(完整word版)慢性病高危人群标准及干预
45种慢特病标准
45种慢特病标准
45种慢特病标准包括多种慢性疾病和特殊疾病的诊断和治疗标准。
这些标准是医疗界在长期实践中总结出来的，旨在为医生提供明确的诊断和治疗指导，帮助患者更好地管理自己的健康。
这些慢特病标准涵盖了心血管系统、呼吸系统、消化系统、内分泌系统、神经系统等多个领域的疾病。
例如，高血压、冠心病、慢性支气管炎、哮喘、慢性胃炎、溃疡病、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病等都是常见的慢特病。
每个慢特病都有其特定的诊断标准和治疗方案。
例如，高血压的诊断标准是血压持续高于正常范围，而治疗方案则可能包括药物治疗、生活方式的改变等。
糖尿病的诊断标准是血糖水平持续高于正常范围，而治疗方案则可能包括药物治疗、饮食控制、运动等。
此外，这些慢特病标准还强调了预防和管理的必要性。
通过早期发现和治疗，可以有效地控制病情的发展，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。
总之，45种慢特病标准是医疗界的重要指导文件，为医生提供了明确的诊断和治疗指导，帮助患者更好地管理自己的健康。
同时，这些标准也强调了预防和管理的必要性，提醒人们关注自己的健康状况，及时采取措施进行干预和治疗。
慢性病高风险人群健康管理
健康信息利用
个体及人群健康改善 效果评价 (4)
健康风险评估 与人群分类
(2)
跟踪与指导
个性化健康改善处方 及群体健康改善计划
(3)
确定重点目标人群
医学模式的转变
健康产业调整 结构布局与发展方向
• 疾病谱的转变
• 从“单纯的生物医学模式 ”转向“环境—社会—心 理—生物医学模式”
• 从“预防为主”转变为 “促进健康为主”
Personal Health Management : A comprehensive risk management approach that encourages individuals to take action to improve health and organizations to support positive health practices (Bernard Sullivan, Washington Business Journal, Aug. 29, 1997).
慢性病高风险人群健康管理
白雅敏 中国疾控中心慢病中心
2014.12
主要内容
高危人群策略与指导原则 健康管理与健康服务 实践与案例
高危人群策略
三早预防
• 为预防或延缓慢病的发生而采取 的措施，包括高危人群的早期发 现、早期诊断和早期干预
重点内容
• 发现具有慢病危险因素的高暴露 人群（吸烟、不合理饮食、PA不 足、超重肥胖、过量饮酒），改 变与健康相关的不良行为及动机
科学基础 健康
疾病
预防干预 不
处于 低危险 状态
进入
疾病危 险状态
发生 早期 改变
出现 临床 症状
疾 病同 的 预来自后临床干预健康管理系统的组成
慢性病高危人群实用标准与干预
慢性病高危人群标准满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：1、血压水平为130-139/85-89mmHg；2、现在吸烟者；3、空腹血糖水平为6.1-7.0mmol/L；（6.1≤FBG＜7.0 mmol/L）4、血清总胆固醇水平为5.2-6.2 mmol/L（5.2≤TC＜6.2 mmol/L）5、中心肥胖者：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
针对慢性非传染性疾病的高危人群应采取哪些策略？进行重点三级预防：1、初级预防：对高危人群进行健康生活方式和合理膳食结构的健康教育与健康促进。
鼓励公众多食蔬菜、水果、减少肉类、蛋类脂肪饮食的比例，不吸烟，不酗酒，多参加户外活动和体育锻炼。
通过改变生活方式可防止80%的冠心病和90%的乙型糖尿病的发生，可预防三分之一的癌症。
2、二级预防：对高危人群进行筛检，早期发现病人。
如在40岁以上的心血管疾病高危人群中定期测量血压，检测血脂，询问心绞痛病史等。
3、三级预防：对慢性病人进行及时有效治疗，同时给予心理和躯体的康复措施，减少并发症与致残，提高其生活质量，延长寿命。
如何识别慢性病高危人群随着社会发展，与生活习惯和生活方式相关的慢病病（高血压、糖尿病、中风、癌症等）发病率快速上升。
不同的个体患常见慢性病的风险存在较大的差异。
那么如何识别慢性病高危人群呢？《全国慢性病预防控制工作规》指出，慢性病高危人群标准为具有下列特征之一者：1、血压水平收缩压在130-139 mmHg 之间，舒压在85-89mmHg之间者；2、现在吸烟者；3、空腹血糖水平为6.1-7.0mmol/L之间者；4、血清总胆固醇水平在5.2-6.2 mmol/L之间者；5、男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm以上的人群。
对照标准，如果您符合其中一条或者几条，那么您患慢性病的风险就很高，如果不加以控制，很容易发展成慢性病。
但是不要过于担心，只要采用科学的方法及早加以控制，也是可以避免得慢性病的。
慢病高危人群管理工作计划
一、背景及意义随着社会经济的快速发展，慢性病已成为影响我国人民健康的主要因素之一。
高血压、糖尿病、冠心病等慢性病发病率逐年上升，给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。
为有效预防和控制慢性病，提高人民生活质量，特制定本管理工作计划。
二、工作目标1. 提高慢性病高危人群对慢性病的认识，普及慢性病防治知识。
2. 建立慢性病高危人群健康档案，实现规范化管理。
3. 降低慢性病高危人群的发病率、致残率和死亡率。
4. 提高慢性病高危人群的生活质量。
三、工作内容1. 慢性病高危人群筛查（1）开展社区慢性病高危人群筛查，包括高血压、糖尿病、冠心病等常见慢性病。
（2）筛查对象：年龄在35岁以上，具有慢性病家族史、不良生活习惯（如吸烟、饮酒、高盐饮食等）的人群。
（3）筛查方式：问卷调查、体格检查、实验室检查等。
2. 建立慢性病高危人群健康档案（1）对筛查出的慢性病高危人群，建立个人健康档案，详细记录其基本信息、慢性病家族史、不良生活习惯等。
（2）定期对高危人群进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。
3. 慢性病防治知识普及（1）开展慢性病防治知识宣传活动，提高高危人群对慢性病的认识。
（2）利用社区宣传栏、微信公众号、讲座等形式，普及慢性病防治知识。
（3）鼓励高危人群参与健康讲座、健康咨询等活动。
4. 干预措施（1）针对慢性病高危人群，制定个性化的干预方案，包括饮食、运动、戒烟限酒等。
（2）定期开展健康教育活动，提高高危人群的自我管理能力。
（3）加强与医疗卫生机构的合作，为高危人群提供专业指导和支持。
5. 监测与评估（1）定期对慢性病高危人群进行随访，监测病情变化，评估干预效果。
（2）收集高危人群的健康数据，分析慢性病防治工作成效，为政策制定提供依据。
四、工作保障1. 加强组织领导，成立慢性病高危人群管理工作领导小组，负责统筹协调各项工作。
2. 建立健全工作机制，明确各部门职责，确保工作顺利开展。
3. 加大资金投入，保障慢性病高危人群管理工作顺利实施。
慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表
慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表（适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查）一、档案信息1.1 基本信息医疗机构名称: 建档日期：年月日社区：○城市○农村筛查员：联系电话：质控员: 联系电话：1。
2 人口学信息姓名：性别：□男□女年龄：民族：族血型：型身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻状况：○未婚○已婚○丧偶○离婚○其他受教育程度：○小学及以下○初中○中专/高中○大专/大本○硕士及以上职业(退休前职业)：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□其他，请详述个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）:□500元以下□500-1000元□1001-3000元□3001—5000元□5001—10000元□10000元以上□不详主要医疗付费方式:□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他1.3 通讯及联系方式户籍地址: 省市区/县街道/村邮编：现居住地址: 省市区/县街道/村邮编：电话：手机：电子邮箱（可选项）：主要联系人姓名：与本人关系：○父母○子女○兄弟姐妹○配偶○其他联系人电话：二、初筛信息1。
高血压（血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）：○无○有药名：高血压家族史:：○有○无与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属现测血压（左侧）：收缩压SBP（mmHg)/舒张压DBP (mmHg)（右侧）：收缩压SBP (mmHg）/舒张压DBP（mmHg）2 脑卒中家族史：○无○有与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属3。
血脂异常：○有○无○未知(甘油三脂≥2。
26mmol/l, 或总胆固醇≥6。
22mmol/l，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4。
14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL＜1.04mmol/l）4。
卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案(1)
XX镇卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我镇实际，特制定本工作方案。
一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各村卫生室35岁以上首诊测血压率达到100%以上。
（二）各村65岁以上老年人每年1次体检，体检覆盖率达到80%。
（三）各村卫生室设立健康指标自助检测点，提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各村卫生室以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。
3.开展危险因素控制、干预及效果评价。
按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。
4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
慢性病高危人群筛查和干预实施方案
慢性病高危人群筛查和干预实施方案为进一步加强慢性病综合防控工作，根据《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》，实际情况，制定本实施方案。
一、目标
积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。
二、工作内容和要求
（一）慢性病高危人群筛查
通过日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动及主动筛查等方式发现慢性病高危人群。
1、慢性病高危人群标准：满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：
（2）现在吸烟者；
（3）空腹血糖水平为6.1≤XXX＜7.0mmol/L；
（4）血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；
（5）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
2、加强35岁以上人群首诊测血压制度执行。
35岁以上人群首诊测血压率达到90％以上。
3、在单位内醒目位置设立健康自助检测点，配备自助体格测量简易设备，如电子血压计、腰围尺、身高体重秤、自助血糖仪等设备，张贴标识和使用说明等。
同时提供相关宣传资料和进行健康指导。
4、将日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动、自助检测及主动筛查等方式发现慢性病高危人群进行登记。
慢性病高危人群登记表（附件），提倡建电子档案登记。
（二）慢性病高危人群干预
为防止或延缓慢性病高危人群发展为慢性病患者，慢性病高危人群需要加强健康管理。
1、动态监测
2、定期随访。
糖尿病高危人群、慢病分级管理及判定标准(1)
糖尿病高危人群、慢病分级管理及判定标准
一、糖尿病高危人群是指糖尿病发病前的预防，通过干预高危因素，合理饮食、适量运动、减肥等措施，减少糖尿病的发病率。
简单流程：乡医、全科医师（责任人）发现病人就诊时具备糖尿病的高危因素（参照下表），给病人建立档案，入大数据管理，进行健康宣教，使其认识危害，对可控因素采取控制措施（具体措施参照下表），指导饮食、锻炼、体重控制建议高危人群到医院定期复诊复查，根据检测结果（血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白、C肽）进一步指导，定期随访。
儿童或青少年糖尿病高危人群定义：年龄≤18岁，超重相应年龄值
二、糖尿病慢病人群分级管理及判定标准
糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。
糖代谢状态为：空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L。
注：糖尿病患者每半年1次到医院行眼底、尿微量白蛋白、血脂、血糖、糖化血红蛋白、血清C肽、心电图、下肢血管彩超等检查，以早期发现并发症，及早干预，降低风险。
慢性病高风险人群健康管理
发展方向：科技在慢性病管理中的应用
要点一
总结词
要点二
详细描述
利用科技手段提高慢性病管理的效率和效果。
随着科技的不断发展，利用科技手段提高慢性病管理的效 率和效果已经成为可能。例如，通过大数据和人工智能技 术，可以对慢性病高风险人群进行精准管理和个性化干预 ；通过移动医疗和远程医疗技术，可以实现远程监测和在 线指导，提高慢性病管理的便捷性和及时性。因此，科技 在慢性病管理中的应用将是未来的重要发展方向。
总结词
通过多学科合作的方式，为慢性病患者提供全面、个性化的管理方案，提高治疗效果和 生活质量。
详细描述
该项目整合了医生、护士、营养师、心理咨询师等多个学科的专业人员，共同为慢性病 患者制定个性化的管理方案。通过跨学科的合作，患者得到了全方位的照顾和治疗，治 疗效果和生活质量得到了显著提高。同时，这种合作模式也加强了各学科之间的交流与
生活方式干预
通过改变不良的生活习惯，如戒烟、限酒、合理饮食、适量运动等，降低慢性病 的风险。
04
慢性病高风险人群健康管理的实施途
径
社区卫生服务中心
建立健康档案
为慢性病高风险人群建立健康档 案，记录基本信息、生活习惯、 家族病史等，以便进行个性化管
理。
定期健康检查
组织定期健康检查，包括体格检 查、生化检查、影像学检查等， 以便及时发现潜在的健康问题。
挑战：专业人才的培养与引进
总结词
具备专业知识和技能的慢性病管理人才 匮乏。
VS
详细描述
慢性病管理需要具备专业知识和技能的医 护人员来进行科学的管理和指导。然而， 目前具备专业知识和技能的慢性病管理人 才匮乏，这制约了慢性病高风险人群的管 理效果。因此，加强专业人才的培养和引 进，提高慢性病管理人员的专业水平和服 务能力，是当前面临的另一重要挑战。
慢病示范区高危人群发现与干预
首诊测血糖率
• 1.于每月3日前安排专人查验各科室上个月门诊日志/住院记录中35岁以上人群首诊测血压（血糖） 情况，并将结果统计填写在此表。
• 2.血压异常（指收缩压≥130mmhg和或舒张压≥85mmhg）。
• 3.血糖异常指满足一下三个条件之一：①空腹静脉血浆血糖≥6.1mmol/L,（或静脉全血血糖 ≥5.6mmol/L）；②随机静脉血糖≥11.1mmol/L；③糖耐量试验后2小时静脉血糖≥7.8mmol/L。
≥7.8mmol/L]。
part2
患者自我管理
• 患者自我管理：以患者为主体的、在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和 治疗性保健任务，通过掌握慢性防治必要的技能来提高生活质量，延长健康寿命。
自我管理的五项核心技能
• 1、解决问题的技能（problem solving)：在管理疾病的过程中，患者能够认 识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适合自己的方法积
• 3.获取和利用资源的技能（resource utilization ）：知道如何从医疗机
构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网、家人朋友等渠道，获取和利用有利
于自我管理的支持和帮助。
服务中心：哪里？多远？如何联系？ 社区资源：图书馆、报纸、杂志、电视等 网络资源：专门网站、宣传知识 电话号码：120、医生、家人 社区、单位、医院
• 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
THANKS
随机
备注 OGTT
• 于每季度首月3日前安排专人将上个季度各门诊日记/住院记录中血压异常（指收缩压≥130mmhg 和或≥85mmhg）和血糖异常[指满足以下三个条件之一：①空腹静脉血浆血糖≥6.1mmol/L（或静
慢病高危管理制度
慢病高危管理制度一、慢病高危管理制度的意义1.维护人民健康权益。
慢性病是对健康的威胁，患有慢性病的高危人群更需要得到专门的管理和关怀。
2.减轻医疗负担。
慢性病的治疗费用高昂，对患者家庭经济造成一定压力。
通过建立慢病高危管理制度，可以及早发现和干预，减少医疗支出。
3.提高公共卫生水平。
慢性病是全球公共卫生领域的一大挑战，建立慢病高危管理制度可以有效预防和控制慢性病，提高公共卫生水平。
二、慢病高危管理制度的内容1.建立慢病高危人群档案。
对于已经患有慢性病或存在患慢性病高风险因素的人群建立个人健康档案，包括个人基本信息、疾病诊断、治疗方案等。
2.定期健康体检。
对慢病高危人群进行定期的健康体检，及时发现潜在疾病风险，采取有针对性的干预措施。
3.制定个性化干预方案。
根据慢病高危人群的不同特点和疾病风险制定个性化的健康管理方案，包括饮食调整、运动锻炼、心理健康等方面的指导。
4.健康教育和宣传。
开展针对慢病高危人群的健康教育和宣传活动，提高公众对慢性疾病的认识，促进预防和控制。
5.建立多学科协作机制。
慢病高危管理涉及多学科的合作，包括医生、护士、营养师、心理咨询师等，建立多学科协作机制，提供更全面的健康管理服务。
6.建立信息管理系统。
建立慢病高危管理制度信息化管理平台，实现患者信息的统一管理和追踪，提高管理效率和服务质量。
三、慢病高危管理制度的实施1.政府领导。
政府应加大对慢病高危管理制度的支持和推动力度，制定相关政策和规定，建立慢病高危管理制度的法律保障。
2.医疗机构参与。
医疗机构应积极参与慢病高危管理制度的建设与实施，提供包括健康体检、健康教育等在内的全方位健康管理服务。
3.社会参与。
社会各界应加强对慢病高危管理制度的宣传和推广，提高公众对慢性疾病的认识和预防意识。
4.患者合作。
慢病高危患者应积极配合医疗机构的管理和干预措施，遵守医嘱，积极参与个人健康管理。
四、慢病高危管理制度的效果评估1.建立评估指标。
慢性病高风险人群健康管理
心理调适
总结词
心理调适是慢性病高风险人群健康管理的重要环节之一，有助于缓解压力、提 高心理健康水平。
详细描述
通过心理咨询、放松训练、积极应对方式等手段进行心理调适，缓解压力、调 整情绪状态、增强自我认知和应对能力等。同时，注意保持良好的人际关系和 社会支持系统。
04
CHAPTER
慢性病高风险人群健康管理 实施方法
建立健康档案
01
02
03
收集个人信息
包括年龄、性别、家族病 史、生活习惯等，为个体 提供全面的健康背景。
记录健康状况
跟踪记录个体的健康状况， 如血压、血糖、血脂等生 理指标，以及任何慢性疾 病的早期症状。
制定管理计划
根据个体情况，制定个性 化的健康管理计划，包括 饮食、运动、药物治疗等 方面的建议。
06
CHAPTER
慢性病高风险人群健康管理 未来展望
智能化健康管理
01
智能化健康监测
利用可穿戴设备、移动应用等工具，实时监测慢性病高风险人群的生理
指标，如血糖、血压、心率等，实现数据的实时采集和传输。
02 03
智能化数据分析
通过大数据和人工智能技术，对收集到的生理数据进行深度分析，识别 慢性病高风险人群的健康状况和发展趋势，为制定个性化健康管理方案 提供科学依据。
健康管理可以帮助慢性病患者更好地 康复，提高他们的日常生活能力和社 会参与度。
减轻病痛
通过科学合理的健康管理，慢性病患 者可以减轻病痛，减少药物副作用， 提高生活质量。
降低医疗费用
控制疾病进展
通过有效的健康管理，可以控制慢性病的进展，减少住院和急诊 的次数，从而降低医疗费用。
降低药物成本
合理的健康管理可以降低慢性病患者的药物成本，避免不必要的药 物浪费和滥用。
慢性疾病易感群体筛查和干预实施计划
慢性疾病易感群体筛查和干预实施计划介绍本文档旨在制定一份慢性疾病易感群体筛查和干预实施计划，以促进健康管理和预防措施的落地实施。
慢性疾病是目前世界范围内的健康挑战，因此有必要对易感群体进行筛查和干预。
筛查目标筛查目标群体将包括以下人群：- 年龄较大者- 高血压患者- 糖尿病患者- 肥胖人群- 高血脂患者筛查指标我们将使用以下指标进行筛查：1. 血压测量2. 血糖测试3. 体重指数计算4. 血脂测试干预措施针对筛查出的易感人群，我们将推行以下干预措施：1. 健康教育：提供有关慢性疾病的相关知识，如饮食管理、运动指导等。
2. 药物治疗：根据个体情况，由医生开具适当的药物用于治疗和管理。
3. 定期复查：筛查出的易感人群将定期接受相关检查和监测，以及及时调整干预方案。
实施计划为了确保该筛查和干预计划的顺利实施，下面是我们的实施计划：1. 多部门合作：协调卫生部门、医疗机构和健康教育机构之间的合作，共同推进计划的落地实施。
2. 宣传推广：通过各种宣传渠道，如传统媒体和社交媒体，向公众传达该计划的重要性和好处。
3. 建立档案：建立易感群体的档案，包括个人基本信息、检查结果、干预措施等，以便跟踪和评估效果。
4. 指导指标：制定筛查和干预的具体指导标准，确保操作的一致性和准确性。
5. 定期评估：定期对筛查和干预计划进行评估，根据评估结果进行持续改进和优化。
结论慢性疾病易感群体筛查和干预实施计划的制定和落地实施，对于预防和管理慢性疾病具有重要意义。
我们将通过多部门合作、宣传推广、建立档案、制定指导标准和定期评估等措施来确保该计划的顺利进行和持续改进。
(完整word版)慢性病干预流程1
慢性病干预基础知识慢性病的监测工具健康干预过程的监测与记录健康干预效果的分析与评价慢性病干预基础知识? ? ? ? ? ? 慢性病现状常见的慢性病慢性病主要危险因素慢性病干预流程慢性病主要干预手段常见的慢性病的干预慢性非传染性疾病现状1998年全世界约60%的死亡和43%的疾病负担由慢性非传染性疾病（NCD）造成。
低收入和中等收入国家承受着NCD的最大影响，1998年77%的NCD死亡发生在发展中国家，在由此而引起的全球疾病负担中，85%由低收入和中等收入国家承受。
第53届世界卫生大会布兰特伦总干事的报告。
? ? ? 慢病不仅是发达国家，而且是发展中国家的重要公共卫生问题，是威胁人类健康的首要疾病。
WHO报告，发展中国家NCD死亡已是15岁以上人口死亡的重要原因，拉丁美洲是传染病的2倍，中国是4.5倍。
慢病己成为威胁劳动力人口健康的重要公共卫生问题，在早卒人群中，除伤害外，肿瘤、心脑血管疾病己上升为主死因。
慢病造成的疾病负担从1990年的47.4％上升为68.7％。
中国居民健康状况疾病谱改变? 五十年代，平均寿命仅38岁，造成死亡的疾病主要有：呼吸系统疾病、传染病、消化系统疾病、脑血管疾病、心血管疾病。
六十年代,平均寿命57岁。
文化大革命期间没有统计. 进入二十一世纪，平均寿命67.8岁,疾病谱发生了根本变化：慢性非传染性疾病、老年慢性退行性疾成为死亡头号杀手。
? ? 世界卫生组织(WHO)指出各种健康影响因素中个人生活方式?饮食、运动、吸烟等60% 慢病主要病因10% 8% 22 % 社会因素其他因素遗传气候占15 % 占7 % 医疗条件不良生活方式成为健康的第一杀手三级预防? 一个人从健康（无病）到发病，从发病到功能障碍，其发生发展都有一定规律。
针对无病期、发展期及障碍期的疾病预防，医学上称为疾病的三级预防。
? ? 一级预防——也称病因预防，主要针对无病期，目的是采取各种消除和控制危害健康的因素，增进健康的措施，防止健康人发病。
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慢性病高危人群标准
满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：
1、血压水平为130-139/85-89mmHg；
2、现在吸烟者；
3、空腹血糖水平为6.1-7.0mmol/L；（6.1≤FBG＜7.0 mmol/L）
4、血清总胆固醇水平为5.2-6.2 mmol/L（5.2≤TC＜6.2 mmol/L）
5、中心肥胖者：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
针对慢性非传染性疾病的高危人群应采
取哪些策略？
进行重点三级预防：
1、初级预防：对高危人群进行健康生活方式和合理膳食结构的健康教育与健康促进。
鼓励公众多食蔬菜、水果、减少肉类、蛋类脂肪饮食的比例，不吸烟，不酗酒，多参加户外活动和体育锻炼。
通过改变生活方式可防止80%的冠心病和90%的乙型糖尿病的发生，可预防三分之一的癌症。
2、二级预防：对高危人群进行筛检，早期发现病人。
如在40岁以上的心血管疾病高危人群中定期测量血压，检测血脂，询问心绞痛病史等。
3、三级预防：对慢性病人进行及时有效治疗，同时给予心理和躯体的康复措施，减少并发症与致残，提高其生活质量，延长寿命。
如何识别慢性病高危人群
随着社会发展，与生活习惯和生活方式相关的慢病病（高血压、糖尿病、中风、癌症等）发病率快速上升。
不同的个体患常见慢性病的风险存在较大的差异。
那么如何识别慢性病高危人群呢？《全国慢性病预防控制工作规范》指出，慢性病高危人群标准为具有下列特征之一者：1、血压水平收缩压在130-139 mmHg 之间，舒张压在85-89mmHg之间者；2、现在吸烟者；3、空腹血糖水平为6.1-7.0mmol/L之间者；4、血清总胆固醇水平在5.2-6.2 mmol/L之间者；5、男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm以上的人群。
对照标准，如果您符合其中一条或者几条，那么您患慢性病的风险就很高，如果不加以控制，很容易发展成慢性病。
但是不要过于担心，只要采用科学的方法及早加以控制，也是可以避免得慢性病的。
具体怎么做呢？首先要加强对自身的血压、血糖、血脂、体重及腰围的测量，除了到正规的医疗机构检查外，还应定期进行家庭内的自我测量，及时关注自身的变化情况。
另外，及时采取干预措施，如健康饮食、适量运动等，养成良好的生活习惯，使各项指标恢复到正常范围内。
兰考县南彰镇
慢性病高危人群发现与干预工作方案
按照兰考县计委办公室关于印发《兰考县创建慢性病综合防控工作方案》的通知的文件要求，为做好慢性病高危人群管理及干预工作，结合我县实际，特特定本工作方案。
一、工作目标
按照慢性病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现慢性病高危人群，掌握慢性病相关的高危人群情况，并对其进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖等水平。
㈠对慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果。
㈡开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。
㈢设立“健康指标自助检测点”，向辖区慢性病患者提供健康指导，引导其实行自我管理，增进慢性病患者对自已健康状况的了解，增强自我管理能力。
二、工作范围和内容
㈠在全镇卫生室开展工作。
㈡工作内容
1、建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各村卫生室以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。
2、动态监测与定期随访。
对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常值血压者半年测血压一次，肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2），对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体检检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。
3、开展危险因素控制、干预及效果评价。
按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血脂、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。
4、开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
5、卫生院在单位内部规划区域，如在健康教育宣传室或全科医
生诊室，设立健康自助检测点，张帖统一标示，将《健康指标标准范围》（附件6）张贴在监测点醒目处，同时提供相关宣传资料，向居民宣传健康的生活方式。
配备体格测量简易设备，用于测量居民身高、体重、腰围、血压、血糖等至少五项指标，如电子血压计、自助血糖仪，以及腰围尺、身高体重秤等设备。
由专人负责向病人介绍使用方法，登记检测结果（附件4），并结合检测结果对慢性病患者进行健康指导，为其建立健康档案。
三、工作要求
1、各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到95%以上。
2、在村卫生室、卫生院设立自助监测点，且逐年递增。
附件：1、兰考县慢性病高危人群汇总登记表
2、兰考县慢性病高危人群动态监测表
3、兰考县慢性病高危人群随访表
4、兰考县健康指标自助检测结果登记表
5、慢性病高危人群标准
6、健康指导内容
附件1-6.xls。