慢性肾小球肾炎

肾小球疾病发病机制图示
免疫反应
炎症反应
非免疫非炎 症损伤机制
循环免疫 复合物沉积
原位免疫 复合物形成
炎症细胞(单核 细胞、粒细胞、 血小板及肾小球
固有细胞)
炎症 介质
蛋白尿 高血压 糖尿 血脂
肾小球疾病
肾病综合征
(Nephrotic Syndrome)
肾病综合症的定义
❖ 大量蛋白尿 ❖ 低蛋白血症 ❖ 明显水肿 ❖ 高脂血症
⑵原位免疫复合物形成：系指血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固 有抗原（如肾小球基底膜抗原或脏层上皮细胞糖蛋白）或已种植于肾小球的 外源性抗原（或抗体）相结合，在肾局部形成IC,并导致肾炎。
2、细胞免疫：微小病变型肾病肾小球内无IC证据， 但研究显示患者淋巴细胞在体外培养可释放血管通透 性因子。急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发现较 多的单核细胞。
GFR﹤60ml/min/1.73m2 ≥3个月，有或无肾损害
鉴别诊断（1)
❖ 过敏性紫癜性肾炎 青少年，紫癜，关节痛，腹痛
❖ 系统性红斑狼疮肾炎 女性，多系统受累，多种自身抗体阳性
血管炎 多系统、多器官受累积，老年男性常见，ANCA阳性
❖ 乙型肝炎病毒相关性肾炎 血清HBV抗原阳性，排除其它原因的肾小球肾炎，肾
（—）
偶有单纯性蛋白尿
偶有
偶有单纯性蛋白尿
局灶节段肾小球硬化 IgA肾病 非IgA性系膜增生性肾炎 急性感染性肾炎
较多见 可见 可见 可见
可见 可见 可见 常见
可见 可见 可见 恢复期常见
肾小球疾病的免疫学发病机制
❖ 多数肾小球疾病为免疫介导疾病 ❖ 细胞免疫— T细胞、单核细胞、巨噬细胞 ❖ 体液免疫—抗体产生 ❖ 在正常免疫反应中，体液免疫和细胞免疫的组成成分均参
❖ (二)炎症反应
免疫反应引起炎症反应，导致肾小球损伤与临床症状。炎症介导 系统可分为炎症细胞与炎症介质两大类，炎症细胞产生炎症介质， 炎症介质又可趋化，激活炎症细胞，各种炎症介质间相互促进或制 约，形成复杂的网络关系。
❖ (三) 非免疫机制作用
肾小球疾病慢性进展过程中，存在非免疫机制参与。健存肾单 位血流动力学改变，高血压、大量蛋白尿，高脂血症，可加重肾小 球损伤。
概述
❖ 肾小球疾病 是由多种病因和发病机制引起的， 病理类型各异而临床表现又相互重叠的一组疾病。
❖ 肾小球疾病的分型 按临床表现分型、按功能改变分期、按病变的解 剖部位分型、按病变的病理形态分型、按发病机 制分型、按病因分型
肾小球疾病的临床特点
❖ 肾小球对蛋白及细胞通透性改变 ❖ 肾小球对水、电解质、酸碱平衡及血压调节能力障碍 ❖ 肾小球滤过功能损害早于肾小管功能障碍
糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤肾病 淋巴瘤/实体瘤性肾 病
肾病综合症的常见病理类型
❖ 微小病变肾病 ❖ 膜性肾病 ❖ IgA肾病 ❖ 肾小球局灶节段性硬化症 ❖ 系膜毛细血管性肾炎
肾病综合症的肾活检指针
❖ 不能除外继发性肾病综合症 ❖ 伴血尿、高血压及肾功能损害 ❖ 中、老年患者 ❖ 单纯性肾病综合症的激素依赖和抵抗型 ❖ 出现急性肾功能衰竭
肾病综合征的分类和常见病因
分类 儿童 原发性 微小病变型肾病
青少年
中老年
系膜增生性肾小球肾炎
膜性肾病
系膜毛细血管性肾小球肾炎
局灶节段性肾小球硬化
继发性
过敏性紫癜肾炎
乙肝相关性肾小球肾 炎 系统性红斑狼疮肾炎
系统性红斑狼疮肾炎 过敏性紫癜
乙肝相关性肾小球肾炎
* NS仅为综合征，并非独立的疾病，可由多种疾病导致
尿蛋白的选择性及临床意义 足细胞（podocyte）病变nephrin,podocin突变或基底 膜隔膜蛋白，膜面蛋白或结构蛋白异常致电荷异常或细胞引 起的GBM异常。
原发性肾小球疾病分类
❖ 临床分类 急性肾小球肾炎 (acute glomerulonephritis,AGN) 急进性肾小球肾炎 (rapidly progressive GN,RPGN) 慢性肾小球肾炎 (chronic GN,CGN) 隐匿性肾小球肾炎 (latent GN,LGN) 肾病综合征 (nephrotic syndrome,NS)
与针对大多数抗原的免疫反应，且二者相互依赖。发生组 织损伤时，二者往往均参与发病机制.
(一)、免疫反应
1、体液免疫：可通过下列两种方式形成肾小球内免疫复合物
⑴循环免疫复合物（CIC）沉积:某些外源性抗原（如致肾炎链球菌的 某些成分）或内源性抗原（如天然DNA）可刺激机体产生抗体，在血循环中 形成CIC，CIC沉积或为肾小球捕捉并激活炎症介质导致肾炎。
活检检出HBV抗原
光过敏
鉴别诊断(2)
❖ 糖尿病肾病 中老年，糖尿病史，特征性眼底改变 ❖ 肾淀粉样变性 中老年，多器官受累，需要肾活检 ❖ 骨髓瘤性肾病 中老年男性，骨痛，M蛋白，骨髓浆细胞异常增生
肾病综合症的病理生理改变
❖ 蛋白尿
正常时大于70KD血浆蛋白不能透过肾小球滤过膜。尿蛋 白与肾小球滤过膜的损伤和肾小管重吸收功能减低有关。血 浆白蛋白水平和肾小球滤过率水平也会影响蛋白尿的多少。
诊 断(五部曲)
1、是否NS 三高一低
特殊情况下肾病综合症的诊断
2、有无继发性因素：
过敏性紫癜肾炎
糖尿病肾病
系统性红斑狼疮
肾淀粉样变Βιβλιοθήκη Baidu
乙肝相关性肾炎
骨髓瘤样肾病
3、明确病理类型：肾活检
4、肾脏功能情况 CKD分期
5、有无并发症
慢性肾脏疾病（CKD）的定义
肾脏损害≥3个月，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一： 病理异常 有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学异常
肾小球疾病的临床分型
❖ 急性肾小球肾炎—急性肾炎综合症 ❖ 急骤进展性肾炎---急进性肾炎综合症 ❖ 慢性肾小球肾炎---慢性肾炎综合症 ❖ 隐匿性肾炎----无症状性血尿或蛋白尿综合症 ❖ 肾病综合症
病理分型
❖ （一）轻微病变性肾小球肾炎
❖ （二）局灶性节段性病变
❖ （三）弥漫性肾小球肾炎
❖
1 膜性肾病
❖
2 增生性肾炎
1) 系膜增生性肾炎
2) 毛细血管内增生性肾炎
3) 系膜毛细血管性肾炎
4) 致密物沉积物性肾炎
5) 新月体肾炎
❖
3 硬化性肾小球肾炎
❖ （四）未分类的肾小球肾炎
不同肾小球疾病的临床表现
肾小球疾病 微小病变肾病 膜性肾病
肾病综合症 大多数情况 大多数情况
肾炎综合症 单纯性血尿或蛋白尿