慢性肾衰竭微炎症状态的原因及诊治【肾内科】 ppt课件

侯凡凡等对非糖尿病非透析CRF患者单核细胞表面 AGEs受体（RAGE）表达研究发现，RAGE表达增加 在CRF早期即已发生，并随肾功能恶化而增加，且 其表达增加和血浆AGE水平与循环TNF-α、CRP等炎 症标记物呈正相关，从而表明CRF本身即已具有微 炎症状态的存在。
-----侯凡凡等. 中华医学杂志,2004.
微炎症状态的标志
微炎症状态表现为 循环中炎症蛋白和 炎症因子升高，导致 各种并发症
C反应蛋白（CRP）、 血清淀粉样物质 (SAA)、铁蛋白等正 性急性反应蛋白和白 细胞介素1（IL-1）、 IL-6、肿瘤坏死因子 （TNF-α）等炎症因 子升高
白蛋白、前白蛋白、 转铁蛋白、视黄醇结 合蛋白等负性急性反 应蛋白降低
• CRF患者维生素E、维生素C等抗氧化物质缺 乏，使患者普遍存在氧化应激，在早期即 可出现脂质过氧化增强，抗氧化能力降低， 刺激单核细胞产生IL-1、IL-6、TNF-α等 炎症因子。 • 糖基化终末产物(AGEs)和晚期氧化蛋白产 物(AOPPs)等的蓄积也与氧化应激的发生相 关。
• 容量负荷过重是CRF患者常见状态，其可导 致患者体内IL-6、TNF-α及内毒素等水平 升高，体内白蛋白水平下降，进而激活免 疫反应，维持微炎症状态的发展。
透析相关 因素
不同血管 通路的影 响
CRF本身 原因
主 要 原 因
肾小 球滤 过率 下降
前炎症因子 及炎症蛋白、 清除减少， 使炎症因子 在体内潴留， 血液透析亦 不能清除这 些因子
CRF体内代谢紊乱，糖基化终 末产物(AGEs)和晚期氧化蛋白 产物(AOPPs)的聚集增多，促 进 IL-1、IL-6、 TNF-α等 炎症因子升高
-----Ramirez R,et al. Contrib Nephrol,2007.
由于微炎症状态临床表现隐匿， 因此在临床上尚未引起足够重视。
产生微炎症状态的原因 微炎症状态对CRF的影响 CRF微炎症 状态的原因 及诊治 微炎症状态的诊断 微炎症状态的治疗 展望
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产生微炎症状态的原因
CRF本身原 因
透析液的微生物污染是产生微炎症状态的 另一个重要原因。除了细菌的直接污染外， 透析液中的细菌产物，如内毒素、脂多糖 (LPS)和肽聚糖都能够诱导细胞因子的产生 最终导致炎症反应的发生。
• Bossola等在血液透析患者中 研究表明，透析液中细菌来源 的DNA片段(BDNAs)能提升CRP、 IL-6的水平，导致微炎症状态 的发生。
-----Bossola M, et al. Clin J Am Soc Nephrol,2009.
• 此外，透析液的纯度也备受关注，超纯透 析液通过减少透析患者脂代谢紊乱和降低 氧化应激，减少炎症反应和潜在心血管事 件发生。
不同血管通路 的影响
• 血管通路尤其是深静脉留置导管的不通畅 和感染是一个不容忽视的问题，其参与微 炎症状态的维持。国内程亚菲等通过对比 血液透析内瘘患者和深静脉置管患者的超 敏CRP(hs-CRP)的水平，表明内瘘患者的微 炎症状态明显低于深静脉置管组，从而证 实了不同血管通路其微炎症状态有明显差 异。
-----Shiming M,et al.Blood Purif,2000.
微炎症状态的概念
微炎症状态是指机体没有明显的全身 或局部感染迹象，受各种微生物、内 毒素、化学物质、补体、免疫复合物 等刺激而发生的以促炎症因子释放为 中心的炎症反应。
微炎症状态与微 生物感染引起的 全身炎症反应综 合征是完全不同 的疾病
慢性肾衰竭微炎症状态的 原因及诊治
近年发现许多慢性病如高血压、糖尿病、 动脉粥样硬化及慢性肾脏病（CKD）等患者 体内C反应蛋白、炎症细胞因子等有轻度增 高，提出“微炎症状态”学说。
慢性肾衰竭（CRF）患者普遍存在“微炎症 状态”，维持性血液透析（MDH）患者发生 率更高。炎症是CRF患者心血管事件的独立 危险因素之一。CRF患者中炎症和尿毒症毒 素比传统的心血管病危险因素如高血压、 高血脂、吸烟等的影响作用更大。
肾素-血管紧张素系统（RAS）在微炎症状态中起重 要作用。血管紧张素Ⅱ （AngII） 是肾素-血管紧 张素系统的主要活性产物。
CRF时 AngII分 泌增加 直接调节血流动力学
单核细胞活化 IL-6、TNF-α分泌增加
AngII作为一种 生长因子、致炎 性因子或致纤维 化因子调节与炎 症有关的生长因 子、趋化因子及 黏附分子、细胞 外基质的表达， 在机体炎症相关 疾病中发挥重要 作用。
• CRF时水负荷过重，可能存在的心力衰竭， 肠道屏障障碍使肠内毒素弥散入血液中刺 激单核细胞分泌炎症因子等均可能参与了 微炎症状态的发生。
透析相关 因素
• 透析膜的生物不相容性是血透患者微状态的最 重要原因。“生物不相容性”生物膜能刺激白 细胞、补体的活化及炎症因子、细胞因子的产 生等，造成抗氧化物质的丧失，对微炎症过程 产生影响，在微炎症状态的持续中发挥重要作 用，参与一系列并发症如：动脉粥样硬化、低 蛋白血症、营养不良等的发生发展。
• CRF患者铁代谢障碍、骨髓红细胞生成抑制、 对红细胞生成素(EPO)反应低下等会导致贫 血。
• 以上并发症严重威胁CRF患者的生活质量及 生存。
-----程亚菲等. 中国中西医结合肾病杂志,2010.
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微炎症状态对CRF的影响
心血管疾病
营养不良和低蛋白血症
贫血
• 微炎症状态导致CRF患者发生一系列临床并 发症。心血管疾病是微炎症状态最重要的 并发症，动脉粥样硬化是其中最常见的， 微炎症通过炎症因子损伤内皮细胞的功能， 加速心血管疾病的进程，相反，心血管疾 病亦加重微炎症状态发展。
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• CRF患者摄入减少、蛋白丢失过多、蛋白降 解等原因导致营养不良和低蛋白血症，营 养不良-炎症复合体综合征(MICS)的提出大 大提升了营养不良在微炎症状态中的作用， 其与CRF患者死亡率密切相关。
-----Kamyar KZ, et al. American Journal of Kidney Diseases,2001.