第三章 围术期水电解质平衡失常的诊治

其他脏器病变

急性出血量大于30%血容量可输入全血
举例

70kg男性病人，行胃大部分切除术，术 前Hb130g/L，禁食10小时，术中于第一、 第二小时各出血约150ml、第三小时出血 50ml，手术历时4小时。请制定术中输液 方案。
举例
1.术前生理需要量（术前禁食） 每小时需要量：4-2-1法则 4×10+2×10+1×50=110ml/h 禁食10h生理需要要量： 110×10=1100ml 上述液体量的1/2在手术第一小时内输完， 余量在后继的2~3小时内输完 2.术前无额外缺失量（术前无呕吐胃肠减 压等）
举例
3.补偿性(CVE)输液：麻醉致血管扩张：一 般5~7ml/kg，此例以7ml/kg计算 =7×70=490ml 手术第一个小时输入 CVE 490ml、累积 缺失1100÷2=550ml 和生理需要110ml， 共计1150ml 余下累积缺失量550ml在第二和第三小时 内输完 每小时补充生理需要110ml
二、麻醉对水、电解质平衡的影响
麻醉(anesthesia)的影响 远较手术创伤的影响小。 主要有以下方面:


对血容量的直接影响， 十分有限； 通过内分泌系统影响体 液调节； 气道压力增高及血气变 化可影响体液容量； 改变血管张力及其容积， 是麻醉的主要影响方式。
三、手术创伤对水、电解质平衡的 影响
输液制剂
2．乳酸盐林格氏液： 在1000ml中将 0.6%NaCl加0.3%乳酸钠 （3.1g），再加KCl 0.3g），CaCl2 0.2g）， 使变成Na+130mEg/L， Cl-109、K+4、Ca2+3、
Lactete-28mEg/L。用于
补充细胞外液。
输液制剂
3．维持液： 以补自由水为主的糖液再加入晶体液制成。用1/2~1/5 等张盐水或LR的葡萄糖液：用1/2张是1号液、1/3张是 2号液、1/4张是3号液、1/5张是4号液，2、3号液含K+， 不了解尿量者先用4号液。现一般用1/2等张盐水。
第三章 osis and treatment of perioperative hydroelectrolytic imbalance
兰大二院外科ICU 董晨明 2013.8.31

水、电解质平衡是维持细胞正常代谢、脏 器功能、乃至人体生命的必要条件。临床 上，很多疾病都可影响机体维持水、电解 质平衡的调节功能，从而发生各种紊乱。 电解质紊乱也可导致病理生理改变。 与机体内环境密切相关的四大平衡：
用于体液治疗的液体：
晶体液(crystalloids)：主要包括电解质溶液或/和葡萄糖液 • 维持性输液：补充生理性失液（呼吸、出汗、尿、便）； • 补充性输液：补充病理性丢失或细胞外液转移至第三间隙成为 非功能性细胞外液（胃肠减压、瘘管引流、胸水、腹水）； • 治疗性输液：主要用于各种治疗与急救，纠正各种平衡失常或 内环境紊乱（如水电解质、酸碱、渗透平衡紊乱，休克）。 胶体液(colloids)：含大分子量物质的溶液（提高血胶渗压）如 贺斯、菲克血浓、右旋糖苷等。 • 严重低血容量的补充； • 因血管扩张需增加血容量的治疗； • 低蛋白性低渗血症的治疗；
创伤恢复期细胞外液（extracellular fluid, ECF ）增
加的原因：①创伤使细胞膜通透性增加，其离子交换特
性发生改变，不透过膜的物质透过细胞膜使ECF增加； ②创伤时输入较多含Na液体，创伤或伴有感染肌肉中 Na+、Cl-增高，功能性ECF丧失。 神经内分泌因素的影响：①疼痛、血压下降，使水
一、围术期体液量平衡失常的诊疗
（一）体液补充量的分析判断 表1 按4-2-1法则液体生理需要量的计算
体重 ≤10kg 11~20kg ≥21kg 需要量[ml/(kg.h)] 4 增加2 再增加1 液体量*(ml/h) 40 20 7
一、围术期体液量平衡失常的诊疗
（一）体液补充量的分析判断 表2 每日机体消耗的体液
t1/2(β)2~3小时，故持续作用
时间短，对输入量无限制， 又不影响交叉配血，在体内
无蓄积，抗原性弱，过敏反
应低，0.6~1.15/1000 佳乐施,（血定安），IL中还
含Na+154mmol，Cl
大量可输15L
-
120mmol/L，pH7.4±0.3，最
3）羟乙基淀粉 （Hydroxyethyl starch HES）：即 贺斯，是用玉米 淀粉经水解、环 氧乙烷羟乙基化 制成，含有羟乙 基化糖元。
体液的组成：
细胞内液（ICF）占40%
成人体液
（ 占体重的60%） 细胞外液（ECF）占20%
血浆占体重的5%
组织间液占体重的15%
体液的阴、阳离子浓度表
电解质 细胞内液(mmol/L) 组织间液(mmol/L) 血浆(mmol/L)
阳离子 Na+ K+ Ca2+ Mg2+
阴离子 Clp= HCO- 3 蛋白（g/dl）
1）人白蛋白（6%或 5%）与血浆渗透压相 等，t1/2(β)6小时，分 子量6900D，在体内代 谢和被利用，无蓄积作 用，对各器官无损害， 但有1/1000发生率的低 血压，适用于血管间隙 的大量蛋白丧失，如腹 膜炎、广泛烧伤等。
2）明胶Gelatin 3.5%是用动物的皮胶精制成 成，分子量30,000~35,000D，
正常活动正常体 正常活动体温升 温状况（ml） 高状况（ml） 尿量 出汗量 粪便 隐性丢失 总量 1400 100 100 700 1300 1200 1400 100 600 3300 剧烈活动状况 （ml） 500 5000 100 1000 6600
一、围术期体液量平衡失常的诊疗
（一）体液补充量的分析判断
举例
4. 继续损失量 术中出血：术中第一、第二和第三小时 失血150、150、50ml，平衡液以3~4∶1、 胶体液以1∶1补充 5. 额外补充量（体液再分布）：胃大部切 除术属中等手术，需4~8ml/kg，按6ml/kg 计算为6×70=420ml .
举例
1. 2. 3. 4. 5.

3、麻醉所致血管扩张造成的相对容量不足： 麻醉实施前或麻醉作用开始时增加或加快输 液，避免或减少前负荷的降低，防止血压下降。 以胶体补充为主，5~7ml/kg。 4、围术期体液在体内再分布： 手术创面，蒸发增加，需额外补充晶体液， 参照表3 5、手术或手术后出血：补充血液或胶体液。
一、围术期体液量平衡失常的诊疗
摄入
内生水 总计 隐性排水 尿中排出
排出
粪中排出
总计
150~250
50~100
第三间隙的概念
第一间隙：指组织间液
第二间隙：指血浆
两者在毛细血管壁侧互相交换称为功能性细胞外液。
第三间隙：手术创伤或感染ECF转移到损伤或感染区 域称为第三间隙，功能上不再与第一、第二间隙有直 接联系成为非功能性细胞外液。
水钠代谢的调节：
水代谢的调节：①口渴机制：血浆渗透性分子浓度↑刺 激渗透压感受器，产生口喝增加饮水；②ADH分泌增多， 减少水从肾脏的排出。 钠代谢的调节：主要由肾调节：钠摄入增加，可从肾每 日排出几十克钠，缺钠仅排出1mmol（23mg)。尿量随血 容量及尿钠浓度而变化，若钠吸取↓或血容量↓，肾脏通过 抗排钠和抗利尿反应减少尿钠和尿量排出。调控钠排出的 主要机制①肾小球-肾小管平衡；②肾内及肾外容量感受 器；③肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。
钠潴留；②血浆蛋白合成受抑制使血浆容量减少，组织
间液增加，出现水肿。
第二节：围术期体液治疗
一、围术期体液量平衡失常的诊疗 二、围术期电解质平衡失常的诊疗
一、围术期体液量平衡失常的诊疗
（一）体液补充量的分析判断

1、麻醉与手术前禁食/非正常体液丢失： 禁食、禁水：按生理需要量的4-2-1法则估计 （表1），以平衡液或等渗的晶体液补充。 非正常体液丢失：肠道准备、过度通气、发热、 出汗、隐性失液等（表2）。 2、围术期患者的生理需要量： 成人每日正常基础生理消耗量参见表2；麻 醉与手术期间或术后根据时间按4-2-1法则估算 生理需要量（表1），以平衡液或等渗的晶体 液补充。
此例病人共需补液量 补偿性扩容（血管扩张）=490ml（推荐胶体） 术中生理需要=4×110=440ml（晶体） 术前累计缺失=110×10=1100ml（晶体） 继续缺失（出血）=350ml（胶体） 额外补充量（再分布）=420ml（晶体） 补偿性扩容随麻醉作用的消失而消除，第三间 隙液术后会逐渐进入血液循环 需多少补多少 , 而不是缺多少补多少
（一）体液补充量的分析判断 表3 不同手术创伤的体液再分布和蒸发失液
组织创伤程度 小手术创伤 中手术创伤（胆囊切除术等） 大手术创伤（肠道切除术等） 额外体液需要量[ml/(kg.h)] 0~2 2~4 4~8
一、围术期体液量平衡失常的诊疗
（二）围术期液体治疗

1、麻醉与手术期间液体治疗
（1）麻醉与手术前丢失量和手术期间的生理需 要量（禁食开始到手术结束）：晶体液。第1 小时补充总量的50%，随后2小时各补充25%。 （2）麻醉所致血管扩张的液体补充量：胶体液， 5~7ml/kg。 （3）术中体液再分布的补充：晶体液。 （4）麻醉手术期间失血的补充：①红细胞丢失； ②凝血因子和血小板丢失；③血容量减少。输 血或补充胶体液。
水平衡(Water balance) 电解质平衡(Electrolytic balance) 渗透平衡(Osmotic balance) 酸碱平衡(Acid-base balance)

第一节 麻醉手术对水、电解质平 衡的影响
一、体液治疗的基础知识
体液是以水为溶剂，以一定的电解质和非电 解质成分为溶质所组成的溶液。存在于细胞周围 的体液，为机体的内环境。内环境的稳定与体液 的容量、电解质的浓度比、渗透压和酸碱度有关。 围手术期病人体液容量、电解质浓度和成分等的 变化对手术的成功，病人的康复产生影响。麻醉 医师应掌握体液的基础知识，失衡的机制，诊断 的要点，治疗的原则，从而在手术创伤等应激条 件下，有效地纠正体液紊乱，维护内环境稳定， 为病人生命安全提供相应的保障。
输液制剂
4．血浆代用品（plasma substitutes） 理想的血浆代用品应达到下列标准
①分子量应等于或大于（≥）肾阈（70,000D）
②消除半衰期t1/2(β)>6小时
③最好能在体内被代谢和利用无蓄积作用
④无抗原性 ⑤对各系统器官无损害（不影响止血和凝血、不损 害防御功能、不影响心肾功能和无致突致畸作用） ⑥价格合理、原料来源广泛
不同年龄平均血容量(Blood volume)
新生儿 早产儿 足月儿 小儿 ml/kg 95 85 80 成人 男性 女性 ml/kg 75 65
输血指征
卫生部输血指南（2000年）

Hb>100g/L 不必考虑输血


Hb <70g/L 应考虑输入浓缩红细胞
Hb 70-100g/L 根据病人代偿能力、一般情况和
10 159 0.5 20
145 4 1.5 1
142 4 2.5 1
10 70 7 45
117 1 27 <0.1
103 1 25 16
成人水、Na、K的日出入量
径路 饮水 固体食物 水(ml) 1300 800 300 2400 500 300 1500 100 2400 0 150~250 0 0 0 50~100 0 0 Na(mmol) K(mmol)

晶胶体液比较
优点 晶 体 液 补充组织间液 增加尿量 费用低 胶 体 液 扩容效果好 扩容维持时间长 (3~6h) 不易引起组织水肿 缺点 扩容效应差 扩容维持时间短 (20~30min) 组织和细胞易水肿 影响凝血功能、过敏 降低肾小球滤过 费用高
输液制剂
1．生理盐水：
0.85% NaCl与组织间液 等张，0.9%NaCl与血浆 等张 因Cl - 高于细胞外液50%， 并非生理，应叫等张盐 水isotonic saline，过多可 引起酸中毒，可治疗碱 中毒。
水平衡的生理：


男性60%,女性50%的体重是水分. 2/3的水分布于细胞内,1/3分布于细胞外. 细胞外液1/4是血浆,3/4是组织间液. 水的排除:尿,粪便,皮肤和呼吸的非显性蒸发. 细胞内液以钾离子为主，是形成细胞内液渗透 压的主要物质；细胞外液以钠离子为主，是形 成细胞外液渗透压的主要物质；白蛋白是维持 细胞外液胶体渗透压的主要物质。