胸腰椎椎板切除术
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胸腰椎椎板切除术
胸腰椎椎板切除术【名称】
胸腰椎椎板切除术(Laminectomy of the Thoracic and Lumbar Spine)
【概述】
胸腰椎骨折截瘫病人,采用传统的椎板切除术,手术效果多不明显,故长期以来,对此手术的有效性存在不同的看法。在大宗病例的治疗比较中,Comarr等1956年报告856例脊髓损伤,其中577例接受椎板切除术,术后神经功能改善率占17%,279例采用闭合性复位,神经功能改善为29%。提示椎板切除的疗效较非手术的闭合性复位还要逊色。目前,倾向性的评价是:采用椎板切除来缓解脊髓前方的受压,其减压效果有限,但在某些情况下,如脊柱从后方受击,椎板骨折,此手术仍有实用价值。
【适应证】
(1)腰背部直接受击,椎板骨折凹陷造成脊髓损伤。
(2)胸腰椎骨折脱位,关节交锁,经牵引不能复位者,应行切开复位。
(3)伤后两下肢运动和感觉症状逐渐加重,经CT或
MRI检查提示椎管内血肿者。
(4)伤后4~6h内行椎板切除时,可切开硬脊膜探查,在损伤局部行背中线切开术,对减轻继发性损害、保存部分脊髓功能有帮助。
【禁忌证】
(1)脊柱骨折脱位严重,超过椎体前后径的1/2,临床表现为损伤平面以下脊髓功能完全性受损。
(2)颈椎骨折脊髓损伤,椎板切除更加重颈椎不稳定。
【术前准备】
同“椎板切除术”。
【麻醉与体位】
同“椎板切除术”。
【手术步骤】
(1)皮肤切口、显露和切除骨折脊椎和其上一脊椎的棘突与两侧椎板,操作与“椎板切除术”相同。保留两侧关节突,防止加重脊柱不稳定。有关节突交锁时,可用骨撬复位,复位困难可切除上关节突使之复位。
(2)椎管探查:检查硬脊膜有无损伤,清除硬脊膜外血块。在背中线切开硬脊膜,以丝线穿过硬脊膜缘向两侧牵开,显露脊髓。
(3)脊髓损伤部检查:了解脊髓伤部的颜色、搏动,有无肿胀和裂伤等。如脊髓局部呈紫蓝色,肿胀、无搏动,提示脊髓内有出血和肿胀,可做背中线切开,深达中央管处,排出血块、软化脊髓组织,以及产生血管痉挛的神经递质和自由基等有害物质,以减轻继发性出血坏死,保存更多的脊髓功能。但手术需在伤后4~6h内的超早期施行才能奏效。然后缝合硬脊膜。
(4)脊柱固定:国内在20世纪50~60年代多应用钢板固定、目前,国内外多使用哈氏棒。
(5)切口缝合:椎旁肌肉、筋膜、皮下组织和皮肤逐层缝合。
【术中注意要点】
(1)椎板切除时,咬骨钳不可下压脊髓。椎板切除的范围以能显露脊髓损伤部位,了解脊髓损伤的情况和做到局部减压为目的,一般切除2~3个椎板即可够用。过多地切除椎板将增加脊柱不稳定。
(2)为了彻底解除脊髓受压,除切开脊髓局部肿胀变色区外,如发现前方硬脊膜外有髓核组织突入,可以同时
切除。但如系压缩椎体后部突入时,可改经前路或侧前路加以切除减压(参见“胸腰椎骨折脊髓损伤前路减压术”)。如一期手术难以完成,可留待二期手术。
【术后处理】
同“椎板切除术”。
【主要并发症】
同“椎板切除术”。