社区不合理用药案例分析

建议
• 奥美拉唑 20mg HS*7 • 硫糖铝片 2片 TID *7 餐前咬碎口服 • 中脘穴，关元穴，足三里艾灸治疗 QD*7
举例十一
• 病史：男，57岁。间断上腹部隐痛2年，伴反酸、 胃灼热，大便干燥等。胃镜见条索状粘膜充血。 既往有糖尿病史。 • 诊断：反流性食道炎、慢性浅表性胃炎 • 处方：雷尼替丁胶囊150mgx14粒 用法：一次150mg，一日2次，口服 磷酸铝凝胶20gx14支 用法：一次20g ， 一日2次，口服
分析
• 不合人之理。喹诺酮类 影响儿童的骨骼发育， 引起肌腱炎和间质性肺 炎。
建议
氯化钠注射液100ml 注射用头孢曲松1.0 用法：一天一次，静脉点滴*3 布洛芬片 0.2 TID*3
强力枇杷露 10ML TID*3
生理盐水 3ML a-糜蛋白酶 1支 用法：一天一次，超声雾化吸入*3
举例八
分析
不合人之理：本类药物对动 物有潜在的 可致关节发育不良和 损害，禁用于婴幼儿、未成年人、 孕妇和哺乳期妇女。
建议
• 氯化钠注射液100ml 哌拉西林舒巴坦3.0g 用法：一日两次，静滴，皮试（ ） 青霉素过敏者或小门诊，怎么办？
建议
• 氯化钠注射液100ml 头孢他啶 2.0 用法：一日两2片 TID*7饭前口服
• 多潘立酮片 10mg TID*7饭前口服 • 中脘穴，关元穴，足三里艾灸治疗
举例十三
• 女，23岁。间断腹胀，腹泻半年，一日3-5次， 稀水便，无脓血，可见不消化食物残渣，肠鸣 音12次/分。 • 诊断：功能性消化不良 • 处方：复方消化酶胶囊42片 用法：一次2片，一日3次，口服。 • 双岐杆菌三联活菌肠溶胶囊210mgx42片 用法：一次420mg，一日3次，口服 • 头孢克洛片250mgx7片 用法：一次250mg，一日3次，口服
分析
• 不合人之理：年轻男性， 已婚未育，使用B受体阻 断剂容易引起ED，建议 选用其他降压药。
举例十五
• 病史：男，72岁。高血压20年，BP：160/90 同时患高血脂，慢阻肺，痛风关节炎。否认糖 尿病史。 • 社区医生诊断：高血压 • 处方：氨氯地平 5mg QD*7 • 美托洛尔控释片 25mg BID*7 • 氢氯噻嗪 25mg QD*7 • 连续用药4周血压降至110/60，但出现头晕， 气促加重，关节疼痛。
举例六
• 病史：男，30岁。干咳、发热、头疼、咽 疼伴胸疼10天，体温38.2℃，两肺呼吸音 粗，闻及有湿罗音，X片显示散在斑点状阴 影。既往有慢性胃炎病史。 • 诊断：肺炎支原体肺炎 • 处方：注射用乳糖酸红霉素0.5g 5%葡萄糖注射液250ml 用法：一天三次，静脉点滴 • 复方可待因糖浆100ml 用法：一次10ml，一天三次，口服
社区不合理用药案例分析
郭仕瑜
举例一
• 病史：男，70岁。体温38.6℃，咳嗽、黄色 脓痰、难咳出。白细胞10.5X109右肺湿啰音 • 诊断：社区获得性肺炎 • 处方： 5%葡萄糖注射液100mlX3 青霉素钠960万∪X3 皮（阴） 用法：一日一次，静脉点滴。 氨溴索片30mgX9片 用法：一次一片，一日三次，口服
分析
• 不合人之理：复方可待因溶液含有成分：磷酸 可待因10mg、麻黄碱6mg、愈创木酚磺酸钾 140mg、曲普利定1.4mg.麻黄碱有兴奋心脏、 升高血压、提高机体代谢和升高血糖作用，不 适合冠心病，高血压患者。 • 建议：复方甘草合剂100ml 用法：一次10ml，一日三次，口服
举例五
• 女，25岁。反复咳嗽、咳浓痰7年，两肺呼吸 音粗，可闻及干湿啰音。患者怀孕4个月。既 往痰培养结果显示绿脓杆菌感染。 • 诊断：支气管扩张症急性发作 • 处方：左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g 用法：一日一次，静脉点滴。 • 氨溴索片30mgx3片 用法：一次30mg，一日三次，口服。
建议
• 阿奇霉素肠溶胶囊 0.5 QD*3
• 氨麻美敏溶液 10ml TID*3
举例七
• 病史：男，13岁。因受凉致咽疼、咳嗽、发 热、脓痰，体温39.2℃，WBC11.5x109/L,痰 培养示链球菌肺炎。 • 处方：左氧氟沙星注射液0.4 用法：一日一次，静脉点滴 氨溴索片30mgX9 用法：一次30mg，一日三次，口服 复方甘草合剂100ml 用法：一次10ml，一日三次，口服
建议
• 二丙酸倍氯米松气雾剂250ugX200喷 用法：一次250ug，一日二次，吸入。 沙丁胺醇气雾剂100ug X200喷 用法：必要时，一次200ug，吸入。 氨溴索片30mgX21片 用法：一次30mg，一日三次，口服。 神灯胸部理疗 30分钟*7天
举例四
• 病史：女，78岁。因受凉出现干咳，体 温37℃，两肺未闻及干湿啰音。原患有 冠心病，高血压。 • 诊断：上呼吸道感染 • 处方：复方可待因溶液120ml X1瓶 用法：一次10ml，一日三次，口服
分析
• 不合药之理：药物之间有相互作用，甲氧氯 普胺降低西咪替丁的疗效。甲氧氯普胺加快 胃肠蠕动，使西咪替丁吸收量减少20%。西 咪替丁单用其生物利用度为82%,合用时生物 利用度为63%。铝镁颠茄片和甲氧氯普胺合 用药效抵消。 • 不合人之理：铝镁颠茄片加重前列腺肥大的 症状，老人使用容易引起尿潴留。
建议
• 奥美拉唑 20mg QD*3
• 多西环素 0.1 QD*3 • 口服补液盐 1包 TID*3 • 中脘穴，关元穴，足三里艾灸治疗 QD*3
举例十
• 病史：男，78岁，十二指肠溃疡多年，伴恶心呕 吐，食欲不振等症状。有前列腺肥大病史。 • 社区医生诊断：十二指肠溃疡 处方：西咪替丁片0.2gX21片 用法：0.2g tid 甲氧氯普胺5mgX21片 用法：5mg tid 铝镁颠茄片 42片 用法：2片tid
分析
• 不合人之理：青霉素76%通过肾排泄，患者 是老年人，肾功能减退，使血药浓度增加， 致中枢反应：肌肉痉挛、抽搐、甚至昏迷。 • 不合药之理：青霉素为时间依赖性药物，半 衰期短，应一天3—4次。而水溶液在PH6-6.5 最稳定，葡萄糖PH值药典规定为3.2—5.5。 青霉素水溶液在PH<5或>8时,容易分解为青霉 烯酸而引起过敏反应,并使药物疗效降低。 • 不合情之理：社区门诊每天输液3次不切实际
分析
• 三天后，咳嗽、气喘有所好转，但口干明显，粘 痰不易咳出，明显咽痛。 • 不合药之理： • 属于重复用药。复方甲氧那明胶囊含氯苯那敏， 而复方磷酸可待因溶液中含有溴苯那敏，二药和 酮替芬均为抗组胺药，具有中枢抑制和抗胆碱作 用，导致嗜睡、疲劳乏力和口干、咽痛、舌燥、 痰干不易咳出等不良反应。三药合用加重不良反 应。 • 不合病之理：应该用祛痰药，咳嗽剧烈可以合用 止咳药。
分析与建议
• 不合病之理。雷尼替丁等H2受体阻断剂仅 用于轻中度胃食管反流者，对于伴食管炎 者首选PPI制剂。 • 不合药之理 ---雷尼替丁可增加磺酰脲类药物的降糖作 用，引起严重的低血糖危险。 不合人之理 ---磷酸铝凝胶制剂含有糖类，不利于血糖 控制，且有加重便秘的危险。
建议
奥美拉唑肠溶胶囊20mgx14 用法：一次20mg，一日2次，口服 一般疗程4-8周 中脘穴，关元穴，足三里刮痧治疗
分析
• 不合药之理：红霉素对支原体敏感，在药物的选 择方面是正确的，问题在于溶媒的选择方面出现 了错误。红霉素在PH6.0—7.5时稳定，在酸性环 境中不稳定，易降解失效。所以不宜用葡萄糖注 射液（PH3.2—5.5）溶解。用氯化钠注射液 （PH4.5—7.0）溶解易出现浑浊。怎么办？！用 注射用水先溶解后再用氯化钠注射液稀释静点。 • 不合人之理：患者患慢性胃炎，红霉素对胃肠刺 激性很大，建议不用。
分析
• 不合病之理：社区获得性肺炎病原体有肺炎链 球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体等。患者为 青年人，症状以顽固性干咳为主，肺部特征不 明显，白细胞不高，头孢拉定治疗无效，提示 可能为肺炎支原体感染。 • 不合药之理：头孢菌素类对肺炎支原体基本无 效。 • 建议：左氧氟沙星注射液0.5g 用法：一日一次，静脉点滴
举例十二
• 病史：女，43岁。反复上腹部隐痛1年，伴 食欲减退，胃镜显示：黏膜变薄，黏膜下血 管可见。幽门螺旋杆菌检测阴性。 • 诊断：慢性萎缩性胃炎 • 处方：奥美拉唑肠溶片20mgx7 用法：一次20mg，一日1片，口服 诺氟沙星胶囊0.1gx28粒 用法：一次0.2g，一日3粒，口服
分析
• 不合病之理：慢性萎缩性胃炎患者胃内多为 低酸或无酸，所以使用奥美拉唑不但不治疗 疾病，反而加重病情。所以不能使用奥美拉 唑，也不使用H2受体阻断剂等抑制胃酸药。 • 幽门螺旋杆菌检测阴性，血常规正常，无用 抗菌药物指证，建议停用诺氟沙星胶囊。 • ：使用复方消化酶胶囊，一次2片,一日3次,饭 前口服。
建议
• 二丙酸倍氯米松气雾剂250ugX200喷 用法：一次250ug，一日二次，吸入 沙丁胺醇气雾剂100ug X200喷 用法：必要时，一次200ug，吸入
火罐治疗
举例九
• 病史：男，72岁，长期胃溃疡，近来症状加重 伴胃肠道感染。否认糖尿病。 • 社区医生诊断：胃溃疡，急性胃肠炎。 • 处方：氯化钠注射液20ml 西咪替丁注射液200mg 用法：iv 5%葡萄糖注射液100ml 庆大霉素注射液240mg 用法：iv gtt
建议：
• 阿莫西林克拉维酸钾（7:1） 0.457 TID*3
• 氨溴索片 30mg TID*3 • 芬必得 0.3 BID*3 • 神灯胸部理疗 30分钟*3
举例二
• 病史：男，29岁。体温39.5 ℃，顽固性干咳， 白细胞不高，胸部X线显示：右肺下叶浸润 影。曾静脉滴注头孢拉定一日4克，一天四 次，无效。 • 诊断：社区获得性肺炎 • 处方：头孢呋辛2.25g 氯化钠注射液100毫升 用法：一日二次 右美沙芬片15㎎X3片 用法：一次15 ㎎，一日三次，口服
建议
左氧氟沙星注射液0.5g*3 用法：一日一次，静脉点滴 复方甘草片 4片 TID*3
布洛芬 0.2 TID*3 胸部神灯理疗 30分钟*3
举例三
• 病史：女，23岁。对花粉过敏而气喘2年，最近频繁 伴咳嗽，咳白粘痰。 • 诊断：哮喘慢性持续期Ⅱ期 • 处方：二丙酸倍氯米松气雾剂 250ugX200喷 用法：一次250ug，一日二次，吸入。 沙丁胺醇气雾剂 100ug X200喷 用法：必要时，一次200ug，吸入。 复方甲氧那明胶囊 42粒 用法：一次2粒，一日三次，口服。 复方磷酸可待因溶液 150ml X1瓶 用法：一次10ml，一日三次，口服。 富马酸酮替芬片 1mgX14片 用法：一次1mg，一日二次，口服。
• 病史：患者，女，33岁。一年来反复气喘，夜 间加重。最近咳嗽，气喘而憋想。 • 诊断：支气管哮喘 • 处方：沙丁胺醇缓释片20片 用法：一次2片，一日2次，口服。 特布他林片20片 用法：一次1片，一日3次，口服。 • 结果：用药一周后 ，诉气喘症状减轻，而心跳 过速，手抖。
分析
• 不合人之理：沙丁胺醇和特布他林均为β 2受体 激动剂，合用可致ADR加重，引起心跳过速，手 抖。 • 不合药之理： β 2受体激动剂首选吸入给药方式， 只选一种即可。 • 不合病之理：需要激素类药物吸入治疗
分析
• 不合药之理：联合用药增加了药物毒性。 • 氨基糖苷类如庆大霉素能与神经肌肉接头处突 触前膜上的“钙结合部位”结合，阻断乙酰胆 碱的释放，产生肌神经阻断作用。 • 西咪替丁有类似肌神经阻断作用。合用可引起 呼吸抑制，危及病人的生命。即使二药浓度减 少到1/10---1/20时,仍肌神经阻断作用.禁止合用.
分析
• 复方消化酶是胃肠道助消化剂，治疗消化不 良的腹胀，腹泻。 • 双岐杆菌利用其活性菌素拮抗外袭菌，纠正 菌群失调。 • 本病例无抗菌药物使用指证，不需使用头孢 克洛。头孢克洛能杀灭双岐杆菌，使双岐杆 菌失活，加重菌群失调。
建议
• 不使用头孢克洛
• 中脘穴，关元穴，足三里艾灸治疗
举例十四
• 病史：男，30岁。高血压史2年，已婚未育。 自诉有心悸。BP：150/88，P：98 • 社区医生诊断：高血压 • 处方：美托洛尔控释片 50mg QD*7