2020CSCO结直肠癌诊疗指南解读-非转移性结直肠癌的治疗

非转移性结肠癌的治疗
• 可切除的非转移性结肠癌的治疗
见指南第3.1.1节
• 不可切除的非转移性结肠癌的治疗
见指南第3.1.2节
可切除的非转移性结肠癌的治疗
• 内镜治疗策略 • 息肉镜下切除术后处理策略 • 手术治疗策略 • 辅助化疗及常用方案
内镜治疗策略
分期
分层
I 级推荐
直径为0.5至2厘米的带蒂息肉
c 预后不良具备以下因素之一： 标本破碎切缘未能评估或阳性（距切缘 1mm内存在肿瘤或电刀切缘可见肿瘤细 胞），具有预后不良的组织学特征（包括： 3/4级分化，血管/淋巴管浸润）。
e 预后不良者建议行结肠切除和区域淋巴 清扫
f 所有的局部切除术或结肠切除术均可选择传 统开腹手术，或腹腔镜、机器人手术，取决 于当地的技术和设备可获得性
c 梗阻者不建议腹腔镜手术
d 肠道支架通常适用于远端结肠的病灶, 并且放置后能使近端结肠减压,从而择 期结肠切除时能一期吻合的病例。
e 视腹腔污染程度选择方式，充分冲洗引流
肠道支架置入的应用
➢Huang等综述7项RCT研究 ➢382例肠癌患者 ➢195例肠道支架，187例急 诊手术
远端结肠行肠道支架，可提 高一期吻合率，减少永久性 造口与伤口感染
– 结肠癌：主要目的是判断是否属于可根治性切除疾病
• T分期： – 主要甄别是否为T4b（侵犯周围脏器或结构） – 推荐检查：增强CT
• N分期： – 甄别是否存在无法切除的区域肿大LN，或区域外转移LN(M)？ – 推荐检查：增强CT
• M分期： – 排除远处转移：肝、肺、腹盆腔等 – 推荐检查：胸腹部盆腔增强CT – 临床常见问题：胸片、肝BUS！！！
内镜下止血， 择期根治性手术
III级推荐
说明
a 根治性手术方式是结肠切除加区域淋巴 结整块清扫。肿瘤血管起始部的根部淋 巴结及清扫范围外的可疑转移淋巴结, 也应切除或活检。只有完全切除的手术 才能认为是根治性的
b 可选的手术方式包括： I期切除吻合,或I期切除吻合+近端保护 性造口，或I期肿瘤切除近端造口远端 闭合,或造瘘术后II期切除。
ESD
毛状腺瘤
注：
EMR= endoscopic mucosal resection，内镜下粘膜切除术； ESD= endoscopic submucosal dissection，内镜下粘膜下切除术； PEMR= Piecemeal endoscopic mucosal resection，分步内镜下黏膜切除术
可切除的非转移性结肠癌的治疗
• 内镜治疗策略 • 息肉镜下切除术后处理策略 • 手术治疗策略 • 辅助化疗及常用方案
根治性手术切除方式
全结肠系膜切除加区域淋巴结清扫
结肠切除加区域淋巴结清扫，获得更好的切除效果
West NP et. [J]Journal of Clinical Oncology 2010
初始可切除无转移结肠癌
临床分期
分层百度文库
I 级推荐
cT1-4,N0-2M0 无需急诊处理 结肠切除术+区域淋巴结
I~III期
的症状
清扫术 a
II级推荐
肠梗阻
手术 b,c
支架植入， II期根治性手术 d
cT1-4,N0-2M0 I~III期，
伴需急诊处理的 症状
穿孔 出血
手术 e
无
结肠切除术±区域淋巴结 清扫术
浸润
预后良好 b 预后不良 c
观察
无
观察 d
结肠切除术+区 域淋巴结清扫 f
结肠切除术+区域淋 巴结清扫术 e,f
观察 d
说明
b 预后良好具备以下全部因素：标本完整切 除，切缘阴性，且组织学特征良好（包 括:1或2级分化,无血管、淋巴管浸润
d 需告知患者：广基癌性息肉发生不良预 后事件的比率会显著增加,包括疾病复发、 死亡率和血源性播散,主要与内镜下切除 后切缘阳性有较大关系
b 在T1（SM）癌内镜治疗后，不仅 局部行结肠镜检查，同时需检测肿 瘤标志物（CEA）、腹部超声、胸
部和腹部CT。
d 当切缘无法判断阴性还是阳性时， 建议在3-6个月之内复查内镜。如 果切缘阴性可以在内镜治疗后1年
内复查。
e 较大的病变可能需要分步内镜下黏 膜切除术（PEMR），但PEMR 局
部复发率较高，需加强监测。
2020CSCO结直肠癌诊疗指南解读
非转移性结直肠癌的治疗
主要内容
指南总则、MDT原则、筛查和遗传学 影像学诊断与病理学诊断 非转移性结肠癌的治疗 转移性结肠癌的治疗 直肠癌的治疗
结直肠癌规范化诊疗的整体策略
• CRC的规范化诊断策略
– 结肠癌诊断要点 – 直肠癌诊断要点
• 可根治性CRC（M0期）患者的全程管理治疗策略
II级推荐
EMR
ESD
ESD 手术治疗 f
III级推荐
说明
a 所有无蒂息肉或怀疑癌变的息肉， 均建议在明确病理后再决定是否镜 下切除。 各种特殊内镜检查方法有助于判断 息肉的良恶性。
c 确定治愈性内镜下切除T1结直肠 癌组织学标准： • 粘膜下浸润小于1000um的病
变 • 缺乏淋巴血管侵犯的情况 • 肿瘤分化好 • 无肿瘤萌芽 • 肿瘤距切缘≥1毫米
– 规范化治疗策略
•结肠癌 •直肠癌
– 规范化随访策略
结直肠癌诊断思路与原则
CRC患者
定性 （病理）
分期 （影像）
原发灶评估 （T 和 N）
转移情况评估 （M）
临床考量：用什么手段/方法？关注什么内容？
CSCO结直肠癌诊疗指南
CRC的规范化诊断 ：术前诊断
• 分期诊断：
– 目标：尽可能精确地知道疾病的程度 – 手段：影像学检查 – 内容：T、N、M分期
圈套切除术 a
腺瘤 及
T1N0期结 肠癌a,b,c,d
1. 5-20mm的平坦病变 2. ＞10mm的广基病变怀疑为绒毛状
腺瘤或广基锯齿状腺瘤/息肉 3. 可疑高级别上皮内瘤变≤20mm,预
计可完整切除
＞2cm黏膜或黏膜下腺瘤
EMR PEMR e
1）部分T1 (SM <1 mm)期大肠癌
2）≥2厘米的横向扩散肿瘤 3）结肠息肉伴纤维化，≥2.5cm的绒
可切除的非转移性结肠癌的治疗
• 内镜治疗策略 • 息肉镜下切除术后处理策略 • 手术治疗策略 • 辅助化疗及常用方案
息肉镜下切除术后处理策略
病理分期 a
分层
I 级推荐
II级推荐
III级推荐
高级别上皮内瘤变
无
观察
无
pT1N0M0 带蒂息肉伴癌浸润
pT1N0M0 广基息肉伴癌浸润
pT1N0M0 带蒂或广基息肉伴癌