17章泌尿系统用药

低效利尿药
近曲小管
抑制碳酸酐酶 竞争醛固酮受体，间 接地抑制Na+-K+交换
留K+利尿药
远曲小管及集合管
氨苯喋啶
直接抑制Na+-K+交换
（一）高效利尿药
呋塞米（速尿）， 依他尼酸（利尿酸）， 布美他尼以上三药的 化学结构不同，但药 理特性相似。（袢利 尿剂）
口服30分钟内、静注5分钟 后生效，2小时作用达峰值， 维持6～8小时。
（三）低效利尿药
根据作用方式分为 留钾利尿药,如螺内酯,氨苯蝶啶 碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺。
1、螺内酯（安体舒通） 利尿机制：
与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻止具 有调节管腔膜对Na+ 、K＋通透性功能的蛋白 质的合成，抑制Na+ -K＋交换，减少Na+ 的再 吸收和钾的分泌，产生较弱的利尿作用。
【药理作用】
1、强大而迅速的利尿作用； 2、降低肾血管阻力，增加肾血流 量；
【临床应用】
1、消除心、肝、肾性水肿
2、急性肺水肿和脑水肿
3、加速毒物排泄 4、预防急慢性肾功能衰竭，作为高血压危 象、急性心功能不全的辅助治疗药物。
【不良反应】 1.水与电解质紊乱
常为过度利尿所引起，表现为低血容量、低血钾、 低血钠、低氯碱血症等。
■宜在饭后服用 ■长期服用不宜突然停服 ■长期服用需调血钾 ■警惕药物不良反应
思考与讨论
1、利尿药的分类、各类的代表药、药
物作用部位及机制？
2、各类利尿药对血钾有何影响？
3、高效利尿药的主要不良反应？
利尿作用很弱 。
正常人每日形成180升原尿，进入输尿管的终尿 每日仅1～2升，约99%的原尿在肾小管被再吸收。 常用的利尿药多数是通过减少肾小管对电解质及水的 再吸收而发挥利尿作用的。
（二）肾小管
1．近曲小管 此段再吸收Na+约占原尿
Na+量的60%～65%，原尿中约有85%的
NaHCO3及40%的NaCl、60%的水在此段被
尿液的生成
肾小管再吸收
肾小管分泌
肾 髓 质 、 肾 皮 质 、 肾 单 位
肾单位
肾小球
肾小管
近曲小管
髓袢降支
髓袢升支
远曲小管
集合管
（一）肾小球
血液流经肾小球 滤过而形成原尿。 凡能增加肾血流量 及有效滤过压的药
物当可利尿。如氨
茶碱，通过增加心 肌收缩性，增加肾 血流量及肾小球滤 过率而利尿。但其
2.代谢紊乱 3.胃肠道反应
高尿酸血症和高氮质血症
表现为恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出 现胃肠出血。
4.其他 皮疹、骨髓抑制
5.耳毒性
【用药指导】 1、注意掌握剂量，长期用注意补充钾盐； 2、慎与氨基甙类药物合用； 3、肝肾功能不全和糖尿病、痛风患者及小儿 慎用。
病例
患者，女，66岁。患肺源性心脏病，合并呼 吸道感染。医生给予妥布霉素抗感染，同时给予 呋塞米消除水肿，减轻心脏负担。患者当天晚上 出现耳鸣，听力下降。医生接受药师建议停用呋 塞米，改用氨茶碱利尿，同时监测听力，耳鸣消 失，听力恢复。
螺内酯利尿作用弱，起效慢而作用时间长， 利尿作用与体内醛固酮水平有关。
[临床用途]
螺内酯用于顽固性水肿常与中效、高
效利尿药合用，目的是增强利尿效果，减
少钾的丢失。用于充血性心衰.
【不良反应】
高血钾，性激素样副作用，头痛，疲倦 等。
乙酰唑胺
碳酸酐酶抑制剂。用于
青光眼和脑水肿。
第二节 脱水药
脱水药又称渗透性利尿药。
第十七章
泌尿系统用药
肾脏的主要生理功能
• 排泄功能
绝大部分机体新陈代谢中产生的废物经肾小球滤过、 肾小管的分泌，随尿液排出体外。
• 调节水、电解质及酸碱平衡
通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排 出体内多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。
肾脏的主要生理功能
• 内分泌功能 ①分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素—血管紧 张素—醛固酮系统和激肽—缓激肽—前列腺素系 统来调节血压。 ②分泌促红细胞生成素。刺激骨髓造血。 ③分泌活性VitD3 。调节钙磷代谢。 ④许多内分泌激素降解场所——如胰岛素、胃肠激 素等。当肾功能不全时这些激素T1/2明显延长，从 而引起代谢紊乱。 ⑤肾外激素的靶器官。如甲状旁腺素、降钙素等可 影响及调节肾脏功能。
口服利尿药要注意事项
■应从小剂量开始服用 ■应在每天早晨口服
一方面由于药物口服后1-2小时发挥疗效，6-12小时达到高峰，持 续时间约16-18小时。患者早晨服药后白天尿量增加方便排泄，夜间药 效消失利于睡眠。另一方面与服用每日一次的降压药相同，因人体血 压每天的高峰期在白天，而利尿药一般都有降压作用，早晨服药既利 于发挥降压疗效，又可防止夜间血压过低。
【不良反应】
1.电解质紊乱
毒性较小，长期用药可引起如低血钾、低血镁、 低氯碱血症等。 2.潴留现象 如高尿酸血症、高钙血症，主要是药物减少细 胞外液容量，增加近曲小管对尿酸的再吸收所致， 痛风者慎用。
3.代谢性变化
与剂量有关，可致高血糖、高脂血症。
【用药指导】 1、长期用注意补充钾盐； 2、肝功能不全和糖尿病慎用； 3、对磺胺过敏者及肾功能严重不全者禁用。
试分析以上病例？
（二）中效利尿药
本类药是临床广泛应用的口服利尿药和 降压药。它们的作用部位、药理作用、 机制及效能相似。 药物： 氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、氯噻嗪、 氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，代表药物是 氢氯噻嗪。(噻嗪类利尿剂）
【药理作用】
1．利尿作用
噻嗪类药物作用于髓袢升枝粗段皮质部 （远曲小管开始部位）,抑制Na +－Cl-共转运 子,抑制NaCl的再吸收，产生温和而持久的利 尿作用。尿中除含较多的Cl-及Na+外，还含K+。 长期服用可致低血钾、低血镁。
常用利尿药的分类、作用部位及机制
分 类 药 物 主要作用部位
髓袢升枝粗段 皮质和髓质部
机
制
高效利尿药
排K+利尿药
呋噻咪
布美他尼
中效利尿药
排K+利尿药
依他尼酸 噻嗪类 氯塞酮 乙酰唑胺 螺内酯
抑制NFra Baidu bibliotek+-2Cl--K+ 同向 转 运 系 统 ， 抑 制 Na+ 、 Cl- 的重吸收 同高效利尿药
远曲小管近段(皮质 部)
第一节 利尿药
• 定义：利尿药 是作用于肾脏， 增加电解质及 水排泄、使尿 量增多的药物。 • 临床应用：
按作用强度分类：
高效利尿药
呋塞米、依他尼酸、布美他尼
中效利尿药
噻嗪类利尿药及氯酞酮等
低效利尿药。
螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利、
碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺
肾脏泌尿生理及利尿药作用部位
肾小球滤过
再吸收。
2. 髓袢升枝粗段的髓质和皮质部 再吸收原尿中30%～35%的Na+，而不伴有水的再吸 收。髓袢升枝粗段NaCl的再吸收受腔膜侧K+-Na+2Cl-共同转运（co-transport）系统所控。
3.远曲小管及集合管
远曲小管前部（近端）再吸收原尿Na+约10%，
是噻嗪类中效利尿药等的作用部位，通过远曲
甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。
此类药物具备如下特点：①易经肾小球 滤过；②不易被肾小管再吸收；③在体内不 被代谢；④不易从血管透入组织液中。
这类药物在大量静脉给药时，可升高血 浆渗透压及肾小管腔液的渗透压而产生脱水 及利尿作用。
甘露醇
【药理作用】 1、脱水作用：降低颅内压、眼内压 2、利尿作用 【临床作用】 1、脑水肿及青光眼 2、预防急性肾衰 【禁忌症】 慢性心功能不全，活动性颅内出血。
2．抗尿崩症作用
噻嗪类利尿药能明显减少尿崩症患者的 尿量，其机制与噻嗪类对磷酸二酯酶的抑制 作用有关。
尿崩症是指血管加压素又称抗利尿激素分泌不足 （又称中枢性或垂体性尿崩症）或肾脏对血管加压 素反应缺陷（又称肾性尿崩症）而引起的一组症群， 其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。
3．降压作用
治疗高血压的基础药物 。
小管近端Na＋－Cl－共同转运系统，使Na＋再吸 收减少。
乙酰唑胺
噻嗪类
螺内酯、氨苯蝶啶
65–70% Na+被重吸收
H+ NaCl 皮质 髓质 Na+
2Cl2Cl-
5–10%Na+被重吸收
H+ K+ Na+ Na+ Cl- Na+ 呋塞米 布美他 尼 H2 O H+ K+
Na+
K+
H2 O 髓袢
30–35% Na+ 肾小管各段功能和利尿药作用部位 被重吸收
----含氢氯噻嗪成分的复方降血压药
缬沙坦氢氯噻嗪片 厄贝沙坦氢氯噻嗪片 复方利血平片 复方地巴唑氢氯噻嗪胶囊
复方利血平片
利血平为肾上腺素能神经阻滞药 硫酸双肼屈嗪为血管扩张药 氢氯噻嗪则为利尿降压药，能增加利血平 和硫酸双肼屈嗪的降压作用；还能降低它 们的水钠潴留的副作用。 三药联合应用有显著的协同作用，促 进血压下降，提高了疗效，减少了剂量， 从而降低了各药的不良反应。