慢性病健康管理及信息系统功能介绍pptx
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全新模式 全程规范管理：包括筛 查、报病、建档、评估、随 访、转归，针对不同危险程 度的人群，有区别的管理
管理内容
传统模式 管理内容单一：只是基 本公卫中的随访内容
全新模式 管理内容丰富：针对不 同的人群，除了体征检查、 实验室检查、生活方式指导。 中医药健康管理， 自我管理
慢病管理
慢性病管理的服务模式
试运行时间
5月-6月
试运行工作要求
高度重视试运行工作 及时反馈试运行过程中出现的问题 欢迎提出改进意见和建议
信息系统运行相关问题
1. 与居民健康档案系统并行问题
E
考核范围
健康档案系统将仅作为管理系统
由慢病管理系统向居故民障健管康理档案系
统推送数据
2. 关于考核问题
慢病管理
家庭医生签约
综合监测分析
家庭医生签约服务管理
贫困人口慢性病患者服务管理
基于全民健康信息平台，以慢性病人群信息库为 基础，动态掌握全省慢性病及其危险因素流行状况和 变化趋势，为制定慢性病控制策略和措施提供科学依 据，提升慢性病患者规范化管理率。
对签约团队信息以及签约服务内容可进行 逐级查看，随时掌握了解家庭医生团队成员 详细信息以及签约服务内容落实情况等。
报病
医院医生在门诊时，基于院内HIS通过业务协同平 台向系统推送患者报病信息
二、三级医院医生在门诊时，基于院内HIS通过业 务协同平台向系统推送患者报病信息
筛报查病
建档
评估
糖尿病筛查：35岁及以 上本辖区常住居民进行糖 尿病筛查。
高血压筛
（1）35岁首诊测压
（2）疑似测压
建立慢病人群专项 档案，及时更新健 康档案信息
“四位一体”连续闭环慢病管理模式
综合监管 数据质控
甘肃省CDC
患者
专科医生
定制、调整方案 双向转诊
家庭医生
慢病管理模式
管理人群
传统模式 管理人群单一：仅针对患 者人群管理
全新模式 管理范围更广：包括高危 人群管理、糖前期人群管理、 患者人群管理
管理模式
传统模式 管理流程单一：只是对 患者进行周期随访
• 为基层医疗卫生机构提供一个方便快捷的慢性病患者筛查、评估、随访等 健康管理服务平台
综合监管平台
• 为疾控机构提供一个数据汇总、分析和监测平台，利用信息化手段加强和 完善慢病预防和管理
居民健康服务
• 为居民和基层工作人员提供全面、便捷的健康管理服务
基层慢性病管理及医院协同
基层医疗卫生机构有效地开展慢性病人群的登记、筛查与管理，并完成慢性病患者人群评估，及时掌握慢病管理对象的健康体征、 疾病状态、用药等内容，并及时获得提醒信息，高效规范的对患者进行管理、服务。在慢性病管理过程中，基层及医院根据患者病情， 完成向上转诊或向下转诊。
1、对普通人群的危险因素筛查管理 2、对慢病高危人群的追踪随访管理 3、对慢病患者人群的建档、评估、随访、转归管理
慢性病管理的服务内容
1、对慢病人群的体格检查、实验室检查、生活方式指导 2、对患者人群的中医药健康指导 3、对建档立卡贫困户的签约管理
建设内容
1、建设完善的慢性病人群筛查 和管理体系
2、建设慢性病业务数据质 控系统
针对建档立卡贫困慢病患者的健康扶贫服务管理， 包括扶贫政策宣教、政策落实情况追踪等，为患者 提供政策宣教服务，以便于各级监督管理人员更方 便地了解辖区内健康扶贫工作的进展情况。
综合监测分析
多元组合查询 提供多元化的组合查询，用户可对辖 区内慢性病管理和随访数据的各个字 段进行多级化、组合化和批量化查询
就诊情况 卫生经济学评价 转归情况分析
2、基于慢病管理信息系统的综合监管
慢病管理全过程、全流程监测管理 过程性评价和结果性评价 各级、各类机构的考核评价
综合监管平台—疾控综合监测管理
省市县各级疾控部门行政管理人员， 可实时监控管理辖区内所有管理对象全业务流程各环节的有效管理和监控，包括：危险因素评 估、人群分类管理、高危人群健康干预、定期随访管理、预警监测、年度评估等，并能够通过甘肃省全民健康信息平台ຫໍສະໝຸດ Baidu获取家庭医生、 健康扶贫相关信息数据，及时了解家庭医生签约及服务情况、建档立卡贫困户帮扶措施落实情况。
健康扶贫政策落实追踪
各级管理部门可查看所管辖区域健康扶贫政策落实 情况，包括扶贫政策的宣传情况、服务完成情况， 可支持下钻查看每个机构的服务落实情况
建档立卡慢性病患者疾病负担分析
各级管理部门可查看所管辖区域建档立卡慢性病患 者管理情况
居民健康服务管理及移动服务应用
家庭医生签约
签约申请 ……
完成信息系统建设最终方案。9月-10月经过多次讨论、专家咨询、听取多
方意见，于10月底正式定稿。并于12月底完成招标。
3
2月底开始系统开发，将于5月底完成系统开发。5月中下旬至6月底完成试 运行，7月份将在全省应用。
4
5月中下旬至6月底完成试运行，7月份将在全省应用。
试运行工作
试点地区
xx市、xx市、xx市
服务内容 监测管理
1、对未签约的慢病贫困患者，向家庭医生团队、患者推送 签约提醒信息，提示尽快签约。
2、可查看所管辖区域签约团队信息，成员信息、 成员构成信息、每个签约团队的签约数量等， 方便了解签约团队成员及相关信息
建档立卡贫困人口慢性病患者服务管理
健康扶贫政策宣教
向建档立卡贫困慢病患者及时推送相关健康扶贫政 策，提高患者政策知晓率
健康评估
健康档案信息 问卷调查等
自我管理
自我管理小组活动 自我管理效能评估
信息推送
居民健康服务管理
健康宣教
政策 活动 知识库
健康档案查询
健康信息 用药信息 ……
在线购药
实现选药、支付、配送全流程
健康提醒
随访提醒 就诊提醒 ……
数据采集
支持对接智能化血压计、血糖仪等 设备，自动采集、存储、上传数据
医生端APP
签约管理 定位管理 档案调阅 帮扶措施 随访管理 转诊服务 在线咨询 学习培训 工作量统计
慢性病数据质控平台
1、慢性病数据真实性质控
通过利用大数据技术对现有慢性病数据进行系统自动的抽样和管理匹配，系统自动分析出比较明确的数据质量问题 质控规则配置 质控范围配置 质控结果查询
监督对贫困人口慢病患者的健康扶贫各项医疗费用 政策落实情况，提升贫困人群慢病管理与服务质量。
满足基层信息化工作要求
拓宽基层工作人员信息化手段，提高工作效率，高 效完成工作
实现慢性病控制关口前移
开展全民健康教育，引导群众树立科学健康观和养 成健康的生活方式
医防融合
通过信息化手段，提高慢性病人群的健康素养水平 和自我健康管理能力
工作开展情况分析
家庭医生签约服务管理
可对签约团队信息以及签约服务内容逐级查看，随时掌握了解家庭医生团队成员详细信息以及签约服务内容落实情况等，跟踪服务 的可持续性，掌握签约服务执行进展情况。包括签约提醒、签约团队监测、签约服务内容监测等。
3、各级管理部门可查看所管辖区域签约团队服务情 况，包括每个团队签约内容、服务完成情况，可支 持下钻查看每个团队的每个医生服务落实情况
F
技术支持管理 健康扶贫
G
各用级情各况决类策管机分理构析对信息系统的应
利用慢病系统可实现对各级、各
进度
医疗机构的考核
H
利用情况
将实行月通报制度
首次评估 定转分组 年度评估
随访
糖尿病前期患者随 访
糖尿病患者随访 高血压高危人群随
访 高血压患者随访 糖尿病合并高血压
患者随访
中医药 健康管 理
中医体质辨识 中医药保健指导
转归
搬迁转归 死亡转归 拒访或其他原因转
归
慢性病综合监管
1、基于全民健康信息平台的监测分析
慢性病健康管理及信息 系统功能
xx省疾病预防控制中心 2019.5
目 录
1
慢性病健康管理相关理论
2 慢病管理信息系统建设情况
3
慢病管理及试点相关问题
慢性病健康管理理论
1
我省慢性病管理信息系统建 设基本情况
2
我省慢性病管理基本情况
随着居民健康需求的不断增长，现有的疾病管理模式已不能满足健康管理服务要求
慢性病成井喷态势
1
2 认知不足，慢病知晓率和管理率偏低 3 干预手段单一，干预技术有限
缺少信息化管理服务手段
4
慢性病成为“因病致贫，因病返贫”的重要原因
5
建设目标
基于甘肃省全民健康信息平台，充分利用云计算、大数据、移动互联网等信息技术，满足区域内对高血压、糖尿病 等慢性病预防、干预、控制的信息化要求，对患者开展全程规范管理，并进行质量控制和效果评估，为全省慢性病 人群有针对性的提供更具精细化的健康服务。
满足慢性病精细化管理要求
建立完善、科学、规范的全省慢性病人群管理体系
满足慢性病患者个性化服务需求
结合患者健康状况，提供个性化的健康管理方案， 促进健康教育和居民自主管理，提升干预的针对性
积极探索新兴技术的应用
通过大数据挖掘和分析研究，加大评估的深度和广 度，探索建立慢性病健康管理新模式
重点加强建档立卡贫困人群服务管理
Web门户 慢性病管理（公众端）APP 慢性病管理（医生端）APP 微信公众号
总体功能
甘肃省慢性病管理信息系统面向各级医疗卫生机构、各级疾控部门以及居民、基层工作人员提供不同的服务，落实多方协同的全 程健康管理，支撑居民实现有效的自主健康管理，助推建设慢病管理服务闭环。
基础业务平台
2、慢性病数据唯一性质控
根据实际情况设定唯一性质控筛选字段，查询出疑似重复建卡对象，并可以逐级下 推至基层管理机构进行核实 重卡核实履历查询
我省慢病管理及试点相关问题
3
xx省慢性病管理信息系统建设进度
1
8月初接到建设任务，8月20-22日赴上海市、宁波市考察学习；提出信息系
统建设初步方案。
2
1、综合医院 ① 慢性病患者的报病协同 ② 高危患者的双向转诊
2、基层医疗卫生服务机构 ① 高危人群的筛查与管理 ② 糖前期患者的建档与随访 ③ 慢病患者的建档、评估、随访、 转归等全流程管理 ④ 慢病人群的档案调阅
3、疾控机构 ① 慢病管理业务的电子化监管 ② 慢病预防和管理的综合监测
慢性病管理的服务人群
落实“四位一体”全程健康管理制度 实现高危人群的筛查与管理 规范慢性病人群的管理与服务
保证数据的完整性、规范性、一致性、及时 性、逻辑性
及时获取有效的业务数据
3、建设综合监管平台
4、建设统一的服务门户
多维度、可视化的慢性病管理 多节点、多维度的业务数据统计分析 采用表或图等多种形式的主题分析
慢性病流行趋势分析
常规报表管理 针对辖区各项业务报表的管理，通过查 询、汇总各项业务管理报表，以便于用 户了解辖区内慢性病管理工作开展情况
主题监测分析 主要包括辖区内主要慢性病患病、及危 险因素分布情况，慢性病健康管理对象 分布情况，工作开展情况以及管理成效 等。
患者分布趋势分析
患者管理效能分析
管理内容
传统模式 管理内容单一：只是基 本公卫中的随访内容
全新模式 管理内容丰富：针对不 同的人群，除了体征检查、 实验室检查、生活方式指导。 中医药健康管理， 自我管理
慢病管理
慢性病管理的服务模式
试运行时间
5月-6月
试运行工作要求
高度重视试运行工作 及时反馈试运行过程中出现的问题 欢迎提出改进意见和建议
信息系统运行相关问题
1. 与居民健康档案系统并行问题
E
考核范围
健康档案系统将仅作为管理系统
由慢病管理系统向居故民障健管康理档案系
统推送数据
2. 关于考核问题
慢病管理
家庭医生签约
综合监测分析
家庭医生签约服务管理
贫困人口慢性病患者服务管理
基于全民健康信息平台，以慢性病人群信息库为 基础，动态掌握全省慢性病及其危险因素流行状况和 变化趋势，为制定慢性病控制策略和措施提供科学依 据，提升慢性病患者规范化管理率。
对签约团队信息以及签约服务内容可进行 逐级查看，随时掌握了解家庭医生团队成员 详细信息以及签约服务内容落实情况等。
报病
医院医生在门诊时，基于院内HIS通过业务协同平 台向系统推送患者报病信息
二、三级医院医生在门诊时，基于院内HIS通过业 务协同平台向系统推送患者报病信息
筛报查病
建档
评估
糖尿病筛查：35岁及以 上本辖区常住居民进行糖 尿病筛查。
高血压筛
（1）35岁首诊测压
（2）疑似测压
建立慢病人群专项 档案，及时更新健 康档案信息
“四位一体”连续闭环慢病管理模式
综合监管 数据质控
甘肃省CDC
患者
专科医生
定制、调整方案 双向转诊
家庭医生
慢病管理模式
管理人群
传统模式 管理人群单一：仅针对患 者人群管理
全新模式 管理范围更广：包括高危 人群管理、糖前期人群管理、 患者人群管理
管理模式
传统模式 管理流程单一：只是对 患者进行周期随访
• 为基层医疗卫生机构提供一个方便快捷的慢性病患者筛查、评估、随访等 健康管理服务平台
综合监管平台
• 为疾控机构提供一个数据汇总、分析和监测平台，利用信息化手段加强和 完善慢病预防和管理
居民健康服务
• 为居民和基层工作人员提供全面、便捷的健康管理服务
基层慢性病管理及医院协同
基层医疗卫生机构有效地开展慢性病人群的登记、筛查与管理，并完成慢性病患者人群评估，及时掌握慢病管理对象的健康体征、 疾病状态、用药等内容，并及时获得提醒信息，高效规范的对患者进行管理、服务。在慢性病管理过程中，基层及医院根据患者病情， 完成向上转诊或向下转诊。
1、对普通人群的危险因素筛查管理 2、对慢病高危人群的追踪随访管理 3、对慢病患者人群的建档、评估、随访、转归管理
慢性病管理的服务内容
1、对慢病人群的体格检查、实验室检查、生活方式指导 2、对患者人群的中医药健康指导 3、对建档立卡贫困户的签约管理
建设内容
1、建设完善的慢性病人群筛查 和管理体系
2、建设慢性病业务数据质 控系统
针对建档立卡贫困慢病患者的健康扶贫服务管理， 包括扶贫政策宣教、政策落实情况追踪等，为患者 提供政策宣教服务，以便于各级监督管理人员更方 便地了解辖区内健康扶贫工作的进展情况。
综合监测分析
多元组合查询 提供多元化的组合查询，用户可对辖 区内慢性病管理和随访数据的各个字 段进行多级化、组合化和批量化查询
就诊情况 卫生经济学评价 转归情况分析
2、基于慢病管理信息系统的综合监管
慢病管理全过程、全流程监测管理 过程性评价和结果性评价 各级、各类机构的考核评价
综合监管平台—疾控综合监测管理
省市县各级疾控部门行政管理人员， 可实时监控管理辖区内所有管理对象全业务流程各环节的有效管理和监控，包括：危险因素评 估、人群分类管理、高危人群健康干预、定期随访管理、预警监测、年度评估等，并能够通过甘肃省全民健康信息平台ຫໍສະໝຸດ Baidu获取家庭医生、 健康扶贫相关信息数据，及时了解家庭医生签约及服务情况、建档立卡贫困户帮扶措施落实情况。
健康扶贫政策落实追踪
各级管理部门可查看所管辖区域健康扶贫政策落实 情况，包括扶贫政策的宣传情况、服务完成情况， 可支持下钻查看每个机构的服务落实情况
建档立卡慢性病患者疾病负担分析
各级管理部门可查看所管辖区域建档立卡慢性病患 者管理情况
居民健康服务管理及移动服务应用
家庭医生签约
签约申请 ……
完成信息系统建设最终方案。9月-10月经过多次讨论、专家咨询、听取多
方意见，于10月底正式定稿。并于12月底完成招标。
3
2月底开始系统开发，将于5月底完成系统开发。5月中下旬至6月底完成试 运行，7月份将在全省应用。
4
5月中下旬至6月底完成试运行，7月份将在全省应用。
试运行工作
试点地区
xx市、xx市、xx市
服务内容 监测管理
1、对未签约的慢病贫困患者，向家庭医生团队、患者推送 签约提醒信息，提示尽快签约。
2、可查看所管辖区域签约团队信息，成员信息、 成员构成信息、每个签约团队的签约数量等， 方便了解签约团队成员及相关信息
建档立卡贫困人口慢性病患者服务管理
健康扶贫政策宣教
向建档立卡贫困慢病患者及时推送相关健康扶贫政 策，提高患者政策知晓率
健康评估
健康档案信息 问卷调查等
自我管理
自我管理小组活动 自我管理效能评估
信息推送
居民健康服务管理
健康宣教
政策 活动 知识库
健康档案查询
健康信息 用药信息 ……
在线购药
实现选药、支付、配送全流程
健康提醒
随访提醒 就诊提醒 ……
数据采集
支持对接智能化血压计、血糖仪等 设备，自动采集、存储、上传数据
医生端APP
签约管理 定位管理 档案调阅 帮扶措施 随访管理 转诊服务 在线咨询 学习培训 工作量统计
慢性病数据质控平台
1、慢性病数据真实性质控
通过利用大数据技术对现有慢性病数据进行系统自动的抽样和管理匹配，系统自动分析出比较明确的数据质量问题 质控规则配置 质控范围配置 质控结果查询
监督对贫困人口慢病患者的健康扶贫各项医疗费用 政策落实情况，提升贫困人群慢病管理与服务质量。
满足基层信息化工作要求
拓宽基层工作人员信息化手段，提高工作效率，高 效完成工作
实现慢性病控制关口前移
开展全民健康教育，引导群众树立科学健康观和养 成健康的生活方式
医防融合
通过信息化手段，提高慢性病人群的健康素养水平 和自我健康管理能力
工作开展情况分析
家庭医生签约服务管理
可对签约团队信息以及签约服务内容逐级查看，随时掌握了解家庭医生团队成员详细信息以及签约服务内容落实情况等，跟踪服务 的可持续性，掌握签约服务执行进展情况。包括签约提醒、签约团队监测、签约服务内容监测等。
3、各级管理部门可查看所管辖区域签约团队服务情 况，包括每个团队签约内容、服务完成情况，可支 持下钻查看每个团队的每个医生服务落实情况
F
技术支持管理 健康扶贫
G
各用级情各况决类策管机分理构析对信息系统的应
利用慢病系统可实现对各级、各
进度
医疗机构的考核
H
利用情况
将实行月通报制度
首次评估 定转分组 年度评估
随访
糖尿病前期患者随 访
糖尿病患者随访 高血压高危人群随
访 高血压患者随访 糖尿病合并高血压
患者随访
中医药 健康管 理
中医体质辨识 中医药保健指导
转归
搬迁转归 死亡转归 拒访或其他原因转
归
慢性病综合监管
1、基于全民健康信息平台的监测分析
慢性病健康管理及信息 系统功能
xx省疾病预防控制中心 2019.5
目 录
1
慢性病健康管理相关理论
2 慢病管理信息系统建设情况
3
慢病管理及试点相关问题
慢性病健康管理理论
1
我省慢性病管理信息系统建 设基本情况
2
我省慢性病管理基本情况
随着居民健康需求的不断增长，现有的疾病管理模式已不能满足健康管理服务要求
慢性病成井喷态势
1
2 认知不足，慢病知晓率和管理率偏低 3 干预手段单一，干预技术有限
缺少信息化管理服务手段
4
慢性病成为“因病致贫，因病返贫”的重要原因
5
建设目标
基于甘肃省全民健康信息平台，充分利用云计算、大数据、移动互联网等信息技术，满足区域内对高血压、糖尿病 等慢性病预防、干预、控制的信息化要求，对患者开展全程规范管理，并进行质量控制和效果评估，为全省慢性病 人群有针对性的提供更具精细化的健康服务。
满足慢性病精细化管理要求
建立完善、科学、规范的全省慢性病人群管理体系
满足慢性病患者个性化服务需求
结合患者健康状况，提供个性化的健康管理方案， 促进健康教育和居民自主管理，提升干预的针对性
积极探索新兴技术的应用
通过大数据挖掘和分析研究，加大评估的深度和广 度，探索建立慢性病健康管理新模式
重点加强建档立卡贫困人群服务管理
Web门户 慢性病管理（公众端）APP 慢性病管理（医生端）APP 微信公众号
总体功能
甘肃省慢性病管理信息系统面向各级医疗卫生机构、各级疾控部门以及居民、基层工作人员提供不同的服务，落实多方协同的全 程健康管理，支撑居民实现有效的自主健康管理，助推建设慢病管理服务闭环。
基础业务平台
2、慢性病数据唯一性质控
根据实际情况设定唯一性质控筛选字段，查询出疑似重复建卡对象，并可以逐级下 推至基层管理机构进行核实 重卡核实履历查询
我省慢病管理及试点相关问题
3
xx省慢性病管理信息系统建设进度
1
8月初接到建设任务，8月20-22日赴上海市、宁波市考察学习；提出信息系
统建设初步方案。
2
1、综合医院 ① 慢性病患者的报病协同 ② 高危患者的双向转诊
2、基层医疗卫生服务机构 ① 高危人群的筛查与管理 ② 糖前期患者的建档与随访 ③ 慢病患者的建档、评估、随访、 转归等全流程管理 ④ 慢病人群的档案调阅
3、疾控机构 ① 慢病管理业务的电子化监管 ② 慢病预防和管理的综合监测
慢性病管理的服务人群
落实“四位一体”全程健康管理制度 实现高危人群的筛查与管理 规范慢性病人群的管理与服务
保证数据的完整性、规范性、一致性、及时 性、逻辑性
及时获取有效的业务数据
3、建设综合监管平台
4、建设统一的服务门户
多维度、可视化的慢性病管理 多节点、多维度的业务数据统计分析 采用表或图等多种形式的主题分析
慢性病流行趋势分析
常规报表管理 针对辖区各项业务报表的管理，通过查 询、汇总各项业务管理报表，以便于用 户了解辖区内慢性病管理工作开展情况
主题监测分析 主要包括辖区内主要慢性病患病、及危 险因素分布情况，慢性病健康管理对象 分布情况，工作开展情况以及管理成效 等。
患者分布趋势分析
患者管理效能分析