出血多，甚至可直接干扰呼吸和循环功能而威胁生命。特别是休克发生率甚高。

伤情复杂、容易漏诊

多发伤的共同特点是受伤部位多、伤情复杂、明显外伤和隐蔽性外伤同时存在、开放伤和闭合伤同时存在，而且大多数伤员不能述说伤情，加上各专科医生比较注重本专科的损伤情况、忽略他科诊断而造成漏诊。

伤情复杂、处理矛盾

多发伤由于伤及多处，往往都需要手术治疗，但手术顺序上还存在矛盾。如果没有经验，就不知从何下手。此时医务人员要根据各个部位伤情、影响生命程度、累计脏器不同和组织深浅来决定手术部位的先后顺序，以免错过抢救时机。

抵抗力低、容易感染

多发伤伤员处于应激状况时一般抵抗力都较低，而且伤口大多是开放伤口。有些伤口污染特别严重，因而极其容易感染。

【细心观】

（1）观察患者的意识、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、伤肢姿态、大小便失禁以及衣服撕裂、血迹和呕吐物污染程度等情况。

（2）观察呼吸道通常情况，若有堵塞，迅速清除呼吸道异物，取出假牙、血块，及时吸净呼吸道分泌物，予吸氧，氧流量（4-6）每分钟。若有呼吸困难，呼吸频率大于每分钟30次或无呼吸、心跳者，则立即给予气管插管术和心肺复苏术。必要时呼吸机辅助呼吸。

（3）观察有无休克发生，快速建立有效静脉通道，大量输液、输血。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速，必要时行中心静脉置管输液，及时补液、输血，纠正失血性休克。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时，不宜从下肢静脉或受伤肢体的远端输液。

对颅脑损伤、胸部损伤者，既要维持血压，又要注意控制液体量，以防脑水肿、肺水肿。

（4）有效止血，对开放性骨折、活动性出血患者，给予夹板固定和用无菌敷料加压包扎止血。

【诚心帮】

(1)责任护士主动询问患者生活需求并帮助其进行生活护理，协助患者完成洗漱、清洁等要求，过程中向患者强调自我护理的重要性。

（2）指导患者进行患肢锻炼，以免造成肢体功能障碍。

（3）协助患者留取血标本以及大小便标本，陪同患者做各项检查。

【温馨送】

送给患者出院指导单、病房联络卡，微笑道别。

（1）责任护士在患者出院前向患者送上“出院指导单”，内容包括：5“不”：不感冒劳累、不乱服药物、不抽烟喝酒、不心情抑郁、不擅做主张。

出院手续办理办法：医师开具出院医嘱，护士核对后，责任护士为患者做出院指导；患者或家属执出院通知单和住院押金条去出院处办出院手续；如果有出院带药，办完手续后去药房领药。

复印病历方法：出院后1周去病案室复印病历；本人去复印需携带本