感染性休克

＞53.33
40-53.33
26.67-40
13.33-26.67且 是
<13.33且 是 <21 ＞204
＞150 <20 ≥70
101-150 20-32 <70
51-100 33-101
21-50 102-204
≤5或
＞5或
≤0.1或 ≤0.1
＞15或 ＞0.1或 ＞0.1
是 15 <110
13～14 10～12 6～9
感染灶的彻底引流 抗生素的合理应用，1小时内，广覆盖。每 延迟1小时上抗生素，死亡率攀升。 使用抗生素前，常规进行微生物培养，回顾 性研究表明鲜采样与改善患者预后有关。
血流动力学治疗
血流动力学治疗是感染性休克的重要的治疗 手段。什么是血流动力学治疗？ 以血流动力学理论为基础，根据机体的实时 状态和反应，目标导向的定量治疗过程。 血流动力学监测不等于血流动力学治疗。各 种监测手段的实施和指标的获得并不能改善 预后，实施具有血流动力学内涵的目标导向 治疗策略是改善患者结局的关键。
血流动力学治疗
改善血流动力学状态和组织灌注，最终达到 逆转器官功能损害的目的。 提高氧输送是基本措施：呼吸系统、循环系 统、血红蛋白 早期及时快速的容量复苏是第一步 及时使用血管活性药 机械通气：提高氧输送，减少氧需量 输红细胞
早期及时液体复苏
液体复苏应尽早尽快开始 3小时内给予至少30ml/kg晶体液，反复血 流动力学评估指导进一步的液体使用。 如果无法得出明确诊断，需评估心功能，判 断休克类型。 需要血管活性药物患者初始目标平均动脉压 65mmHg。 CVP不能单独用于指导液体复苏
休克
血流从心脏流向组织的过程主要受两方面因 素的影响 1、心输出量过低，血流量不足，不能满足 组织代谢需要 2、心输出量足够，但是灌注压太低，导致 分布到代谢活跃组织中血流不够。 因此，组织灌注取决于心输出量和灌注压力
血流动力学基本指标
心输出量（泵功能）：心脏前后负荷和心肌 收缩力 灌注压力（血压）：心输出量、血管张力 循环系统指标、器官功能及组织灌注和氧代 谢指标 压力、容积、流量 意识障碍、肾损伤（尿量）、急性胃肠道损 伤、皮肤花斑、乳酸、乳酸清除率、混合静 脉血氧饱和度、静-动脉血二氧化碳分压差
流行病学
2002年10月，欧洲危重病医学会、国际严 重感染基金会、美国危重病医学会联合发布 巴塞罗那宣言，号召医务人员、医疗机构和 政府机关联合起来，通过普及相关知识、专 业教育、科学研究等项措施，针对全身性感 染制定具体诊断治疗计划，采取一致行动， 力争在5年的时间内将全身性感染的病死率 降低25％。
感染性休克的特点
1、体循环阻力下降：炎症介质引起病理性 动脉系统扩张，阻力血管扩张导致体循环阻 力下降，灌注压力不足以维持灌注 2、心输出量正常或增高：20世纪70年代后 期，临床重视早期容量复苏后就认识到。不 等于心脏功能不收到损害。1984年Parker 等人证实感染性休克早期EF下降。
<6 ＞440 <200
110-170
171-299
300-440 201-500
24小时尿量(ml/24h) 备注:1.每日评估时应采取每日最差值;2.分数越高,预后越差
休克
休克定义的表述不尽相同，但在核心内容上 却大致相同 是各种原因引起的有效循环血量减少、组织 器官灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的 病理生理过程。 血流动力学分类：低血容量休克、心源性休 克、分布性休克、梗阻性休克
脓毒症
住院患者尤其是ICU患者： SOFA：呼吸系统、神经系统、心血管系统、 肝脏、凝血系统、肾脏 医院外、非ICU病房患者快速筛查： qSOFA：呼吸大于等于22次/分、意识改变、 收缩压小于等于100mmHg
Sequential Organ Failure Assessment(SOFA评分)
分布性休克
血流分布异常为主要发病机制 早期容量复苏后感染性休克患者通常表现为 心输出量正常或增高 灌注压力不能维持，组织缺氧仍然存在 其他类型休克大都以心输出量减少为特征
感染性休克
脓毒症患者经过充分的液体复苏仍存在持续 的低血压，需要使用升压药维持平均动脉压 65mmHg以上，血乳酸2mmol/l以上
感染性休克的特点
3、肺循环阻力增加：多表现为轻中度肺动 脉压力升高，左右心功能不匹配，通气/血 流比例失调，从循环和呼吸两方面影响氧输 送 4、组织血流灌注减少：循环高流量状态， 与组织缺氧，如：乳酸，似乎有自我相驳之 处。其他因素：血流分布异常，动静脉短路 开放，线粒体功能不全等。
病因治疗
严重感染与感染性休克的早期认识
SIRS Sepsis Severe Sepsis Septic Shock
非特异性损伤引 起的临床反应, 满足 2条标准: T > 38C or < 36C HR > 90 bpm RR > 20 bpm WCC > 12,000/mm3 or < 4,000/mm3 or > 10%杆状核
早期及时液体复苏
首选晶体液 平衡液或者生理盐水 当需要大量晶体液时，建议额外使用白蛋白 不建议使用羟乙基淀粉
其他治疗
糖皮质激素 营养支持 程序化血糖管理 预防应激性溃疡、静脉血栓等 镇痛镇静 RRT 制定治疗目标，尽早，72小时内。
感染性休克的诊断与治疗
连云港市第一人民医院
李吉光
流行病学
感染性休克和严重感染是一种复杂的临床综 合征，高发病率，且发病率进行性增长，平 均每年增加1.5%。 病死率高，感染性休克和严重感染40-70%， 全球每天死亡1400人，高于AMI、肺癌， 超过了乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和 前列腺癌致死人数的总和。是ICU内患者的 首要死亡因素。 不难看出，是危及患者生命的主要危险因素。
系统 呼吸
检测项目
0
1
2
3
4
Hale Waihona Puke Baidu得分
PaO2/FiO2(Kpa) 呼吸支持(是/否) 凝血 肝 循环 血小板(109/L) 胆红素(umol/L) 平均动脉压(mmHg) 多巴胺剂量(ug/kg/min) 肾上腺素剂量(ug/kg/min) 去甲肾腺剂量(ug/kg/min) 多巴酚丁胺 (是/否) 神经 肾脏 GCS评分 肌酐(umol/L)
流行病学
2004年国际上颁布了严重感染和感染性休 克的治疗指南 2008更新 2012再次更新 根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒 症患者死亡率从38.8%下降至31%，在 38%的基础上下降率达到20.1%。 2016版
概念的进展
对感染性休克的认识应从感染开始，感染是 感染性休克的起始病因。 失控的宿主反应 血流动力学不稳定以及继发的组织器官损伤， 连续性发展体，感染性休克时这个连续体的 重要组成部分，连续体的末端是MODS。 从对感染过程的认识和对感染性休克的定位， 可以看出一些基本概念的转变。
SIRS及可疑或 明确的感染
全身性感染 染伴器官衰竭
顽固性低血压
SIRS = systemic inflammatory response syndrome
脓毒症
脓毒症1.0：可疑或明确的感染+SIRS 脓毒症2.0：脓毒症1.0+器官功能障碍指标 至少2条/7条（敏感性、特异性低及复杂） 脓毒症3.0：针对感染的宿主反应的失调引 起的危及生命的器官功能障碍。感染 +SOFA评分大于等于2