胸痛中心培训

问诊要点
发病年龄 诱因、起病缓急 加重或缓解的方式 胸痛部位、范围、程度及持续时间 伴随症状
急性冠脉综合症ACS
胸痛常呈压榨样痛并常伴有 压迫感或窒息感。 面色苍白、出汗、紫绀、呼 吸困难、心律不齐、血压降 低、心力衰竭等。 心电图---可见S–T段抬高、 S–T段压低和T波改变。 心肌酶学----TnI或CK-MB↑。
胸痛中心
全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国建立，目前已有多个国家相继 建立了“胸痛中心”，美国“胸痛中心”已发展到5000多家。
实践证明: “胸痛中心”在缩短救治时间、改善治疗预后和节约医疗资 源方面存在巨大优势。
胸痛中心—绿色通道
胸痛中心：急救中心→急诊科、心内科→导管室 →CCU形成一个快速急性心肌梗死救治链
自发性气胸的疼痛特点
胸痛的特点是：胸痛骤然发 生；胸痛位于患侧腋下、锁 骨下等处，有时同侧放射； 疼痛随深呼吸而加剧，常伴 气促、干咳和进行性呼吸困 难，严重者可发绀和休克， 但无全身中毒症状。 胸部x线检查可确诊。
分析思路
①胸壁疾病
患者胸壁未见皮疹，无压痛 疼痛与呼吸无关
胸 痛
②呼吸系统疾病
立即给与心电监护，并做18导心电图，观察动态变化
建立静脉通路、留取血标本做相关实验室检查
给予ASA300mg,氯比格雷300mg或600mg负荷量嚼服
镇静镇痛药物、扩血管的使用，注意观察不良反应，
观察生命体征，完善记录，填写腕带、转运单，宣教
无禁忌症，立即行再灌注治疗，在医护人员陪同下行PCI治疗

主动脉夹层的疼痛特点
起病突发、急起、剧烈而持久 疼痛难以耐受 常伴有苍白、大汗、 皮肤湿冷、气促、 脉速等表现
急性肺动脉栓塞
常有诱因：心脏病、长期 卧床、新近手术或外伤等 原因 体循环静脉或右心内血栓 栓子脱落进入肺循环，堵 塞肺动脉或其分支者称肺 栓塞；由于肺栓塞或肺血 栓形成，引起肺组织缺氧 坏死者称肺梗死。
ST段抬高或新发LBBB
按照STEMI救治 流程操作
是否濒死
否
急诊室： 吸氧 心电、血压监护 12导联心电图（如无） 抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像 床旁胸部X线检查，床旁超声心动图
是 心肺复苏
生命体征稳定 是 症状提示为ACS(见附件表1)
否
否 高级生命支持
非心源性胸痛 危 及 生 命 的 胸 痛 （ 心 率 >110 次 / 分 ， 血 压 <90/60mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷）
急诊科在5分钟内完 成心电图 导管室人员到达， 在30分钟内准备完
确认是
是
急诊科一键启动
路径2#
STEMI？
确认已 通知 否
是
否
继续在急诊科治疗，必要时取消导管室
胸痛中心一键启动和值班制度
介入医师 Interventionist
胸
急诊医师 Physician
痛中 心一键启 动
总机
Operator
是 高血压伴休克体征、持续撕 裂样胸痛、两上肢血压相差 20mmHg以上心电图无变化 顽固性低氧血症， 低血压，右室负荷 重，晕厥 否
见ACS救治流程 胸痛中心观察6-8h
呼吸困难，一侧肺 呼 吸 音减 弱或 消失 ， 胸片提示气胸
是
症状体征提示心 包填塞
是
是
是
主动脉 CT ，心脏超声 筛查和/或MRI检查
抽血化验
急诊十分钟内
边评估生命体征边上心电监护、吸氧、注意保暖
边操作边安慰病人：镇静和安静是很重要的
+
18导联心电图
肢导联
右手腕：红 左手腕：黄 脚腕：绿
V 9 V 8 V 7
胸导联
18导联心电图
ST段抬高ACS
Ⅱ、Ⅲ、 aVF
广泛前壁
下壁
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9
扑朔迷离，危害极大
很多患者对胸痛认识不足
麻痹大意有病不治 自以为是随便服药 耽误时机懊悔莫及
胸痛四大“杀手”
急性冠脉综合症 （心绞痛和心肌 梗死） 急性肺栓塞
主动脉夹层
自发性气胸
急诊常见的高危胸痛
高危心源性疼痛： 急性心肌梗死、急性冠脉综合征、心脏填塞 高危非心源性疼痛： 主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸
其他无高危因素患
压、糖尿病等）；活动诱因；含服硝酸甘油缓解； 既往冠心病病史。 肺栓塞：长期卧床病史；持续胸闷；呼吸困难；特 殊服药史。 主动脉夹层：高血压病史；撕裂样疼痛。 气胸：呼吸困难；单侧胸痛；体型瘦长。
者
生命体征稳定
心率加快大于110次/分
，血压低于90/60mmHg ； 心跳骤停患者 昏厥患者

心肌梗死的疼痛特点
部位与心绞痛相仿 剧痛、时间长、难缓解、严重伴随症状 （疼痛剧烈，持续时间超过半小时，可长达数小
时，含服硝酸甘油症状不缓解，常伴有呼吸困难、 心力衰竭、休克、出汗 ）
主动脉夹层
急性主动脉内层剥离时，病人会产生突发性的胸部剧 痛而类似撕裂或刀割的胸痛,而且疼痛可蔓延至肩颈、 背、腹，甚至下肢，视主动脉剥离范围而定 好发人群为高血压患者，
为抢救生命赢得时间
药房收费取药流程繁琐，设立专用药箱放于抢救室， 实施“先抢救用药，后挂号收费”的绿色通道原则。
床边POCT快测检查
POCT
小型仪器，可放置任 何实验室甚至病床旁， 更适用于现场应用； 时间大大缩短，提高 检测速度； 可动态监测，随时取 样进行检测得到结果。
到达急诊三十分钟内
肺栓塞的疼痛特点
急性肺动脉栓塞，绝大多数源自 下肢深部静脉血栓，血栓移行至 右心后再阻塞肺动脉造成胸痛或 胸闷、呼吸困难、昏厥及休克的 症状。
大面积肺栓塞死亡率极高。
自发性气胸
自发性气胸，常会产生突发 性胸侧疼痛及伴随呼吸困难； 最常发生于20至30岁的身材 高瘦年青人和慢性阻塞性肺 疾的患者。 自发性气胸诊断较无困难， 通常照一张胸部X光即可诊断 出来。
胸痛中心的建设
思考
胸痛中心的运作流程？
急诊护士如何快速预检分诊胸痛病人？ 急诊护士如何做到高速有效的抢救配合及护理？
胸痛简介
认识从这里开始
胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病有 50余种 胸痛为急诊就诊的第二大常见原因
林林总总的痛法
•
•
•
发 凉 感
•
发 酸
胸 闷 心 慌
濒 死 恐 慌
低危患者，急诊候诊就
诊
平躺或轮椅
高危患者，进入抢救
室
急诊护士如何 做到高速有效的 抢救配合及护理 ？
争分夺秒- 接诊
接诊胸痛怀 疑ACS病人
时间就是心肌，时间就是生命
关注到每一环节 剔除不必要时间
急诊十分钟内
入床
体位、吸氧、抢
轮椅或平车入 抢救室
救物品、心电监护
18导心电图
建立静脉通路
-------来自北京朝阳医院的资料
急诊护士如何预检 分诊胸痛病人？
急性胸痛
急性胸痛的病因
急性胸痛中，急性冠脉综合征占27.4%，
主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，
而非心源性胸痛则占到了63.5%
非心源性 胸痛
急性冠脉综 合征
如何快速有效的急诊预检分诊
夹层或肺 栓塞
数据来源：2009年北京的“急诊胸痛注册研究”
确认已 通知
是
导管室人员到达，在 30分钟内准备
患者到达急 诊科
院前心电 图提示 STEMI？
急诊科启动治 疗签署进行导 管操作的知情 同意书
急诊科与导 管室联系， 准备运送患 者
急诊科运 送患者至 导管室
导管室最 后检查或 书写知情 同意书
有PCI 指征吗？
是
否
开始 PCI 收入 CCU
患者到达急诊科， 没有院前心电图
心脏超声筛查， 肺动脉CT
胸腔闭式引流
超声心动图提示 心包积液
呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾 病，压缩性骨折等 胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、 急性胰腺炎、胃出血穿孔等 精神障碍：惊恐发作 病毒感染：带状疱疹 其它引起胸痛的疾病
降压、控制 心率、手术
抗凝，评估溶栓 指征
Ⅰ、aVL
ST段不抬高ACS
高侧壁
前 间 壁
局 限 前 壁
正 后 壁
到达急诊十分钟内
开放静脉通道+抽血化验
常规，生化，凝血，心酶，肌钙蛋白I,T
到达急诊二十分钟
嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg
及时缓解胸痛
床边POCT实验室检查
观察用药效果、患者血压、心率心律
胸痛药箱பைடு நூலகம்
第一最快时间给患者服用药物
呼叫
通知急诊送病人 放射科医师
Radiologist
导管室护士
Transfer patient to cath-lab
根据医务科下发
Nurse
的排班表通讯联络 方式启动导管室。
我院急诊PCI情况
直接PCI治疗时间
缩短就诊到球囊时间 (Door to Ballon) ：
全国平均时间：149分钟 胸痛中心要求达标时间：90分钟 我院平均D2B时间： 137分钟 急诊抢救最快时间： 22分钟
什么是胸痛中心？ 胸痛中心的运作流程？
“胸痛中心”的概念
“胸痛中心”最初是为了降低急性心肌梗死（AMI）发病率和死亡率提出的概念，目前 已延伸。 急性胸痛是一种常见危及生命的病症,，心梗患者发病初期90分钟的救治时间尤其宝贵， 如何在最短的时间内对患者的病因作出准确的判断并实施正确的治疗，对救治提高抢 救成功率至关重要 通过多学科（包括EMS，急诊科、心内科、影像科、心外科、胸外科、呼吸科、消化 科等）联合、协同作战，快速的诊断、危险评估与处理，对胸痛患者进行有效的分类 治疗，降低心肌梗死发生危险或避免心肌梗死发生，并准确筛查出主动脉夹层、肺栓 塞以及ACS低危患者，减少漏诊、误诊及过度医疗，改善患者的临床预后。
收入院
收入CCU
出院
流程图2：急性ST段抬高心肌梗死启动PCI路径
患者症状发作呼叫EMS
含服硝甘不 超过2#
路径1#
路径3#
EMS行心电图检查
怀疑 STEMI？
是
将患者直接转运至导管室 （转运的患者）
EMS通知急诊科有STEMI患者，如有可 能传送ECG，建立静脉通路，抽血
急诊科呼叫术者和导管 室工作人员，一键启动
胸痛发作 呼叫急救车 紧急呼叫 心内科医生 急诊室绿色通道
心脏导管室
冠心病监护室 出院 门诊 生命网
普通病房
流程图1： 急诊室胸痛救治流程
急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS
EMS:
12导联心电图，12导联无线心电传输系统 吸氧，监测血压 建立静脉通路 嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg 如BP>90/60mmHg，每5分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多3次
③纵隔疾病
④腹部病变 ⑤心血管疾病
心绞痛
疼痛特点是闷痛为主， 时间较长
常是牵涉痛，有腹部症状， 患者查体腹部无压痛 病人是老年患者，反复发作， 时间较短，疼痛是心前区， 性质是压榨性，且向肩背部 放射,活动后诱发
急性胸痛患者分诊流程
急性胸痛至护士预检台
病史询问
一般生命体征评
价
冠心病：高龄；男性；合并冠心病危险因素（高血
我国“急性胸痛”救治现状
急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程
ACS治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理
各种原因导致STEMI治疗延误，再灌注时间远未达到
（ACC/AHA）指南推荐的标准
心肌梗死患者预后差
我国建立“胸痛中心”及规范“急性胸 痛”救治流程的必要性
我国ACS发病率、死亡率逐年增加，有年轻化趋势。 但是研究显示，我国ACS治疗存在明显不足：就诊延迟、诊断及治疗 不规范、ACS临床预后差、联诊制及转院制不完善、基层医院诊治条 件较差。 2007北京“STEMI急诊救治现状的多中心注册研究”显示，只有22% 患者D2B时间<90min,与指南要求相差甚远。 我国急性胸痛的诊治流程中存在诸多问题，治疗规范亟待改善，在我 国推广“胸痛中心”建设非常必要。
Fibrin
Red cells Platelets
Plaque rupture
斑块破裂，血栓形成

心绞痛的疼痛特点
（年龄）多见于老年人 （部位）多位于心前区 （性质）胸痛常为压迫、发闷或紧缩感 （诱因）发作与体力劳动和情绪有关 （缓解）休息和含硝酸甘油后可缓解 （时间）发作时间不超过30分钟
与家属沟通并签字 填写各类书写单
观察生命体征，见缝插针的实施宣教
护送至导管室行PCI治疗
各类书写签字单成套备用，随手可取，节省时间
护送至导管室 行PCI治疗
2015/8/1
Shanghai Chest Hospital
心梗的抢救流程图
备好抢救设备和药品
吸氧(3-6L∕min),使血氧饱和度维持˃90%