危重症患者皮肤护理

真菌性皮疹
1.造口粉+保 1.皮肤完整 1.皮肤完整 1.继续IDA处
护膜
处：造口粉+ 处：造口粉+ 理
2.频率： 保护膜
保护膜
2.抗真菌制
尿失禁qd 2.破损处： 2.破损处： 剂
水样便bid 超薄型敷料 吸收性敷料+ 3.必要时转
糊状便qd 3.渗出处： 超薄型敷料 皮肤科治疗
3.粘贴超薄 氧化锌tid 3.渗出处：
压疮的表现
NPUAP和EPUAP2009压疮分期： • Ⅰ类/期（Category/ Stage Ⅰ) • Ⅱ类/期（Category/ Stage Ⅱ) • Ⅲ类/期（Category /Stage Ⅲ) • Ⅳ类/期（Category/ Stage Ⅳ) • 不可分期/不可分级 • 可疑的深部组织损伤
尿失禁：使用留置尿管、纸尿裤 水样便失禁：肛管、造口袋、失禁套件 糊状便失禁：造口袋、失禁套件 3. 皮肤护理 ① 会阴皮肤清洁：清洁液接近皮肤弱酸性pH值，避免 使用毛巾擦拭，使用一次性软布以拍打方式清洁。 ② 皮肤保湿剂、保护剂：凡士林油膏、氧化锌软膏等
失禁性皮炎的处理
轻度IAD
中度IAD
重度IAD
可疑深部组织 损伤期
表现：皮肤完整，局 部出现紫色或者褐红 色的变色区域，或形 成充血性水疱
局部有疼痛，硬肿， 变软，潮湿，皮温较 冷或较热等表象
可快速发展成为深 层组织的破溃
压疮的预防
预防压疮的原则和方法:
1. 识别压疮高危人群——Braden 评估量表 2. 减轻局部和全身受压 3. 避免摩擦力和剪切力 4. 管理失禁和控制潮湿 5. 营养支持 6. 健康教育
现代敷料的种类和使用方法
（2）泡沫敷料
• 能吸收中~大量渗液，适用于各种急性伤口、Ⅰ/Ⅱ期 压疮及红色伤口上皮化期 ，也可用于骨突部位减压和 预防摩擦力。
• 缺点：需要二级敷料固定；不透明，不方便观察伤口。
• 用法及注意事项：NS 或灭菌注射用水清洗伤口后， 据伤口形状及大小裁剪泡沫敷料，妥善固定。在渗液 接近敷料边沿2cm处时需更换敷料；外观无渗液可每 7天更换一次。
方向及大小 • 伤口疼痛评分 • 伤口局部处理：**清洗，**清创，**照射治疗**min，
内层敷料为**，外层敷料为**，外固定敷料为**。
• 压疮乃是当前医学领域的一个难题，临床护士所面临 的挑战是如何预防和早期发现压疮并进行有效的处理。
• 预防压疮发生是最经济的压疮护理手段
• 预防胜于治疗
• NPUAP提出压疮发生发展不可避免的情形：血压及 生命体征不稳定而限制了身体活动、患者没有能力维 持自身的营养和水分、因身体状况而不适合给予人工 营养和水分。
划 • 健康指导
难以分期
• 局部分次 逐步清除 坏死组织
• 其余同 Ⅲ/Ⅳ类 压疮处理
可疑深部组织 损伤期
• 减压预防剪切 力
• 纠正营养不良 • 治疗控制并发
症
• 温水清洗皮肤 和局部
• 清创前使用水 胶体敷料或泡 沫敷料
• 清创后按分期 处理方法处理
压疮的评估与记录
• 发生压疮的部位、伤口大小和深度 • Tissue 伤口床颜色（粉、红、黄、黑）与组成比例 • Infection 渗液颜色、性质、气味和量 • Moisture 伤口床及周围皮肤的潮湿度 • Edge 伤口边缘（红肿、增厚、翻卷、溃烂），潜行
压疮的定义
• 泛太平洋地区压力性损伤的预防和处理指南 （2012）：
压力性损伤是局部皮肤和/或皮下组织的局限性损害， 通常在骨突出，作为压力，或剪切力和/或摩擦力作 用的结果。一些相关因素或混杂因素也于压力性损伤 有关，但是这些因素所起的作用和意义扔有待进一步 研究。以往用于描述压力性损伤的词汇包括压疮，压 力性溃疡，褥疮，压迫性坏死及缺血性溃疡。
• 鉴定是否为无法避免压疮的主要依据是医疗护理服务 记录。
失禁性皮炎的概述
失禁性皮炎（Incontinence-associated dermatitis， IAD）是指皮肤长期或反复暴露于尿液和粪便中所造 成的炎症，伴/不伴有水泡或皮肤破损，这是失禁患 者常见的一种并发症。
• 失禁性皮炎临床表现：红斑、水肿、浸渍、剥脱、破 损、丘疹和水泡的形成。伤口的边界通常不清晰，呈 弥散状，伴有瘙痒或疼痛以及继发的真菌感染
• 与非失禁相关性皮炎的患者相比，失禁性皮炎并发压 疮的危险增加了37.5%
• 分为：轻度IAD、中度IAD、重度IAD和真菌性IAD
轻度IAD，皮肤完整干燥
中度IDA，皮肤光亮潮湿、针尖 状出血或水疱形成
重度IAD部分皮层缺失、呈红 色伴渗出或出血
受损区域皮肤出现红色皮疹
失禁性皮炎的预防
1. 病因处理 2. 失禁护理：
感染的组织增加对压力的敏感性 卧床患者至少2小时改变体位1次 选择合适的减压装置，扩大受力面积，侧卧位小于30°
3.避免摩擦力和剪切力
• 保持床单元平整无渣屑，保持被服清洁干燥 • 使用辅助设备如吊架或床单协助患者改变体位，避免
托、拉、拽等动作。 • 半卧位时床头抬高≤30°，时间小于30分钟，腿部放
2.减轻局部和全身受压
• 正常皮肤毛细血管动脉端压强为4.26kPa(32mmhg)左右 • 不同卧位时各受压部位承受的压强： 仰卧位：枕骨 5.33kPa 足跟 9.33kPa 坐骨结节 13.33 kPa 侧卧位：髋部 12.67kPa 坐位 ：坐骨结节8~69.2kPa • 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，萎缩的、疤痕化的、
型敷料
氧化锌tid
危重症患者的皮肤护理
主要内容
一、危重症患者的皮肤护理的主要矛盾 二、压疮的预防与护理 三、失禁性皮炎的预防和护理
危重症患者皮肤护理的主要矛盾
高分解代谢 下营养失调
感染wenku.baidu.com高血 糖等因素未
控制
躯体移动障 碍、感觉障
碍
血流动力学 不稳定、氧
合差
老龄患者皮 肤弹性下降、
抵抗力差
有皮肤完 整性受损 的危险
Ⅰ期压疮
表现：无法消退泛红 的完好皮肤
骨突处压之不褪色 的红斑
皮肤完整
局部皮温升高/降低
局部硬块/柔软
疼痛感
Ⅱ期压疮
表现：部分真皮层损 失或水疱
开放性表浅溃疡伴 红色、粉红的伤口床
完整/破裂的（含血 的）浆液性水疱
Ⅲ期压疮
表现：全层皮肤损失， 可见脂肪组织
鼻梁、耳朵、枕后 部、踝部没有皮下组 织，表现为表浅溃疡
50Kg→1500 kcal,62.5g
Vit C 100~300mg/d
瑞代 瑞先
能量 蛋白质 450kcal 17g 750kcal 28g
VC 22.5mg 30mg
压疮的护理
压疮护理的基本任务——促进压疮创面的愈合
阻碍伤口愈合的因素：
全身因素：年龄老化、营养不良、用药不当、吸烟、 免疫力降低、凝血机制障碍
支撑垫防止下滑。 • 先抬高尾位再抬高床头。 • 躁动的患者足跟部粘贴泡沫敷料保护
5.营养支持
2011年美国健康保健研究和质量署发布的压疮预防中 的营养指南：
为营养危险和压疮危险的患者提供至少 30~35kcal/(kg.d)的能量
1.25~1.5g/(kg.d)的蛋白质 30~35ml/(kg.d)的水分
• 湿性伤口治疗的关键是使用湿性敷料促进坏死组织软 化、溶解、清除，营造有利于愈合的微环境，即适度 湿润、微酸、无氧或低氧的微环境。
适度湿润——组织细胞活性增强、敷料不粘连创面
微酸——不利于细菌生长繁殖、促进坏死溶解
低氧——利于血管再生和肉芽组织增生
湿性敷料的种类和使用方法
（1）藻酸盐敷料
• 能吸收大量渗液，吸收渗液后形成凝胶保护裸露是我 神经末梢和肉芽组织。用于大量渗液的急性伤口、填 充窦道和潜行伤口，作自溶清创的辅助敷料。
（6）其他新型敷料：亲水纤维敷料、半透膜敷料、 必须脂肪酸喷剂、皮肤保护膜
各类压疮的处理要点
Ⅰ/Ⅱ类
• 减压防剪切力 • 纠正营养不良 • 管理失禁 • 治疗控制并发症 • 局部泡沫敷料保
护3~5d更换
Ⅲ/Ⅳ类
• 清创 • 抗感染引流（含银敷
料） • 减压防剪切力 • 纠正营养不良 • 治疗控制并发症 • 物理干预 • 定期效果评价调整计
（4）水胶体敷料=水凝胶+合成橡胶+黏性物
• 用法及注意事项同上
现代敷料的种类和使用方法
（5）含银敷料
• Ag0或Ag+对细菌、病毒、真菌等微生物产生杀伤作 用。
• 缺点：无渗液或渗液少时影响使用效果
• 用法及注意事项：NS或注射用水清洗伤口后，将含银 敷料裁剪成伤口大小覆盖或填充，妥善固定。银敷料 不能与碘伏同用，以免减弱抗菌功效。更换频率以敷 料饱和并能完整取出为宜。长期使用需定期检测肝肾 功。
脂肪多的区域肯能 存在潜行和窦道
腐肉存在
Ⅳ期压疮
表现：全层皮肤缺损， 可见肌肉/肌腱/骨骼
局部出现坏死组织 脱落或焦痂
伴潜行和窦道
不可分期
表现：全层皮肤缺损， 创面床被坏死组织或 /和焦痂所覆盖。
去除表面腐肉/焦痂 才能得知基底深度
可能是Ⅲ/Ⅳ期
焦痂可呈黄色、灰 色、黑色、灰绿色或 棕褐色
• 缺点：如果伤口中没有足够的渗液使藻酸钙全部转化 为可溶性，则伤口表面会形成硬结。需要二级敷料固 定。
• 用法及注意事项：NS 或灭菌注射用水清洗伤口后， 根据伤口大小和深度剪裁合适的敷料，松松填入伤口 床或窦道，外用两层敷料妥善固定。藻酸盐敷料过度 饱和会分解而无法完整取出，更换敷料的时间是敷料 饱和但未分解。
局部因素：创面感染、创面内有异物、不正规换药、 脂肪组织液化、组织过度水肿、血液循环不良、神经 损伤
促进伤口愈合的新方法：湿性伤口治疗
• 湿性伤口治疗 （moist wound treatment）是以 1962年英国动物学家Winter博士提出“湿性愈合理 论”为基础的一种新疗法，2000年已被美国FDA确 定为伤口处理的标准方法。
现代敷料的种类和使用方法
（3）水凝胶敷料
• 能吸收少量渗液，用于自溶清创，可填充窦道和腔隙。
• 缺点：需要二级敷料，对正常组织有腐蚀作用
• 用法及注意事项：压疮清洗后均匀涂抹水凝胶于伤口 床上，约5mm厚，用生理盐水纱布或凡士林纱布保 湿覆盖，妥善固定。间隔48~72h更换。避免用于皮 肤以免浸渍。
1.Braden 评分表
项目
感觉
1分
完全受限
2分
非常受限
3分
轻度受限
4分
未受限
潮湿
持续潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿
活动度
卧床不起 局限于椅 扶助行走 活动自如
移动能力 营养
完全不能 严重限制
需要中等到
严重不良最来大 移的 动协 身助 体可能不足
轻度限制 适当
不受限制 良好
摩擦力和剪 有问题 有潜在问题 无 切力
药物副作用
压疮的定义
• 基础护理学定义：
压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部 组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织破损和 坏死。
• 2009年NPUAP（National Pressure Ulcer Advisory Panel）对压疮的定义：
压疮是局部皮肤和/或皮下组织的局限性损害，通常在 骨隆突处，作为压力或剪切力综合作用的结果。一些 相关因素或混杂因素也与压疮发生有关，这些因素的 重要性仍有待阐明。