下肢骨折

示转子间嵴 和转子间线
外侧面
内侧面
分类
• 1 按股骨距的完整性分为稳定和不稳定两类 • 2 按骨折部位分为转子间骨折和转子下骨折 • 3 按骨折线的方向分为1型（顺转子间型），2型（反 转子间型）
顺转子间型
顺转子间粉碎型
反转子间型
转子下型
顺转子间型：折线自大转子顶点斜向内下方到达小转子上方或下方，平行转 子间线、嵴。
股骨干骨折 Fracture of the Femur Shaft
• 股骨干骨折指转子下2－5cm至髁上2 －5cm的股骨骨折，约占全身骨折的6 ％，男女比为3:1，患者10岁以下占半 数。 • 股骨是人体最长的管状骨，骨干皮质 后，骨折后塑形时间长，两端松质骨 较多，股骨干有轻度前凸，有利于股 四头肌伸膝作用，骨干后方有条隆起 粗线（股骨嵴）为后群肌肉附着处。 切开复位常以此线为对合标志。
手术最大的并发症是潜在的术后感染 手术条件：严格的无菌技术 良好的设备、C臂机 熟练的手术组 手术后早日离床、关节活动训练、位线较满意、
畸形愈合
• 成角10－15度以上，旋转畸形30度 以上，重叠超过3cm，应手术纠正或 折骨纠正。
五、胫腓骨干骨折
Fracture of the shaft of the tibia and the fibula • 胫腓骨骨折是长管状骨骨折最 常见的、占全身骨折的3.7％、 儿童多见、胫骨单骨干骨折最 多、双骨折次之、腓骨单折最 少 • 胫骨上端膨大部平台与股骨髁 组成膝关节、下端膨大内踝与 腓骨远端外踝构成踝关节、两 关节活动轴线平行、胫骨中上 部为三角形、下1/3趋于四边 形、中下1/3移行部为力学薄 弱区。腓骨承担小腿1/6负重 功能。胫骨的内侧面即在皮下， 无肌肉保护
临床表现与诊断
• 存 在 患 肢 畸 形、 剧 烈 疼 痛、 缩 短、 肢 体 异 常 扭 曲、 活 动 障 碍 等 典 型 表 现. • 检 查 时 可 注 意 到 骨 擦 音、 骨 传 导 音 减 弱、 下1/3 骨 折 应 检 查 足 背 动 脉、 胫 后 动 脉. • X 线 摄 片 了 解 骨 折 类 型、 移 位 情 况.
股骨颈的倾角
• 股骨颈和干的轴线形 成颈干角（内倾角） • 110º ～140º ，平均127º • 髋内翻 <127º • 髋外翻 >127º • 股骨颈中轴线与股骨 两髁中点间的联线形 成前倾角，儿童可达 25º ，随着生长逐渐减 小，成人为12º ～15º 。
股骨上端的肌肉
• 股骨大转子附近有臀小肌， 臀中肌，股外侧肌及臀大 肌附丽。 • 小转子有髂腰肌附着，股 骨干内后方有内收肌群附 着，前方有股四头肌附着， 后方则为屈肌群。 • 股骨颈骨折后，关节囊紧 张度消失，远端肢体处于 外旋位，折端间出现剪切 应力。
反转子型：折线自大转子下方斜向内上方到达小转子上方，垂直转子间线、 嵴。
• A:I型1°骨折线大致沿转子间线或转子间嵴走行,一般不穿越两转 子.股骨距完整,支撑作用较好,稳定类,根据暴力方向,可从裂隙状态 到轻度移位,远端因下肢重量外旋。 • B：I型2 °暴力较大或骨质过于脆弱，折线通过大转子，断端分 离少或嵌插，股骨距及小转子完整，远折端外旋，稳定类。 • C：I型3 °折线通过大小转子股骨距，出现髋内翻，远折段上升， 外旋畸形，不稳定类。 • D：I型4 °粉碎骨折，不稳定类。 • E：转子下骨折：折线位于小转子下方，横形或斜形，近折段可 屈曲，外展外旋移位，远折段呈内旋或外旋畸形。
分类 三种 1 按发生部位
• 头下骨折(subcapital fracture)，颈中骨折 (midcervical fra.)，骨折线在关节囊内，称囊内骨 折(intracapsular fra.)。 • 基底骨折(basilar fra.)，因骨折线后部在囊外，称 囊外骨折 (extracapsular fra.)
• 股骨血供由股动脉、股深动 脉及其四条穿动脉分支滋养， 沿股骨嵴进入股骨。
• 骨折时穿动脉损伤，引起出 血，单片闭合骨折可出血 1000ml，大量出血可造成股 四头肌纤维化，粘连伸膝装 置损害。
病因与分类
直 接 暴 力: 打 击、 挤 压、 火 器 伤 等 造 成 横 行、 粉 碎 骨 折. 间 接 暴 力: 杠 杆、 扭 曲 造 成 斜 行 或 螺 旋 骨 折. 暴力比较大才能造成 干 的 损 伤.儿 童 多 为 青 枝 和 不 完 全 骨 折. 上1/3 骨 折: 近 端 屈 曲、外旋中立位、 远端 向 上、 后、 内 移 位. 中1/3 骨 折: 通 常 有 重 叠 移 位、 移 位 视 暴 力 方 向 成 角、 无 一 定 规 律. 下1/3 骨 折: 近 折 端 基 本 无 移 位 、远 端 后 倾、 从而 压 迫 腘 血 管 和 神 经. • 除 青 枝 不 完 全骨 折 外, 股 骨 干 骨 折 均 为 不 稳 定 骨 折
二 股骨颈骨折
• 股骨颈骨折好发于50－79Y，约占全身骨 折发病率的3.6~5.0%，外伤为最多的原 因，失跌大结节着地或是扭曲髋部所致。 常伴有骨质疏松，服用Steroid药物，血 透，酒精中毒等疾患。年迈体衰，长期 卧床，并发症多，不易固定，头的无菌 坏死（15－35％），骨折不愈合等等。 是治疗复杂而尚未圆满解决的问题。
股骨颈疲劳骨折
• 中青年人自诉近期内活动量突然增加 后出现鼠蹊部隐痛，行走时呈疼痛回避 性步态，患者自认为局部肌肉损伤，下 肢伸直上抬症状加重，数周后症状逐步 减轻，X摄片可见颈部骨折硬化线。
治疗
• 1 外展型嵌插骨折， 保守或手术治疗 • 保守治疗：Buck牵引或Russel牵引6－8周，同 时应下肢肌肉训练（四头肌等长训练，踝、趾 活动），3个月后部分负重，6个月后完全负重。
6. 7. 7. 8.
• 新生儿产伤股骨 干骨折：伤肢固 定于胸腹部二周. • 3岁以内作Bryant 牵引3－4周 • 3岁至5岁单肢牵 引 • 5岁以上置于 Bryant架牵引 • 严密观察末端血 供
切开复位内固定
• 保守治疗失败或复合伤 便于护理、或老年人不 宜久卧或需探查血管神 经 • 病理性骨折可作手术 • 钢板内固定和髓内针、 交锁髓内针固定、新鲜 骨折同时自体骨移植
下肢骨折
• 下肢骨折治疗目的是保持其负重的 稳定性和无痛的运动。负重以稳定 性为主要，运动为次要。日后能不 能行走？行走时会不会疼痛。（1 恰 当的骨连接。2 保持长度。 3 正常负 重线。4 正确的旋转对合。5 肌力的 保持和恢复。6 无痛负重。）
一 髋部解剖
• 髋关节是全身最深的关节，位于躯体中心， 具有稳定，有力且灵活的特点。股骨头被臼 盖覆盖约2/3（杵臼关节）。关节囊附与髋 臼边缘及臼唇，前面止于转子间线，后面止 于颈中远1/3交界。关节囊前后有髂股韧带， 坐股韧带和耻股韧带，关节内有圆韧带，站 立时身体重心通过关节后方。
注意SLR（straight leg raising）不能。便盆 放置，10－20％患者保守治疗后出现移位。
防旋鞋
切开复位，经皮固定
3－6根 Knowles针
松质骨螺 钉
角钢板
D.H.S
• 保守治疗嵌入骨折88％愈合，手术治疗100％愈合， 并发股骨头坏死率相似。卧床2月后部分负重行走， 5个月后完全负重，早期功能锻炼。
治疗
• 开 始 于 急 救 处 理 ，应 立 即 、合 理 地 固
定 患 肢( 最 简 单 是 与 健 肢 固 定 在 一 起) • 注 意 休 克、 复 合 伤， 防 止 软 组 织 更 多 的损 伤 • 保 守 治 疗: 适 用 于 大 多 数 股 骨 干 骨 折， 复 位 后 小 夹 板 加 牵 引， 持 续 骨 牵 引 等. 骨 牵 引 重 量 为 体 重1/7, 时 间 为8-10 周.
2 按暴力作用和X摄片折线方向
• 股骨颈骨折均为传达扭曲暴力所致，折线呈螺 旋形，在X片投影可重叠为一线。骨折部所受 剪力大小与折线倾斜度成一定的比例关系。
3. 按骨折移位程度
• 不完全 骨折
完全骨折无 移位
完全骨折 部分移位
完全骨折完 全移位
临床表现与诊断
• 老年人跌倒诉髋部疼痛，不敢站立 或行走。 • 患侧下肢轻度屈曲外旋45°－60° 畸形。 • 患肢短缩 • 局部肿胀不明显 • 疼痛，轻微活动转剧，轴向叩痛 （＋） • 腹股沟韧带中点下方常有压痛 功能障碍，少数嵌插骨折或Garden2型早期仍可活动，应特别注 意，避免由无移位的稳定骨折转为移位的不稳定骨折。 X摄片 双髋正位，必要时加摄股骨颈轴位 CT检查
• 股骨干肌群三组，肉多骨细， 单片外固定维持骨干位置困 难。伸肌群（股神经支配） 最丰满，屈肌群（坐骨神经 支配）次之，内收肌群（闭 孔神经支配）最小。 • 大腿的外展肌群（臀中、小 肌群）附着于转子部，因此 骨干上没有与内收肌群对抗 的力量。远折段有内收移位， 向外成角的倾向。即使钢板 内固定后，内收肌群杠杆力 量可使之断裂。
带膝Thomwk.baidu.com 氏 支 架 牵 引
Braun 氏 支 架 牵 引
上1/3 90º -90º -90º
注意点
1. 2. 3. 4. 5. 休克 出血 复 位 必 需 在 休 克 过 去 后 施 行,24h 以 内 快 速 复 位, 不 要 逐 渐复 位, 防 止 骨 端 分 离 导 致 慢 连 接 或 不 连 接 牵 引 只 能 控 制 长 短, 不 能 控 制 旋 转 大 腿 外 旋 应 注 意 纠 正 骨 痂 生 长 与 膝 关 节 活 动 成 正 比, 骨 折 端 对 接 后, 膝 活 动 恢复, 骨 痂 越 结 实, 膝 活 动 越 方 便, 骨 痂 未 生 长, 膝 活 动 造 成 肌 肉 痉 挛, 限 制 膝 活 动. 膝 活 动 是 股 骨 骨 痂 生 长 的 “ 指 南 针”. 部 分 股 骨 干 骨 折 牵 引3-4 周 后 改 用 带 肢 石 膏 支 具 . 骨 痂 在 三 个 月 后 尚 未 结 实, 易 变 形. 通 常 保 护 至6 个 月. 复 位 后 即 刻 开 始 四 头 肌 训 练 和 膝 活 动( 包 括 髌 骨 被 动 推 移) 预防足下垂
临床表现与诊断
• 与股骨颈囊内骨折相似，多为老年人，伤后髋部 疼痛，局部疼痛，活动丧失，下肢短缩，外旋畸 形明显。局部肿胀，皮下瘀血，压痛在大转子部， 下肢纵向叩痛明显，外旋90°。
治疗
• 患者多为高龄老人，长期卧床易发生合并症，死亡 率高。骨折部血供好，不愈合极少，易出现髋内翻 畸形愈合而导致跛行。以非手术治疗为主，应纠正 肢体短缩和髋内翻畸形。 • 稳定性骨折：根据患者肌力状态，皮肤牵引或骨牵 引6－8周，外展位，逐步扶拐负重。 • 不稳定骨折：复位后通常采用骨牵引8－10周，外展 位，逐步扶拐行走。 • 体弱、年龄过大：矫形鞋或皮牵。早期疼痛减轻取 半坡位，加强肺部、泌尿道护理，预防褥疮。 • 为了让患者早期离床，减少并发症，全身情况允许 下，手术治疗较适宜。
成人股骨头的血供
• • • • • • •
三个来源 1 圆韧带内小凹动脉（内骺动脉），来自闭孔动脉，仅营养股骨头内下部分。 2 股骨干滋养动脉升支，对颈部供应极少。 3 基底动脉环，进入关节囊后分支在滑膜与骨膜间行走。 股深动脉－－旋股内侧动脉为主 股动脉－－旋股外侧动脉为次 分为两组进入股骨颈，上骺端动脉，其分支骺外侧动脉，供应头大部分血供 （4/5~2/3），下干骺动脉，供应头内下大部。
2 内收型或有移位骨折
• 复位：Whitman氏法：简单实用，大多数患者可 以成功复位（下肢直伸牵引，外展30°－40°， 内旋） • Leadbetter氏法
• 由于股骨颈骨折局部功能恢复不如其它 骨折；仅50％治疗效果满意，约15％骨 不愈合，头坏死约35％，以及晚期出现 创伤性髋关节炎，六十年代起出现人工 全髋关节置换。骨折治疗中一个里程碑。
双极人工股骨头
人工股骨头
T.H.R
陈旧性骨不愈合的股骨颈骨折的治疗
• Mcmurrar(Putti)截骨术
粗隆下外展截骨术
（Batchelor）
三 股骨转子骨折 Fracture of the Trochanteric Region
• 股骨转子部骨折特点：其平均年龄比股骨颈骨折大5－6岁， 年青人较少发病，男:女为1.5:1，粉碎骨折多见，发病原因 与颈部骨折相似，二者比为2.5:1，传达暴力多见，直接暴 力较少。囊外骨折。