病历书写本科PPT课件

内容详细、全面，包括摘要和诊断依据，可以锻 炼基本功。
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住院病历
一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、 个人史、婚姻史、月经生育史、家族史
体格检查 实验室及特殊检查 摘要 诊断依据 初步诊断
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体格检查
生命征：T P R BP
一般状态：发育、营养、神志、体位、表情
皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结
心脏：
视、触、叩(表格，注明锁骨中线至前正中 线的距离）、听诊
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体格检查
血管：
桡动脉、周围血管征。
腹部：
视、触、叩、听诊。
肛门、外生殖器： 脊柱、四肢： 神经反射：具体，但不分段 专科情况：
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实验室及其器械检查
重要的阳性及阴性检查结果及检查日期 实验室检查结果 特殊检查
“－”。每张记录用纸须完整填写患者姓名、住
院号、科别、床号及页码。 *
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（三）表达准确，用词恰当
运用规范的中文书写
要使用通用的医学词汇及术语，避免使用俚语俗词。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称、药物名称可以使用外文。
患者述及的既往所患疾病名称或手术名称应加引号。
力求精炼、准确、语句通顺、字词规范、标点符号正确
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（一）内容真实，书写及时
书写及时
危重患者的病历应及时完成，因抢救未能及时书写时，
应在抢救结束6小时内据实补记，并记录抢救完成时
间和补记时间.
门诊病历即时书写
急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。
住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，
最迟入院后24h内完成。
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（一）内容真实，书写及时
记录、会诊记录、转科记录、出院记录（或死亡
记录）、手术记录等。 因相同的病再次住院可书写再入院病历。
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住院期间病历
住院病历 入院记录 病程记录 会诊记录 转科记录 死亡记录
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住院病历
内容系统而完整，病人入院后24小时内完成，由 实习医师书写。上级医师修改并签名以示负责。
住院病历的格式与内容的特点
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（六）法律意识，尊重权利
尊重患者权利（知情权和选择权），保存相关证据（患 者签字），以保护医患双方的合法权利。
对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活 动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗 等），应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字。
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摘要的内容
患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）
初步诊断
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摘要的要求
简明扼要，高度概括病史要点，体格检 查、实验室及器械检查的重要阳性结果 和具有重要鉴别意义的阴性结果。
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（五）审阅严格，修改规范
实习医务人员、试用期医务人员书写的住院病历，应经过 本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
在修改处用双横线标示，不得用涂改、刀刮等方法。 审查修改应保持原记录清楚可辩，并注明修改时间。 修改病历应在72小时内完成。 上级医师修改后签名于斜线之上。 进修人员应当由进修单位确定书写何种病历。 *
节等
淋巴结:
头部及其器官：
头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔 （大小、对光放射）
耳：分泌物、乳突压痛、听力。
鼻：
口:唇、牙、舌、咽、扁桃体
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体格检查
颈部：外形、颈动静脉、甲状腺、气管。
胸部 胸廓： 肺部：
视、触、叩、听诊
第三篇
病历书写
（P223）
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病历书写
概述
第一章 病历书写的基本规则和要求 第二章 病历书写的种类、格式与内容
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病历
是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和。
全部医疗工作的全面真实记录。 反映患者发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程。 临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学
依据。 病历由医师书写完成，是每个医师必须掌握的基本功。 要求各级医师以极端负责的精神和实事求是的态度，严格
按照规定认真书写。
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病历的重要性
医疗质量和学术水平的反映 医疗、教学和科研的基础资料 医院工作业绩评价的主要依据 健康保健档案和医疗保险依据 涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 具有法律效力的医疗文件
字数一般不超过300字。
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入院记录
入院记录为完整病历的简要形式
要求重点突出，简明扼要，
各项记录应注明年、月、日， 急诊、抢救等记录应注明至时、分 采用24h制和国际记录方式。
如2010－05－23，16：18
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（二）格式规范，项目完整
格式要规范
不同病历均具有特定的格式。临床医师必须按规 定格式书写。
项目完整
书写要全面，病历各项都应填全，不可遗漏。
各种表格栏认真填写，无内容者划“／”或
患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字。
为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时 签字时，可由医疗机构负责人代签。
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第二章
病历书写的种类、格式与内容
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第二章
第一节 住院期间病历 第二节 门诊病历
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第一节 住院期间病历
病人住院期间应书写住院期间病历。 住院期间病历包括住院病历和入院记录、病程
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第一章
病历书写的基本规则和要求
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病历书写的基本规则和要求
内容真实，书写及时* 格式规范，项目完整* 表达准确，用词恰当* 字迹工整，签名清楚* 审阅严格，修改规范* 法律意识，尊重权利*
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（一）内容真实，书写及时
内容真实
病历必须客观、真实地反映病情和诊疗经过 不能臆想和虚构。 这不仅关系到病历质量，而且也反映医师的医德。
疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码，应符 合《国际疾病分类》的规范要求。
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（四）字迹工整，签名清楚
字迹清晰、规整、不能潦草和涂改。 不超过格线，不得空格或出行。 需改正者用双横线标示，不得用其他方式涂改 用兰黑或碳素墨水用钢笔或签字笔书写，修改病历、
过敏药物用红色墨水书写。 各项书写记录应在右下角签清楚全名。