2月份三基讲义心力衰竭

二月份麻醉科三基培训讲义

心力衰竭

是指由于心脏的收缩功能和或舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，

动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，

此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。根据心

脏循环障碍症候群的不同时期和不同程度。

病因

是由于心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤，造成心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血或充盈功能低下。

分类

1.急性心力衰竭

2.慢性心力衰竭

临床表现

临床主要表现为呼吸困难、乏力和液体潴留（肺淤血和外周水肿）。

1.急性心力衰竭

（1）早期表现

左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加15～20次/分，继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿啰音、干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。

（2）急性肺水肿

起病急，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。

（3）心源性休克

1）低血压持续30分钟以上，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg。

2）组织低灌注状态①皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹；②心动过速>110次/分；③尿量明显减少（<20ml/h），甚至无尿；

④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，出现抑制症状，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。

3）血流动力学障碍4）代谢性酸中毒和低氧血症

2.慢性心力衰竭

（1）运动耐力下降

（2）体液潴留引起的症状

患者可出现腹部或腿部水肿，

检查

1.心电图：常可提示原发疾病。

2.X线检查：可显示肺淤血和肺水肿。

3.超声心动图：可了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是

否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调、左室射血分数。

4.动脉血气分析：监测动脉氧分压（PaO2）、二氧化碳分压

（PaCO2）。

5.实验室检查

血常规和血生化检查，如电解质、肾功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白。

6.心肌坏死标志物

检测心肌受损的特异性和敏感性均较高的标志物是心肌肌钙蛋白。

诊断

根据患者有冠心病、高血压等基础心血管病的病史，有休息或运动时出现呼吸困难、乏力、下肢水肿的临床症状，有心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大的体征，有心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声

心动图异常、有收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭的特征，可作出诊断。

治疗

1.急性心力衰竭

一旦确诊，应按规范治疗。

（1）初始治疗吸氧，吗啡、攀利尿剂、强心剂等经静脉给予。

（2）病情仍不缓者应根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物，如正性肌力药、血管扩张药和血管收缩药等。

（3）控制和消除各种诱因，及时矫正基础心血管疾病。

2.慢性心力衰竭

慢性心衰的治疗已从利尿、强心、扩血管等短期血流动力学/药理学措施，转为以神经内分泌抑制剂为主的长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。

（1）病因治疗控制高血压、糖尿病等危险因素，使用抗血小板药物和他汀类调脂药物进行冠心病二级预防。

（2）改善症状根据病情调整利尿剂、硝酸酯和强心剂的用法用量。

（3）监测药物反应①水钠潴留减退者，可逐渐减少利尿剂剂量或小剂量维持治疗，早期很难完全停药。每日体重变化情况是检测利尿剂效果和调整剂量的可靠指标，可早期发现体液潴留。

在利尿剂治疗时，应限制钠盐摄入量。②使用正性肌力药物的患

者，出院后可改为地高辛，反复出现心衰症状者停用地高辛，易导致心衰加重。如出现厌食、恶心、呕吐时，应测地高辛浓度或试探性停药。③血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂同时监测血压、血肌酐和血钾水平，若血肌酐显著升高、高钾血症（>5.5mmol/L）或有症状性低血压（收缩压<90mmHg）时应停用。④病情稳定、无体液潴留且心率≥60次/分钟的患者，可以逐渐增加β受体阻滞剂的剂量，若心率<55次/分或伴有眩晕等症状时，应减量。

原发性高血压

基于目前的医学发展水平和检查手段，能够发现导致血

现导致血压升高的确切病因，则称为原发性高血压。

病因

1.遗传因素

原发性高血压是一种多基因遗传性疾病。

2.高钠、低钾膳食

3.超重和肥胖

4.饮酒

5.精神紧张

6.其他危险因素

临床表现

1.一般症状

大多数原发性高血压见于中老年，起病隐匿，进展缓慢，病程长达十多年至数十年，初期很少有症状，约半数患者因体检或因其他疾病就医时测量血压后，才偶然发现血压增高，不少病人一旦知道患有高血压后，反而会产生各种各样神经症样症状，诸如头晕、头胀、失眠、健忘、耳鸣、乏力、多梦、易激动等等，1/3～1/2高血压患者因头痛，头胀或心悸而就医，也有不少病人直到出现高血压的严重并发症和靶器官功能性或器质性损害，出现相应临床表现时才就医。

2.靶器官损害症状

（1）心脏高血压病的心脏损害症状主要与血压持续升高有关，后者可加重左心室后负荷，导致心肌肥厚，继之引起心腔扩大和反复心衰发作，此外，高血压是冠心病主要危险因子，常合并冠心病可出现心绞痛、心肌梗死等症状，高血压早期左室多无肥厚，且收缩功能正常，随病情进展可出现左室向心性肥厚，此时其收缩功能仍多属正常，随着高血压性心脏病变和病情加重，可出现心功能不全的症状，诸如心悸，劳力性呼吸困难，若血压