产后恢复顾客健康调查表格模板

产后健康基本调查表
此调查表是（）健康管理课程的重要组成部分，为了确保（）能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。

感谢您的信任和配合，接下来，让我们一起步入健康，美丽，自信的第一程。

•体重：孕前产后高峰孕前后体重差
•生产：顺产□难产□剖腹产口
•哺乳：正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间
没有哺乳□停乳时间回乳方式
•过敏：金属□化妆品□药物□其他
•病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病口
妇科炎症□血压血糖□其他□
•瘦身历史：成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复口•瘦身方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术口您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部口脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症口压力指数
*每天工作时间劳动强度（高中低）
*每天睡眠时间失眠质量（高中低）
*心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭口能量指数
*容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉口
*是否经常服用保健品I营养品：类列□常用品牌口排毒指数
*便秘□每天排便次数排尿次数
*易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗口
*养生保健：熏蒸□理疗□精油□身体SPAJ生活习惯
*主要运动方式运动时间
*一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律口
*早餐：午餐：晚餐：加餐：
*照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆口
*声明：以上均为顾客真实所述
身体症状：
签名
年月日
1・产后肥胖初检：
身高：体重PH值：
血压：BIM值：基础代谢率：
身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：
直系亲属肥胖人数：
评定：
建议：
2.妊娠纹初检
肤质测定：干性□油性□中性口
分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿口颜色：银白□分红□暗红□紫红口
评定：
建议：
3.疤痕初检:
肤质测定：干性□油性□中性口位置：下腹□横切□竖切口颜色：银白□分红□暗红□紫红口长度：宽度：评定：
建议：
4.胸部初检
胸围：两侧大小：有无结块：
评定：
建议：
服务项目
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