精神分裂症的急性期治疗
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《中国精神分裂症防治指南》2007 6
患者愿意口服药物 劳拉西泮（一线*） 利培酮（一线） 奥氮平、氟哌啶醇、喹硫平（二线）
如果需要肌注 I.M .劳拉西泮（一线*） I.M.齐拉西酮、奥氮平、氟哌啶醇（一线） 如果患者需要紧急控制激越但是又无法立即做出 明确诊断时，首选口服 或I.M.苯二氮卓类（BNZ）
Allen, et al. Journal of Psychiatric Practice Vol. 11, Suppl. 1, November 2005.
7
如果患者愿意口服药物 一线选择：奥氮平、利培酮、利培酮+BNZ、氟哌啶醇 +BNZ 更倾向SGAs单药治疗 一线：口服奥氮平、利培酮 二线：喹硫平、齐拉西酮 如果患者需要注射给药 一线：I.M.奥氮平、I.M.氟哌啶醇+BNZ，I.M.齐拉西 酮+/BNZ 目前越来越多专家支持使用SGAs，但因氟哌啶醇+BNZ在 急诊情况下的普遍使用仍然获得很多支持
阳性症状
* P ≤0.05(与奥氮平比较)
*
不可控制的 敌意/兴奋
阴性症状
焦虑/抑郁
思维紊乱
Robert R. Conley, et, al. Am J Psychiatry. 2001
11
比较: 利培酮与奥氮平治疗精神分裂症急性期疗效
研究或亚组 Conley 2001 Dollfus 2005 Jeste 2003 Mori 2004 利培酮组（n） 175 39 83 19 奥氮平组(n) 181 33 88 20 平均差 平均差 -0.5 [-10.06, 9.06] -0.8 [-282, 1.22] -0.4[-1.53, 2.33] -0.8 [-248, 0.88]
利培酮组（n） 喹硫平组(n) 13 19 152 22 318 14 20 156 22 328
平均差 IV,随机,95% CI
平均差 IV,随机,95% CI 1.02 [-3.04, 5.08] -1.40 [-9.94, 7.14] -7.20[-12.18, -2.22] 0.70 [-12.48, 13.88] -3.00[-6.88, 0.88]
Birchwood et al. Br J Psychiatry 1998;172 (Suppl 33):53–59; Breier et al. Am J Psychiatry 1994;151:20–26 4
• 控制急性期兴奋、激越 • 有效控制精神分裂症症状 • 提高患者依从性 • 建立良好医患关系*
三线
使无法震静的患者处于安静状态 轻度镇静至有睡意但未入睡 入睡或深度镇静 均数 Tr of 一 二 三 75 17 0 92 8 0 54 46 0 10 31 58
二线
一线
N （标准差） Cbc 线 线 线
*
1 2 3 4 5 6 7 8 9
48 48 48
8.4(1.3) 6.8(1.4) 3.7(1.8)
“急性期如果采用口服药物治疗， 可应用利培酮口服液，以便快速起效
并提高依从性”
American Psychiatric Association (APA), 2004. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia 9
%
% % %
英国NICE精神分裂症指南中对激越患者药物治疗的目标 稳定患者，减低暴力和伤害的风险 最理想的目标是无镇静作用的降低激越或侵害，利于医护人员对患者进一 步评估和治疗
Allen, et al. Journal of Psychiatric Practice Vol. 11, Suppl. 1, November 2005.
阶段III： 急性期症状 感觉和思维 症状
阶段IV： 慢性期 丧失社会功 能
易感性基因， 认知和社会 +环境作用 功能障碍 认知问题 早期症状
以神经发育学说重新认识精神分裂症产生的最根本变化就是 对疾病发展阶段的再认识。 目前的急性期不再被认为是疾病的开始，而是疾病的晚期
Thomas Insel, Rethinking schizophrenia , Nature(2010).
Jphilip G.Janicak J Clin Psychiatry 2009;70(1):25-35 16
利培酮和其他非典型抗精神病药物在精神分裂症治疗中的比较
-2.44 [-5.69, 0.81]
亚总体（95% CI） 524 540 异质性; Tau2 =5.16, Chi2 = 6.65, df = 4(p=0.16); I2 = 40% 总体效果检验: Z = 1.47 (p = 0.14)
-10 -5 0 5 10
有利于利培酮
有利于喹硫平
14
利培酮和其他非典型抗精神病药物在精神分裂症治疗中的比较
Steven G. Potkin, et al. Schizophrenia Research 2006; 85: 254-265 13
利培酮和其他非典型抗精神病药物在精神分裂症治疗中的比较
比较: 利培酮与喹硫平治疗精神分裂症急性期的疗效
研究或亚组 Atmaca 2003 Mori 2004 Potkin 2006 Riedel 2005 zhong 2006
15
阿立哌唑、利培酮和安慰剂（LOCF分析）与基线相比4周时 PANSS各因子分的平均变化
安慰剂（N=103) 阿立哌唑 （2-30mg/d）（N=194) 利培酮（6mg/d)（N=95）
PANSS相对于基线的平均变化
阳性症状
阴性症状
焦虑/抑郁
敌意
思维紊乱
利培酮在阳性症状、焦虑/抑郁、敌意和思维紊乱方面疗效均优于阿立哌唑
Allen, et al. Journal of Psychiatric Practice Vol. 11, Suppl. 1, November 2005. 8
If the patient will take oral medication, rapidly dissolving forms of olanzapine and risperidone can be used for quicker effect and to reduce nonadherence. Use of rapidly dissolving oral formulations of second-generation agents (e.g., olanzapine, risperidone) or oral concentrate formulations (e.g., risperidone, haloperidol) may also be useful
精神分裂症的 急性期治疗
20年前 Weinberger, Feinberg 和 Murray 提出神经发 育假说 精神分裂症影像学 方面的最新进展
Thomas Insel, Rethinking schizophrenia, Nature(2010).
2
阶段I： 风险作用 特征
阶段II： 前驱症状
利培酮口服液快速起效
利培酮 (n=153)
喹硫平(n=156)
安慰剂(n=73)
* * P<0.05 VS 安慰剂
PANSS
*
P<0.05 VS 喹硫平
评 分 较 基 线 变 化
* * *
阳性症状
阴性Байду номын сангаас状
思维紊乱
敌对性/兴奋
焦虑/抑郁
(4.32±1.09)mg
(523.8±168.2)mg
利培酮对阳性症状，阴性症状，思维紊乱，敌对性/兴奋症状的改善优于喹硫平。
口服治疗 肌注治疗 T Pd
用药2小时，即可观察到利培酮口服液具有与氟哌啶醇肌注相当的 疗效，这种非 劣性一直持续到5天观察期结束
利培酮口服液组 氟哌啶醇肌注组
5天后，口服液组停用氯硝西泮，可观察到 PANSS评分继续减低 5天后，氟哌啶醇肌注组换用利培酮口服液 单药使用，可观察到PANSS评分减低 两组疗效无显著差异
促进精神症状改善 降低伤害风险 避免不良反应
世界精神病学会（WPA）建议：精神分裂症急性期治疗建议选择
非典型抗精神病药物
5
《中国精神分裂症防治指南》2007
美国急诊精神病学会专家共识指南——强烈支持 “无镇静作用的降低患者的 兴奋性”为最恰当的干预目标 临床症状明显的激越患者急诊干预目标 95%可信区间
44 44 641
-10 -5 0 5 10
-1.3 [-2.73,0.13] -1.3[-2.73,0.13] -1.82[-2.48,-1.16]
Risperidone versus other atypical antipsychotics for schizophrenia, Cochrane database of systematic reviews (Online),2011,(1)
平均差 IV,随机,95% CI
平均差 IV,随机,95% CI
20 156 22 328 526
-2.5 [-4.63,-0.37] -2.8 [-4.18,-1.42] -3.8 [-8.11,0.51] -1.1 [-2.21,0.01] -2.1 [-3.19,-1.00]
8 63 71
-1.1 [-5.44,3.24] -2.5 [-4.99,-0.01] -2.15 [-4.31,0.01]
Int Clin Psychopharmacol. 2012 Mar;27(2):107-13
10
利培酮组与奥氮平组患者在治疗第8周时PANSS各因子评分相对于基线的变化
-6
*
利培酮平均剂量4.8mg/d(n=144) 奥氮平平均剂量12.4mg/d(n=134)
-5
PANSS减分平均变化值 -4 -3 -2 -1 0
有利于利培酮
有利于奥氮平
Risperidone versus other atypical antipsychotics for schizophrenia, Cochrane database of systematic reviews (Online),2011,(1)
12
2周时PAN阿SS五维症状减分比较
Wang 2006
11
12
-2.14 [-8.11, 3.83]
-0.48 [-1.53, 0.57]
亚总体 （95% CI） 327 334 异质性 Tau2 =0.00, Chi2 = 1.33, df = 6(p=0.86); I2 = 0.0% 总体效果检验 Z = 0.90 (p = 0.37)
5条目急性激越症状的基线分数和与基线相比的评分改变
基线 21.4±4.6 22.5±4.7 1.732 0.085 2h -7.5±8.5 -8.0±9.0 0.313 0.754 4h -6.9±7.8 -9.3±8.1 2.261 0.025 治疗后 24 h -4.0±5.6 -4.3±5.9 0.323 0.747 3d -5.6±5.1 -5.9±5.4 0.471 0.638 5d -8.1±5.1 -7.4±5.7 0.936 0.35
3
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
病前
前驱期
获得改善
完全缓解 部分改善 慢性迁延，波动复发
认知功能水平
首次发作
复发
关键时期
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 年岁
神经是社会功能的生物学基础。 社会功能是由“生物—心理—社会”组成，神经是其重要的生物学基础。 大脑存在很多神经环路，影响认知。
比较: 利培酮与喹硫平对阳性症状控制
研究或亚组
利培酮组（n）
喹硫平组（n)
短期研究 Mori 2004 19 Potkin 2006 152 Riedel 2005 22 Zhong 2006 318 亚总体 （95% CI） 511 总体效果检验：Z=3.76(P=0.00017) 中期研究 McEvoy2006 6 Stroup 2006 69 亚总体 （95% CI） 75 总体效果检验：Z=1.95 (P=0.051) 长期研究 McEvoy2007 37 亚总体 （95% CI） 37 总体效果检验：Z=1.79 (P=0.074) 总体 （95% CI） 623 总体效果检验：Z=5.42 (P<0.00001）
患者愿意口服药物 劳拉西泮（一线*） 利培酮（一线） 奥氮平、氟哌啶醇、喹硫平（二线）
如果需要肌注 I.M .劳拉西泮（一线*） I.M.齐拉西酮、奥氮平、氟哌啶醇（一线） 如果患者需要紧急控制激越但是又无法立即做出 明确诊断时，首选口服 或I.M.苯二氮卓类（BNZ）
Allen, et al. Journal of Psychiatric Practice Vol. 11, Suppl. 1, November 2005.
7
如果患者愿意口服药物 一线选择：奥氮平、利培酮、利培酮+BNZ、氟哌啶醇 +BNZ 更倾向SGAs单药治疗 一线：口服奥氮平、利培酮 二线：喹硫平、齐拉西酮 如果患者需要注射给药 一线：I.M.奥氮平、I.M.氟哌啶醇+BNZ，I.M.齐拉西 酮+/BNZ 目前越来越多专家支持使用SGAs，但因氟哌啶醇+BNZ在 急诊情况下的普遍使用仍然获得很多支持
阳性症状
* P ≤0.05(与奥氮平比较)
*
不可控制的 敌意/兴奋
阴性症状
焦虑/抑郁
思维紊乱
Robert R. Conley, et, al. Am J Psychiatry. 2001
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比较: 利培酮与奥氮平治疗精神分裂症急性期疗效
研究或亚组 Conley 2001 Dollfus 2005 Jeste 2003 Mori 2004 利培酮组（n） 175 39 83 19 奥氮平组(n) 181 33 88 20 平均差 平均差 -0.5 [-10.06, 9.06] -0.8 [-282, 1.22] -0.4[-1.53, 2.33] -0.8 [-248, 0.88]
利培酮组（n） 喹硫平组(n) 13 19 152 22 318 14 20 156 22 328
平均差 IV,随机,95% CI
平均差 IV,随机,95% CI 1.02 [-3.04, 5.08] -1.40 [-9.94, 7.14] -7.20[-12.18, -2.22] 0.70 [-12.48, 13.88] -3.00[-6.88, 0.88]
Birchwood et al. Br J Psychiatry 1998;172 (Suppl 33):53–59; Breier et al. Am J Psychiatry 1994;151:20–26 4
• 控制急性期兴奋、激越 • 有效控制精神分裂症症状 • 提高患者依从性 • 建立良好医患关系*
三线
使无法震静的患者处于安静状态 轻度镇静至有睡意但未入睡 入睡或深度镇静 均数 Tr of 一 二 三 75 17 0 92 8 0 54 46 0 10 31 58
二线
一线
N （标准差） Cbc 线 线 线
*
1 2 3 4 5 6 7 8 9
48 48 48
8.4(1.3) 6.8(1.4) 3.7(1.8)
“急性期如果采用口服药物治疗， 可应用利培酮口服液，以便快速起效
并提高依从性”
American Psychiatric Association (APA), 2004. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia 9
%
% % %
英国NICE精神分裂症指南中对激越患者药物治疗的目标 稳定患者，减低暴力和伤害的风险 最理想的目标是无镇静作用的降低激越或侵害，利于医护人员对患者进一 步评估和治疗
Allen, et al. Journal of Psychiatric Practice Vol. 11, Suppl. 1, November 2005.
阶段III： 急性期症状 感觉和思维 症状
阶段IV： 慢性期 丧失社会功 能
易感性基因， 认知和社会 +环境作用 功能障碍 认知问题 早期症状
以神经发育学说重新认识精神分裂症产生的最根本变化就是 对疾病发展阶段的再认识。 目前的急性期不再被认为是疾病的开始，而是疾病的晚期
Thomas Insel, Rethinking schizophrenia , Nature(2010).
Jphilip G.Janicak J Clin Psychiatry 2009;70(1):25-35 16
利培酮和其他非典型抗精神病药物在精神分裂症治疗中的比较
-2.44 [-5.69, 0.81]
亚总体（95% CI） 524 540 异质性; Tau2 =5.16, Chi2 = 6.65, df = 4(p=0.16); I2 = 40% 总体效果检验: Z = 1.47 (p = 0.14)
-10 -5 0 5 10
有利于利培酮
有利于喹硫平
14
利培酮和其他非典型抗精神病药物在精神分裂症治疗中的比较
Steven G. Potkin, et al. Schizophrenia Research 2006; 85: 254-265 13
利培酮和其他非典型抗精神病药物在精神分裂症治疗中的比较
比较: 利培酮与喹硫平治疗精神分裂症急性期的疗效
研究或亚组 Atmaca 2003 Mori 2004 Potkin 2006 Riedel 2005 zhong 2006
15
阿立哌唑、利培酮和安慰剂（LOCF分析）与基线相比4周时 PANSS各因子分的平均变化
安慰剂（N=103) 阿立哌唑 （2-30mg/d）（N=194) 利培酮（6mg/d)（N=95）
PANSS相对于基线的平均变化
阳性症状
阴性症状
焦虑/抑郁
敌意
思维紊乱
利培酮在阳性症状、焦虑/抑郁、敌意和思维紊乱方面疗效均优于阿立哌唑
Allen, et al. Journal of Psychiatric Practice Vol. 11, Suppl. 1, November 2005. 8
If the patient will take oral medication, rapidly dissolving forms of olanzapine and risperidone can be used for quicker effect and to reduce nonadherence. Use of rapidly dissolving oral formulations of second-generation agents (e.g., olanzapine, risperidone) or oral concentrate formulations (e.g., risperidone, haloperidol) may also be useful
精神分裂症的 急性期治疗
20年前 Weinberger, Feinberg 和 Murray 提出神经发 育假说 精神分裂症影像学 方面的最新进展
Thomas Insel, Rethinking schizophrenia, Nature(2010).
2
阶段I： 风险作用 特征
阶段II： 前驱症状
利培酮口服液快速起效
利培酮 (n=153)
喹硫平(n=156)
安慰剂(n=73)
* * P<0.05 VS 安慰剂
PANSS
*
P<0.05 VS 喹硫平
评 分 较 基 线 变 化
* * *
阳性症状
阴性Байду номын сангаас状
思维紊乱
敌对性/兴奋
焦虑/抑郁
(4.32±1.09)mg
(523.8±168.2)mg
利培酮对阳性症状，阴性症状，思维紊乱，敌对性/兴奋症状的改善优于喹硫平。
口服治疗 肌注治疗 T Pd
用药2小时，即可观察到利培酮口服液具有与氟哌啶醇肌注相当的 疗效，这种非 劣性一直持续到5天观察期结束
利培酮口服液组 氟哌啶醇肌注组
5天后，口服液组停用氯硝西泮，可观察到 PANSS评分继续减低 5天后，氟哌啶醇肌注组换用利培酮口服液 单药使用，可观察到PANSS评分减低 两组疗效无显著差异
促进精神症状改善 降低伤害风险 避免不良反应
世界精神病学会（WPA）建议：精神分裂症急性期治疗建议选择
非典型抗精神病药物
5
《中国精神分裂症防治指南》2007
美国急诊精神病学会专家共识指南——强烈支持 “无镇静作用的降低患者的 兴奋性”为最恰当的干预目标 临床症状明显的激越患者急诊干预目标 95%可信区间
44 44 641
-10 -5 0 5 10
-1.3 [-2.73,0.13] -1.3[-2.73,0.13] -1.82[-2.48,-1.16]
Risperidone versus other atypical antipsychotics for schizophrenia, Cochrane database of systematic reviews (Online),2011,(1)
平均差 IV,随机,95% CI
平均差 IV,随机,95% CI
20 156 22 328 526
-2.5 [-4.63,-0.37] -2.8 [-4.18,-1.42] -3.8 [-8.11,0.51] -1.1 [-2.21,0.01] -2.1 [-3.19,-1.00]
8 63 71
-1.1 [-5.44,3.24] -2.5 [-4.99,-0.01] -2.15 [-4.31,0.01]
Int Clin Psychopharmacol. 2012 Mar;27(2):107-13
10
利培酮组与奥氮平组患者在治疗第8周时PANSS各因子评分相对于基线的变化
-6
*
利培酮平均剂量4.8mg/d(n=144) 奥氮平平均剂量12.4mg/d(n=134)
-5
PANSS减分平均变化值 -4 -3 -2 -1 0
有利于利培酮
有利于奥氮平
Risperidone versus other atypical antipsychotics for schizophrenia, Cochrane database of systematic reviews (Online),2011,(1)
12
2周时PAN阿SS五维症状减分比较
Wang 2006
11
12
-2.14 [-8.11, 3.83]
-0.48 [-1.53, 0.57]
亚总体 （95% CI） 327 334 异质性 Tau2 =0.00, Chi2 = 1.33, df = 6(p=0.86); I2 = 0.0% 总体效果检验 Z = 0.90 (p = 0.37)
5条目急性激越症状的基线分数和与基线相比的评分改变
基线 21.4±4.6 22.5±4.7 1.732 0.085 2h -7.5±8.5 -8.0±9.0 0.313 0.754 4h -6.9±7.8 -9.3±8.1 2.261 0.025 治疗后 24 h -4.0±5.6 -4.3±5.9 0.323 0.747 3d -5.6±5.1 -5.9±5.4 0.471 0.638 5d -8.1±5.1 -7.4±5.7 0.936 0.35
3
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
病前
前驱期
获得改善
完全缓解 部分改善 慢性迁延，波动复发
认知功能水平
首次发作
复发
关键时期
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 年岁
神经是社会功能的生物学基础。 社会功能是由“生物—心理—社会”组成，神经是其重要的生物学基础。 大脑存在很多神经环路，影响认知。
比较: 利培酮与喹硫平对阳性症状控制
研究或亚组
利培酮组（n）
喹硫平组（n)
短期研究 Mori 2004 19 Potkin 2006 152 Riedel 2005 22 Zhong 2006 318 亚总体 （95% CI） 511 总体效果检验：Z=3.76(P=0.00017) 中期研究 McEvoy2006 6 Stroup 2006 69 亚总体 （95% CI） 75 总体效果检验：Z=1.95 (P=0.051) 长期研究 McEvoy2007 37 亚总体 （95% CI） 37 总体效果检验：Z=1.79 (P=0.074) 总体 （95% CI） 623 总体效果检验：Z=5.42 (P<0.00001）