特发性心肌病诊疗指南【2019版】

52.特发性心肌病

概述

心肌病是一组异质性心肌疾病。由各种不同原因（常为遗传原因）引起，伴有心肌机械和（或）心电活动障碍，常表现为不适当心室肥厚或扩张，可导致心功能不全或心血管死亡。原发性心肌病是指病变仅局限在心肌，根据发病机制，又分为遗传性、遗传和非遗传混合性及获得性3 种。此处特发性心肌病（idiopathic cardiomyopathy）主要指以遗传性为主（包括混合性）的心肌病，包括特发性或家族性扩张型心肌病、致心律失常型右室发育不良/心肌病、特发性或者家族性限制型心肌病、左室致密化不全以及遗传性转甲状腺素蛋白相关心肌淀粉样变。

扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是指以左室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征的一种疾病，其中约50％无法明确病因，将其定义为特发性DCM（idiopathic dilated cardiomyopathy），对这些患者进行3～4 代详细的家族史询问并对一级亲属进行临床筛查，发现其中20％～35％患者具有基因突变和家族遗传背景，被称作家族性扩张型心肌病（familial dilated cardiomyopathy，FDCM）。致心律失常性右室发育不良/心肌病（arrhythmogenic right ventricular dysplasia/ cardiomyopathy，ARVD/C）是一种以心律失常、心力衰竭及心源性猝死为主要表现的非炎性、非冠状动脉心肌疾病，病理特点为右室心肌细胞被脂肪或纤维脂肪组织进行性取代，致使右室弥漫性扩张、收缩运动减弱。限制型心肌病（restrictive cardiomyopathy，RCM）是最为少见的心肌病，通常由于室壁僵硬，导致严重的舒张期功能障碍和充盈受限，临床表现为以右心为主的全心衰。绝大多数患者心室无扩张、室壁厚度正常且左室收缩功能正常。RCM 可以为特发、家族性或者系统性疾病所致。此处指特发和家族性RCM。左室致密化不全（left ventricular non-compaction，LVNC）是一种以左室心肌小梁突出和小梁间隐窝深陷为特征，导致收缩和舒张功能障碍、传导异常和血栓栓塞事件的心肌疾病。孤立性LVNC 是指不合并其他心脏或非心脏先天性异常的情况下发生的LVNC。遗传性转甲状腺素蛋白相关淀粉样变（hereditary transthyretin amyloidosis，hATTR）是常染色体显性遗传，由转甲状腺素蛋白基因突变产生异常TTR 蛋白沉积在多个组织器官，导致淀粉样变，以进行性神经病变和心肌病为主要特征。

病因和流行病学

FDCM 大多为常染色体显性遗传，但各种遗传方式都有（常染色体隐性遗传、X

。目前已经发现30 多个基因突变，多为肌节蛋白基因突变。连锁遗传和线粒体遗传）

ARVC 家族性发病占30％～50％，已经证实主要为编码桥粒的基因突变所致。家族性RCM 常以常染色体显性遗传为特征，主要累及肌节蛋白基因，少数可能与常染色体隐性遗传（如HFE 基因突变或糖原贮积病引起的血色素沉着症）有关，或与X 连锁遗传有关。孤立性LVNC 发病机制尚不清楚，一般认为是胚胎发育过程中胎儿心肌原基的疏松网状组织致密化过程停滞所致。直到现在，孤立性LVNC 到底是一种独立的疾病还是其他心肌病的特殊表现还有争议，12％～50％的LVNC 患者有家族史，其遗传方式大多为常染色体显性遗传，也可为X 连锁遗传或常染色体隐性遗传。遗传性ATTR 是TTR 基因突变所致，目前已知突变类型超过120 种。

，家族性DCM 在其中估计特发性DCM 患病率是36.5/100 000（约为1/2700）

通常占20％～35％，估测患病率在1/10 000～5/10 000。ARVC 一般人群的患病率为1/2000～1/1000。特发性和家族性RCM 具体患病率不详，估计在1/100 000～9/100 000。尚不明确LVNC 在一般人群中的患病率，早期在接受超声心动图检查的患者中的患病率为1.4/10 000。据估计，全球遗传性ATTR 多发性神经病（ATTR-PN）的患者约有10 000 人，其中中国的患者人数约2000 人。

临床表现

特发性心肌病的临床表现有心力衰竭、胸痛、低血压、晕厥、心源性猝死、心律失常和血栓栓塞等。遗传性ATTR 还会有心脏外的表现，如周围神经病、自主神经病和胃肠道症状等。

辅助检查

1.实验室检查进行相关检查除外继发原因所致的心肌疾病。对于淀粉样变，血清和尿免疫电泳以及血清游离轻链比值有助于鉴别前体蛋白。

2.心电图可以出现异常，无特异性。

3.超声心动图发现相应的结构和功能异常（见诊断标准）。

317 4. 心脏核磁共振 有助于各种心肌病的诊断和鉴别诊断。

5. 冠状动脉 C T 成像或者造影 除外缺血所致的心肌病变。

6. 核素显像 99m TC-DPD 或者 P YP 骨扫描显像阳性有助于 A TTR 的诊断。

7. 心肌活检 为诊断特殊类型心肌病如淀粉样变的金标准，还可以除外心肌炎。

诊断

1. 家族性 D CM 诊断标准 符合以下 2 项。

（1） 超声心动图检查：①左心室舒张期末内径＞5.0cm （女性）和＞5.5cm （

男

性

（

或

大

于

年

龄

和体表面积预测值的 11

7

%

，

即（2） 家族性发病：一个家系中包括先证者在内有两个或两个以上 DCM 患者，或在 DCM 患者的一级亲属中有不明原因的 35 岁以下猝死者。 2. A RVC/D 诊断标准 采用 2010 年 ARVC/D 工作组标准，明确诊断需要符合 2 项主要标准，或 1 项主要标准加 2 项次要标准，或 4 项次要标准。临界诊断需要符合 1 项主要标准和 1～3 个不同项目中的次要标准（表 52-1）。 表 52-1 ARVC/D 诊断标准 主要标准 次要标准 Ⅰ.右心 二维超声 二维超声 室整体 1 右心室节段性无运动、运动障 1 右心室节段性无运动、运动障

或节段 碍或室壁瘤和 碍和

性结构 2 符合以下任何一项（舒张末 2 符合以下任何一项（ 舒张末 和功能 期）：胸骨旁长轴右心室流出道 期）：

异常 ≥ 32mm （ 经体表面积校正≥ 19mm/m 2）；胸骨旁短轴右心室流出道≥36mm （经体表面积校正≥ 21mm/m 2）；面积改变分数≤33％ 核磁 1 右心室节段性无运动、运动障 胸骨旁长轴右心室流出道≥ 29mm 但＜32mm 或经体表面积 校 正 ≥ 16mm/m 2 但 ＜ 19mm/m 2；胸骨旁短轴右心室流出道≥32mm 但＜36mm 或

经体表面积校正≥18mm/m 2 但