(完整word版)疑似水痘病例流行病学个案调查表
水痘个案调查表
水痘个案调查表
水痘流行病学调查表
患者姓名______ 性别男__女__ 年龄__ 托幼机构或学校___________ 户主姓名______ 详细住址________________________
电话：_________
发病日期 _____ 年__月__日，初诊___月___日初诊医师：_________
初诊单位_____________ 报告日期 ___月___日
临床症状：发热 ___ ℃倦怠不安__ 食欲不振__ 结膜充血 __ 咳嗽__ 抽风__ 其他：
出痘 __ 月__ 日在发热后第__天；持续 __天
出痘顺序：头颈部__ 、胸部__ 、背部__ 、腹部__ 、上肢__ 、下肢__ 、其它：
密度：多、少其它：
临床检验结果____月 ___ 日
抗体测定：第一次__月 ___日第二次 ___月____ 日
并发症：肺炎__气管炎__ 脑炎__ 化脓性皮炎____；
既往发病史：麻疹___年__月风疹___ 年__ 月猩红热___ 年__ 月
幼儿急疹 ___ 年 __ 月
流行病学情况：病前___天曾接触过水痘病人或疑似病人，
触地点：同屋__ 同班__ 同楼__ 邻居 __ 医院、门诊
外出走亲地点：详细地址
被动免疫情况：年月日，接种丙种球单白毫升
治疗经过：经治单位门诊、住院计
天
用药：
最终诊断：
预后：治愈月日，死亡月日时
调查单位：
调查时间：年月日调查人：。
最新水痘流行病学调查表
最新水痘流行病学调查表本文档记录了最新的水痘流行病学调查结果，以下为详细信息：调查时间和地点- 调查时间：[填写调查时间]- 调查地点：[填写调查地点]调查对象本次调查对象为[填写调查对象信息]。
调查结果根据调查数据统计，以下为水痘的相关情况统计：1. 水痘患病率：- 总体患病率：[填写总体患病率百分比]- 男性患病率：[填写男性患病率百分比]- 女性患病率：[填写女性患病率百分比]2. 年龄分布情况：- 0-5岁年龄组患病率：[填写0-5岁年龄组患病率百分比]- 6-12岁年龄组患病率：[填写6-12岁年龄组患病率百分比]- 13-18岁年龄组患病率：[填写13-18岁年龄组患病率百分比] - 19岁及以上年龄组患病率：[填写19岁及以上年龄组患病率百分比]3. 季节性变化：- 春季患病率：[填写春季患病率百分比]- 夏季患病率：[填写夏季患病率百分比]- 秋季患病率：[填写秋季患病率百分比]- 冬季患病率：[填写冬季患病率百分比]4. 地理分布情况：- [填写调查地点1]患病率：[填写患病率百分比]- [填写调查地点2]患病率：[填写患病率百分比]- [填写调查地点3]患病率：[填写患病率百分比]结论根据最新的水痘流行病学调查结果，总体患病率为[填写总体患病率百分比]，呈现[填写趋势：增加/减少/稳定]的趋势。
不同年龄组和季节性变化均对患病率有一定影响，且患病率在不同地理区域间存在差异。
请根据本调查结果，针对不同年龄组、季节和地理区域等因素，制定相应的预防和控制措施，降低水痘的流行程度。
以上为最新水痘流行病学调查结果，请参考并合理运用于相关研究和实践中。
注意：以上调查结果仅依据具体调查数据编制，内容可能因数据采集和调查方法等因素而有一定误差，如有需要，请自行进行进一步核实和验证。
水痘暴发疫情,暴发调查方案
水痘暴发疫情,暴发调查方案篇一：流行性水痘暴发疫情调查方案0409流行性水痘暴发疫情调查方案××年××月××日××点××分，××疾控中心接到×××××××报告，×××××（地点）有××人出现水痘症状，同时参照国家突发事件相关信息报告标准于××月××日××点××分判定为水痘暴发疫情。
××疾控中心进行情况核实及初步了解后，制定本调查方案。
一、调查目的（一）深入现场，进一步核实疫情，尽快采取针对性控制措施，防止疫情的传播、蔓延。
（二）开展流行病学调查，全面掌握本次疫情的流行特征和暴发原因，完善并落实各项预防控制措施。
（三）进行总结、评估，科学分析问题，积累有关工作经验。
二、病例分类临床病例:根据接触史、特征性皮疹、瘙痒等症状诊断或者无其他明显致病原因的一种急性发作疾病，全身出现弥漫性的丘疹与水疱。
1.疑似病例：符合临床病例定义，但无血清学，病毒学或其他相关检验，并与其他疑似或确定病例无流行病学上之关联。
2.临床确诊病例：经实验室确认(不一定符合临床病例定义)，或符合临床病例定义且与其他疑似或确定病例有流行病学上之关联。
3.实验室确诊病例：从临床病例之中分离出水痘病毒，或比较病患急性期及恢复期血清中IgG抗体,结果有血清学上之显著意义，或血清学检验水痘IgM抗体呈阳性反应。
三、调查方法采用个案调查表或者一览表（附表1与附表2），由业务技术专业人员，按病例定义逐个核实和调查已报告的病例，进一步确证、核实疫情。
开展主动搜索。
对××××××××（水痘病例所在地医疗机构或社区人群开展主动搜索），填写附表3。
水痘对照个案调查表
水痘对照个案调查表
编号:__ __ - __ __ __
一、对照基本情况
1.1姓名:___________
1.2性别: _____ ①男②女
1.3出生年月日: ______________________
1.4职业：_____ ①托幼儿童②散居儿童③小学生④中学生⑤教师⑥医生⑦其他
1.5所在学校：______________________
1.6对应病例编号：______________________
二、免疫史及接触史
2.1是否患过水痘？ _____ ①是②否
2.2是否接种过水痘疫苗？ _____ ①是②否
2.2a如是，接种过_____次，最后一次接种日期：____________________
2.3在过去3周，是否接触过任何水痘病人或带状疱疹病人？ _____
①是②否③不知道
2.4是否与病例同班？_____
①是②否
填表说明：
1、编号格式为县区首拼+3位数字编号，如：梁溪区第1例个案，编为LX-001;
2、出生年月及接种日期填写格式为yyyy/mm/dd。
水痘流行病学个案调查表
水痘病例流行病学个案调查表□□□□如为幼托儿童或 中小学生，则班级为：□□ /□□ /□□如果是，来自省：来京日期：12. 联系电话：、临床表现区（县）乡（ 镇、街道 ）村（居委会）区（县）国标编码 : □□□□□□乡 （镇、街道 ）编码： □□一、1.病例调查情况 ___月___ ___日 □□ /□□ /□□报告日期： 报告单位： ______ 年___2. 调查日期： ______ 年______月___ ___日 □□ /□□ /□□调查单位：3． 调查人员：4. 病例姓名：5. 出生日期 :______ 年___ ___月___ ___日 □□ /□□ /□□□□□□岁（月龄换算成岁，留两位小数）病例编号年度: 或年龄（只在无法获得 出生日期时填写） :□□ .□□6. 性别： ①男 ②女7. 职业：①幼托儿童 ②散居儿童 ⑤大学生 ⑥教师③小学生 ④中学生 ⑦医生 ⑧其它8. 居住地址：9.是否失访： ①是 ②否 10.外来人口： ①是 ②否⑨不详停课日期：□□或来京距离发病时间① 三周及以内 ②三周以上 11.家长姓名： 父亲：母亲 :1. 是否发热： ①是 ②否2. 发热日期： ____ 年______月 ________ 日□□ /□□ /□□ 3.出疹日期 _______ 年月 ________ 日□□ /□□ /□□① 轻度（ （V 50个散在皮疹）出疹程度：② 中度（50-500 个皮疹）□③ 重度（ 可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）4.肺炎：①是 ②否 ⑨不详□ 5.脑炎： ①是 ②否 ⑨不详□6.小脑共济失调： ①是 ②否 ⑨不详□ 7.皮肤感染： ①是 ②否 ⑨不详□8.其它继发感染： ①是 ②否 ⑨不详□ 9. 血小板减少症： ①是 ②否 ⑨不详□10 . 其它并发症： ①是 ②否 ⑨不详□ 11 . 住院： ①是 ②否 ⑨不详□12. 死亡： ①是②否⑨不详□死亡日期： _______ 年月 ________ 日□□ /□□ /□□13.住院 / 死亡病例摘抄三 、流行病学史发病前 3 周内接触史：①水痘确诊病例；②水痘疑似病例； ③带状疱疹□病人 ⑨不详如有接触史，接触地点①医院 ②学校③家中 ④社区⑤其他□四 、免疫史接种过水痘疫苗①是 ②否 ⑨不详□如是,a.免疫史来源：①接种证 ④其它②接种卡（信息系统）③家长回忆□b.接种次数① 1 次 ②2次及以上□c 第1剂接种时间_______ 年月 ________ 日或接种时间距发病①w 42天②满43 天但不足 1 年 ③满 1 年但不足 3 年 ④满 3 年但不足 5 年⑤满 5 年但不足□10 年 ⑥10 年及以上 ⑨不详d. 第 1 剂接种地点 ①北京 ②原户籍地 ③其它e. 第 1 剂疫苗类型 ①进口 ②国产 ⑨不详f 第2剂接种时间 ______________ 年 _______ 月 ________ 日或接种时间距发病①三42天②满43天但不足1年③满1年但不足3 年④满3 年但不足5 年⑤满5 年但不足□10 年⑥10 年及以上⑨不详g.第2剂接种地点①北京②原户籍地③其它□h. 第2 剂疫苗类型①进口②国产⑨不详□五、疫情性质①散发②暴发③突发□（学校疫情判定需截止至最后一例病例发病后21 天）暴发或突发疫情编号（区县+年份+2位编号）六、分类1 ．病例最后分类：①临床诊断②确诊③排除□2．诊断日期：_______ 年___ ___月____ 日□□ /□□ /□□。
病例 水痘
全身散在红斑丘疹，部分红斑中间有水疱，疱壁紧张，疱液清亮；部分水疱已破溃，形成少许渗液及糜烂面。皮损以躯干、四肢为甚，微感瘙痒。胸背部5×20cm2，四肢10×5cm2，皮损总面积约150cm2。
辅 助 检 查:暂缺。
初 步 诊 断
中医诊断：水痘
——风热蕴肤证
西医诊断：成人水痘
医师签名：
既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认手术及输血史，否认肝炎、结核等传染病史，无过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于四川金堂县，于近十年于成都上学工作，无疫区生活史，否认烟酒等嗜好。
婚育史：已婚，育有一子，其配偶及子女身体健康。
家族史：其母亲患有高血压史，否认家族性传染病史.
情况属实 患方签字：
2011-3-410：00首 次 病 程 记 录
患者夏长久，男，30岁，因“全身泛发红斑、丘疹水疱伴瘙痒2+天”于2011年3月4日10：00门诊以“水痘”收入我科。
病史特点：
1.患者青年男性，起病急，病程短。
2.患者2天前出现发热、咽痛等不适症状，自行在外诊所治疗，诊断为“疱疹”用药不详，服药后发热疼痛未好转，前胸后背起红斑、丘疹伴瘙痒，今日红斑丘疹加重伴发水疱及瘙痒，遂来我院就诊，门诊以“水痘”收入住院。入院症见：全身散在红斑丘疹，部分红斑中间有水疱，疱壁紧张，疱液清亮；部分水疱已破溃，形成少许渗液及糜烂面。皮损以躯干、四肢为甚，微感瘙痒。胸背部5×20 cm2，四肢10×5 cm2，皮损总面积约150cm2。患者精神可，纳眠可，大小便正常，舌红，苔薄黄，脉浮数。既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认手术及输血史，否认肝炎、结核等传染病史，无过敏史，预防接种史不详。个人史：生于四川金堂县，长期居住于四川成都，否认疫区居住史。个人史：生于四川金堂县，于近十年于成都上学工作，无疫区生活史，否认烟酒等嗜好。婚育史：已婚，育有一子，其配偶及子女身体健康。家族史：其母亲患有高血压史，否认家族性传染病史.
水痘相似病例分析报告模板
水痘相似病例分析报告模板
1. 患者基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 就诊日期：
2. 主要症状描述
请详细描述患者的主要症状，包括但不限于以下内容：
- 出现时间：
- 症状描述：
- 症状发展情况：
- 伴随症状：
3. 既往病史
请描述患者的既往病史，包括但不限于以下内容：
- 过去是否患有类似疾病：
- 是否患有其他慢性疾病：
4. 家族病史
请描述患者家族中是否有其他成员患有类似疾病或有与此疾病相关
的疾病。
5. 体格检查
请详细记录患者的体格检查结果，包括但不限于以下内容：
- 体温：
- 皮肤状况：
- 鼻喉部：
- 口腔黏膜：
- 其他体格检查发现的异常：
6. 化验检查
请列出患者进行的相关化验检查项目和结果。
7. 影像学检查
请列出患者进行的相关影像学检查项目和结果。
8. 诊断推断
根据患者的症状、体格检查和化验、影像学等检查结果，推断可能的诊断。
9. 治疗方案
根据诊断推断，制定适当的治疗方案，并详细记述治疗措施。
10. 随访观察及效果评估
请记录患者治疗后的随访观察内容，包括但不限于以下内容：
- 症状缓解情况：
- 不良反应及处理：
- 医嘱遵守情况：
- 治疗效果评估：
11. 结束语
请撰写本份报告的总结及对患者病情的展望。
这仅是一份水痘相似病例分析报告模板，请根据实际情况进行适当调整和填写。
水痘个案调查表
水痘个案调查表
水痘流行病学调查表
患者姓名______ 性别男__女__ 年龄__ 托幼机构或学校___________
户主姓名______ 详细住址________________________
电话：_________
发病日期_____ 年__月__日，初诊___月___日初诊医师：_________
初诊单位_____________ 报告日期___月___日
临床症状：发热___ ℃倦怠不安__ 食欲不振__ 结膜充血__ 咳嗽__ 抽风__ 其他：
出痘__ 月__ 日在发热后第__天；持续__天
出痘顺序：头颈部__ 、胸部__ 、背部__ 、腹部__ 、上肢__ 、下肢__ 、其它：
密度：多、少其它：
临床检验结果____月___ 日
抗体测定：第一次__月___日第二次___月____ 日
并发症：肺炎__气管炎__ 脑炎__ 化脓性皮炎____；
既往发病史：麻疹___年__月风疹___ 年__ 月猩红热___ 年__ 月
幼儿急疹___ 年__ 月
流行病学情况：病前___天曾接触过水痘病人或疑似病人，
触地点：同屋__ 同班__ 同楼__ 邻居__ 医院、门诊
外出走亲地点：详细地址
治疗经过：经治单位门诊、住院计
天
用药：
最终诊断：
预后：治愈月日，死亡月日时调查单位：
调查时间：年月日调查人：。
关于某某学校水痘病例的调查报告（注明日期）
关于某某学校水痘病例的调查报告（注明日期）第一篇：关于某某学校水痘病例的调查报告(注明日期)关于××小学疑似“水痘“病例的调查报告××年×月×日，接云岩区疾控中心通知，我片区××学校出现×例疑似水痘病例。
我中心疫情人员立即赶赴现场进行流行病学调查，调查情况如下：一、基本情况该校位于贵阳市云岩区××路×号，全校共有×个年级，×个班级，学生×人，其中男生×人，女生×人，教职工×人，其中有病例的班级：×年级×班×人，×年级×班×人。
二、发病情况病例排查情况如下：×年级×班×例：×××（姓名），×（性别），×岁，×月×日发病。
三、发病的三间分布时间分布：×月×日×例，×月×日×例。
人群分布：×岁组×例，×岁组×例。
空间分布：×年级×班×例，×年级×班×例。
四、分析因为水痘的潜伏期平均为12—21天，考虑是否为同一传染源引起的传播。
对现场进行排查，是否发现首例病例（如发现首例病例，应调查首例病例情况）。
首例病例是否及时隔离。
发病班级是否同在一栋楼、共用一个通道，是否相邻，发病是否有关联。
五、存在的问题（存在的问题指对幼儿园或学校进行调查，对病例进行排查发现的问题）六、采取的措施：1、要求同症病例的患者进行隔离治疗，隔离至疱疹全部结痂，等病症痊愈并持医院开据复课通知书才能返校。
2、要求保健老师做好学校晨检工作，并做好记录，发现患病学生及时报告；做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。
水痘病例个案调查表
附表1：水痘病例个案调查表江苏省（市、区）乡（镇、街道）_______村（居委会）传染病报告编码：______________第一部分病例基本情况1.1您的姓名：与孩子的关系: ☑父母□其他：家长联系方式：1.2您孩子的姓名：孩子的性别：☑男□女您孩子的民族：☑汉□其他,请具体描述孩子的生日：年月日，现住地址：江苏省南通市如皋市如城街道1.3病例分类：□疑似病例☑临床诊断病例□实验室诊断病例1.4 病例就诊医院：□省级□市级☑县级□乡级□村级□未就诊1.5 病例职业：□幼托儿童□散居儿童☑小学生□中学生□教师□医生□其他1.6 病例报告单位：病例报告日期：年月日第二部分发病情况2.1发病日期：年月日2.2 初诊医疗机构：初诊日期： 2018 年月 10 日2.3 诊断医疗机构：诊断日期：2018 年月 10 日2.4病例转归：□痊愈☑好转□未好转□恶化□死亡，如果死亡，死亡日期：年月日第三部分既往疫苗接种情况3.1 水痘疫苗免疫史：□无□有□不详3.2 免疫史来源：□接种证□接种卡□信息系统□家长回忆3.3如接种过a.水痘疫苗接种剂次: □1剂□≥2剂□不详b.首剂次接种时间： _________年______月_______日，c.最后一剂接种时间：_________年______月_______日第四部分流行病学史4.1 报告日期：2018 年月 10 日4.2 调查日期：2018 年月 11 日4.3 既往发病史：麻疹：年月日□无风疹：年月日□无其他非麻疹、风疹疾病：，年月日4.4是否在集体单位（如学校、幼儿园、工厂等）：☑是□否□不详如是，所在集体单位具体名称：4.5发病前21天内是否去过医院: □是☑否□不详若是，医院名称，间隔_________天4.6 接触者有无相同症状：□有□无4.7 发病前3周与水痘确诊或疑似病例有无接触☑有□无如有接触，接触方式□同住□陪护□同校☑同班级□其他4.8家庭内有无同样的病人□有☑无□不详4.9如家庭内有同样的病人，填写下表患者姓名性别年龄与患者关系发病情况他：4.11隔离开始时间2018 年 05月 11日；隔离结束时间：年月日；4.12与患者密切接触者的人数：人，根据密切接触者的情况，填写下表与患者关系接触方式接触时间医学观察结果姓名性别年龄过水痘水痘疫苗母子日常日常父子日常日常祖孙日常日常兄妹日常日常第五部分临床资料5.1 是否发热：□是，℃☑否5.2 出疹日期 __2018_年___05___月____9__日5.3 临床表现1.出疹程度：□轻度（＜50个散在皮疹）☑中度（50-500个皮疹）□重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）2.疱疹☑有□无□不清楚3头痛□有☑无□不清楚4咽痛☑有□无□不清楚5瘙痒☑有□无□不清楚6恶心□有☑无□不清楚7呕吐□有☑无□不清楚8腹痛□有☑无□不清楚9肺炎□有☑无□不清楚10脑炎□有☑无□不清楚11其他并发症：______________________________________5.4. 您的孩子出疹部位有哪些？☑脸部☑头部☑☑下肢☑胸腹部☑背☑口腔内□手掌□足底☑颈部□其他：5.5 结痂日期：年月日第六部分标本采集情况6.1是否采集标本：□是☑否6.2标本名称：□皮肤病变刮片□疱疹液□血清6.3采集时间：__________年______月______日第七部分实验室检测7.1 血常规：白细胞计数____3.5 _淋巴细胞_____45_％__7.2水痘特异性IgM/IgG抗体检测结果：□阳性□阴性□待定水痘特异性IgG抗体4倍增高：□是□否病人病原学本采集：□是，采集日期：年月日□否7.3 病毒分离：□阳性□阴性□待定7.4 病毒核酸检测：□阳性□阴性□待定调查者单位：调查者：调查时间：年月日欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。
水痘调查表(空白)
发烧℃、咳嗽、头疼、头晕、呕吐、腹痛、长痘部位：
发烧℃பைடு நூலகம்咳嗽、头疼、头晕、呕吐、腹痛、长痘部位：
发烧℃、咳嗽、头疼、头晕、呕吐、腹痛、长痘部位：
发烧℃、咳嗽、头疼、头晕、呕吐、腹痛、长痘部位：
发烧℃、咳嗽、头疼、头晕、呕吐、腹痛、长痘部位：
发烧℃、咳嗽、头疼、头晕、呕吐、腹痛、长痘部位：
发烧℃、咳嗽、头疼、头晕、呕吐、腹痛、长痘部位:
学校传染病调查统计表（五一路小学二六班水痘情况）
姓名
性别
年龄
班级
发病时间
症状
家长联系电话
备注
发烧℃、咳嗽、头疼、头晕、呕吐、腹痛、长痘部位:
发烧℃、咳嗽、头疼、头晕、呕吐、腹痛、长痘部位：
发烧℃、咳嗽、头疼、头晕、呕吐、腹痛、长痘部位：
发烧38℃、咳嗽、头疼、头晕、呕吐、腹痛、长痘部位：
发烧℃、咳嗽、头疼、头晕、呕吐、腹痛、长痘部位：
水痘病例个案调查表
水痘病例个案调查表病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）：口口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）医生（5）教师（6）保育保姆（7）餐饮业（8）商业服务（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他口口1.5现居住地（详细填写）：省市县（区）乡（街道）村1.6班级：1.7户口所在地（详细填写）：省市县（区）乡（街道）村1.８发病日期：年月日口口口口口口口口1.９发病地点省市县（区）1.1０初诊时间：年月日口口口口口口口口1.1１初诊单位：1.1２初次诊断（1）疑似病例（2）可能病例（3）确诊病例（4）其他口1.1３入院时间：年月日口口口口口口口口1.1４所住医院名称：1.1５住院号：口口口口口口口口1.1６入院诊断（1）疑似病例（2）可能病例（3）确诊病例（4）其他口1.1７疫苗接种史（1）有（2）无如回答无，转至2. 口1.1８接种时间：年月日口口口口口口口口2.临床表现2.1发热（1）有（2）无口体温（就诊时）℃2.2咽痛（１）有（2）无口2.3四肢酸痛（1）有（2）无口2.4头痛（1）有（2）无口2.5恶心、呕吐（1）有（2）无口2.6腹痛（1）有（2）无口2.７皮疹（１）有（２）无口2.７.１出疹顺序躯干（）头部（）四肢（）口腔（）咽部（）（以数字表示先后）2.７.２水泡（１）有（２）无口2.７.３水泡大小毫米（最大）2.７.４皮疹发展至水泡时间小时2.７.５是否发痒（１）有（２）无口2.７.６有无结痂（１）有（２）无口2.７.７痂脱落时间天2.７.８痂脱落时有无浅粉色凹陷（１）有（２）无口2.７.９痂脱落后有无疤痕（１）有（２）无口3.流行病学调查3.1是否有和水痘病人接触史（1）有（2）无口3.2发病后密切接触者4.转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）4.1转归（1）痊愈（2）死亡口4.2病例死亡时间：年月日口口口口口口口口4.3有无并发症（1）有（2）无口4.4并发症名称4. 5最后诊断（1）疑似病例（2）可能病例（3）确诊（4）其他：口调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
水痘病例流行病学个案调查表
水痘病例流行病学个案调查表（区）县乡（镇、街道）村（居委会）（区）县国际编码：☐☐☐☐☐☐乡（镇、街道）编码：☐☐年度：☐☐☐☐病例编号: ☐☐☐☐一、病例调查情况1、报告日期：年月日☐☐/☐☐/☐☐报告单位：2、调日期：年月日☐☐/☐☐/☐☐调查单位：3、调查人员：4、病例姓名：5、出生日期: 年月日☐☐/☐☐/☐☐或年龄: 岁（月龄换算成岁，留两位小数）☐☐.☐☐6、性别：①男②女③不祥☐7、职业：①托幼儿童②散居儿童③小学生④中学生⑤教师⑥医生⑦大学生⑧其他☐如为托幼儿童或中小学生，则单位、班级为：请假日期：年月日☐☐/☐☐/☐☐8、居住地址：9、是否失访：①是②否☐10、外地户籍：①是②否③不祥☐如果是，来自省：11、家长姓名：父亲：母亲：12、联系电话：二、临床表现1、是否发热：①是②否如果是，则体温度℃2、发热日期：年月日☐☐/☐☐/☐☐3、出疹日期：年月日☐☐/☐☐/☐☐出疹程度：①轻度（＜50个散在皮疹）②中度（50~500个皮疹）③重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）☐出疹部位：☐头面部☐躯干☐上肢☐下肢☐手☐足☐其他4、肺炎：①是②否③不祥☐5、脑炎：①是②否③不祥☐6、小脑共济失调：①是②否③不祥☐7、皮肤感染：①是②否③不祥☐8、其它继发感染：①是②否③不祥☐9、血小板减少症：①是②否③不祥☐10、其他并发症：①是②否③不祥☐11、住院：①是②否③不祥☐12、死亡：①是②否③不祥☐死亡日期：年月日☐☐/☐☐/☐☐三、流行病学史过去≤3周与水痘确诊病例或疑似病例接触史：①是②无③不祥☐如果是，接触地点①医院②学校或幼儿园③家中④邻居⑤其他☐四、免疫史接种过水痘疫苗：①是②否☐如果是，a、免疫史来源：①接种证②接种卡③家长回忆④信息系统⑤应急接种登记☐b、接种次数：①1次②2次及以上③不祥☐c、最后一次接种时间：年月日☐☐/☐☐/☐☐或最后一剂接种时间距发病：①不足1个月②满1个月但不足1年③满1年但不足3年④满3年但不足5年⑤满5年但不足10年⑹10年及以上⑺不详☐d、最后一剂接种地点：①原籍②其他☐e、最后一剂疫苗类型：①进口水痘疫苗②国产水痘疫苗③不详☐五、疫情性质①散发②暴发③突发☐暴发或突发疫情编号：☐☐☐六、分类1、病例最后分类：①临床诊断②确诊③排除☐2、诊断日期：年月日☐☐/☐☐/☐☐。
水痘调查表(空表)
铜川市耀州区疑似水痘病例流行病学个案调查表一、病例调查情况1、报告日期：年月日报告单位：2、病例姓名：性别：男□女□3、出生日期：年月日4、户籍所在地：村组5、居住地址：（镇）村组6、职业：①幼托儿童②散居儿童③小学生④中学生⑤教师⑥医生⑦其他：7、如为学生，则就读学校：班级：停课日期：年月日家长姓名：联系电话二、临床表现1、是否发热? ①是②否最高体温：发热日期：年月日2、出疹日期：年月日出疹程度：①轻度（<50个散在皮疹）②中度（50-500个皮疹）③重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）3、并发症：肺炎：①是②否③不详脑炎：①是②否③不详小脑共济失调：①是②否③不详皮肤感染：①是②否③不详其他继发感染：①是②否③不详血小板减少症：①是②否③不详其它并发症：①是②否③不详4、住院：①是②否③不详5、死亡：①是②否③不详死亡日期：年月日三、流行病学史过去3周内与水痘确诊病例或疑似病例接触史：①有②无③不详如果是，接触地点：①医院②学校③家中④邻居⑤其他四、免疫史1、接种过水痘疫苗：①是②否③不详2、如是，免疫史来源：①接种证②接种卡③家长回忆④其它接种次数：①1次②2次及以上③不详最后一剂接种时间：①不足1月②满1月但不足1年③满1年但不足3年④满3年但不足5年⑤满5年但不足10年⑥10年及以上⑦不详最后一针接种地点：①原户籍地②其它：最后一剂疫苗类型：①进口水痘疫苗②国产水痘疫苗③不详五、疫情性质①散发②暴发③突发（集体单位疫情判定需截止至最后一例病例发病后21天）六、分类病例最后分类：①疑似②临床诊断③确诊④排除诊断日期：年月日调查单位：西城社区卫生服务中心调查日期：年月日。
水痘流调表
水痘个案流行病学调查表
患者姓名______ 性别男__女__ 年龄__ 托幼机构或学校____________________
户主姓名______ 详细住址_______________电话：___________ 发病日期 _____ 年__月__日，初诊___月___日初诊医师：_________
初诊单位_____________ 报告日期 ___月___日
临床症状：发热 __ _ ℃倦怠不安__ 食欲不振__ 结膜充血 __ 咳嗽__ 抽风__其他：
出痘 __ 月__ 日在发热后第__天；持续 __天
出痘顺序：头颈部__ 、胸部__ 、背部__ 、腹部__ 、上肢__ 、下肢__ 、其它：
密度：多、少其它：
并发症：肺炎__气管炎__ 脑炎__ 化脓性皮炎____；
既往发病史：麻疹___年__月风疹___ 年__ 月猩红热___ 年__ 月
幼儿急疹 ___ 年 __ 月
流行病学情况：病前___天曾接触过水痘病人或疑似病人，
触地点：同屋__ 同班__ 同楼__ 邻居 __ 医院、门诊外出走亲地点：
详细地址：
水痘疫苗接种情况：
被动免疫情况：年月日，接种丙种球蛋白：毫升?
治疗经过：经治单位门诊、住院计天
用药：
?
?
最终诊断：
?
预后：治愈月日，死亡月日时
?
调查单位：
调查时间：年月日调查人：。
水痘流行病学个案调查表
水痘流行病学个案调查表1.病例基本情况1.1病人姓名： 1. 2病人性别（1）男（2）女1.3 出生日期：年月日 1.4发病日期：年月日1.5家长姓名： 1.6病例户口类型（1）本县（区）（2）本省（市／自治区）（3）外省 1.7病例户口所在地：省县1.8现家庭住址：区乡村联系电话：______________ 1.9病例就诊医院（1）市级（2）县级（3）乡级（4）村级（5）未就诊1.10病例报告单位：1.11病例报告日期：年月日2.临床症状和体征2.1发热（1）有体温℃（2）无（3）不清楚2.2斑疹（1）有（2）无（3）不清楚3.实验室资料3.1病人咽拭子采集（1）是（2）否3.2采集日期：年月日3.3病人血标本采集（1）是（2）否4.流行病学资料（调查生病前7天内情况）4.1当地有无同样病例发生（1）有（2）无4.2与同样病例有无接触（1）有（2）无 4.3如有接触，接触方式为（1）同住（2）陪护（3）同校（4）同班级（5）其他4.4家庭内同样的病人（1）有（2）无（3）不详 4.5如家庭内有同样的病人，填写下表患者姓名性别年龄与患者关系发病情况4.6水痘疫苗接种史（1）接种次（2）不详 4.7最后一次接种时间：年月日4.8接种依据（1）接种卡（2）接种证（3）询问 4.9发病前2天或病后去过何地（1）学校（2）幼儿园（3）串门（4）公共场所（5）其他： 4.10病人隔离（1）是（2）否 4.11如隔离，隔离地点（1）医院（2）在家（3）其他4.12隔离开始时间：年月日4.13隔离结束时间：年月日4.14患者密切接触者的人数人4.15根据密切接触者的情况，填下表患者姓名性别年龄与患者关系接触方式接触时间医学观察结果5.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查日期：年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2011年疑似水痘病例流行病学个案调查表
市_________区(县)___________乡(镇、街道)___________ 村（居委会）
乡(镇、街道)编码：_______________________ □□年度: 2011 □□□□病例编号: _______________________ □□□□
一、病例调查情况
1. 报告日期：2011年______月______日□□/□□/□□
报告单位：________________
2. 调查日期：2011年______月______日□□/□□/□□
调查单位：_______________
3．调查人员：_______________
4. 病例姓名：_______________
5. 出生日期: ______年______月______日□□/□□/□□
或年龄: ____岁（月龄换算成岁，留两位小数）□□.□□6. 性别：①男②女⑨不详□
7. 职业：①幼托儿童②散居儿童③小学生④中学生
⑤教师⑥医生⑦其它（）
□
如为学生，则班级为：_______________（大学生到专业及级别）（例如：*大学*学院*级）
停课日期：2011年______月______日□□/□□/□□
8. 居住地址：（高校到房间号）____________________________ （例如：*大学2-302）
9. 家长姓名：父亲：_________ 母亲:___________
10. 联系电话：_______________
二、临床表现
1. 是否发热：①是②否
2. 发热日期：2011年______月______日□□/□□/□□
3. 出疹日期2011年______月______日□□/□□/□□
出疹程度：①轻度（＜50个散在皮疹）
②中度（50-500个皮疹）
③重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）
□
4. 肺炎：①是②否⑨不详□
5. 脑炎：①是②否⑨不详□
6. 小脑共济失调：①是②否⑨不详□
7. 皮肤感染：①是②否⑨不详□
8. 其它继发感染：①是②否⑨不详□
9. 血小板减少症：①是②否⑨不详□
10. 其它并发症：①是②否⑨不详□
11. 住院：①是②否⑨不详□
12. 死亡：①是②否⑨不详□
死亡日期：______年______月______日□□/□□/□□三、流行病学史
过去3周内与水痘确诊
病例或疑似病例接触史：
①有；②无；⑨不详□
如果是，接触地点①医院②学校③家中④邻居⑤其他□四、免疫史
接种过水痘疫苗①是②否⑨不知道□如是, a.免疫史来源：①接种证②接种卡③家长回忆④其它□
b.接种次数①1次②2次及以上⑨不详□
c.最后一剂接种时间______年______月______日
或最后一剂接种时间距发病①不足1月②满1月但不足1年③满1年但
不足3年④满3年但不足5年⑤满5年但不
足10年⑥10年及以上⑨不详
□
d.最后一针接种地点①原户籍地②其它□
e.最后一剂疫苗类型①进口水痘疫苗②国产水痘疫苗⑨不详□
五、疫情性质①散发②暴发③突发
（集体单位疫情判定需截止至最后一例病例
发病后21天）
□
暴发或突发疫情编号_______________________
六、分类
1．病例最后分类：①临床诊断②确诊③排除□2．诊断日期：2011年______月______日□□/□□/□□。