急腹症的诊断思路和处理要点

（6） 血管急性栓塞:
• 此类病人有风心病史，主要病变心脏血栓 脱落致肠系膜动脉栓塞，与上述急性绞窄 性肠梗阻相似而略不同。其病变突然、绞 痛明显、易致休克；早期无腹膜刺激征而 晚期明显；肠鸣音减弱或消失、腹胀明显， 无肿块扪及，腹穿有暗红色血液但无臭味 而绞窄性肠梗阻则有臭味。（持续性剧烈 疼痛用镇痛剂不能缓解多提示血管疾病。）
体格检查（认症）
Hale Waihona Puke Baidu
（一）一般情况：
• 病人的姿势、神态、表情、面容、语言、反应， 都对诊断有帮助；一般性局限性炎症病情多不 严重，对一般情况影响不大；弥漫性炎症对一 般情况影响较大。腹腔内出血表现面色苍白、 表情淡漠、脉搏细弱、血压下降及休克表现； 腹膜炎常有屈膝弯腰、静卧不动；肠道及胆道 蛔虫患者发作时辗转不安、满床翻滚；而间隔 期则若无其事；机械性肠梗阻患者常是呻吟不 止。此外注意患者的生命体征改变，有时结合 病史，对某些特殊表现；如巩膜有无黄染、眼 睑是否苍白、腹部有无切口疤痕及腹股沟有无 包块等等对诊断都有重要的意义！
二 非手术病例：
• 1、症状和体征稳定或有好转者； • 2、病情在2—3天以上但不恶化者； • 3、腹膜刺激症状不明显或局限者。这类疾
概念
• 急腹症的急是指短期内发生的腹痛，即几 分钟、十几分钟、几小时、十几小时、几 天、十几天；通常是指3—7天以内发生的 腹痛。（超过半月以上的腹痛不在本课题 范围内讲解）除腹痛外，尚可出现腹胀、 腹泻、呕吐、发热、乏力、全身疼痛、呼 吸困难、便秘、血尿、尿潴留等等。
急腹症的诊治程序
• 1、收集资料（问诊、查体、辅助检查） • 2、分析判断 • 3、处理要点 。
处理原则：
• 一 急腹症的诊断可分为：立即明确诊断和暂 时不能明确诊断两类；立即能明确诊断的疾病 有：胃肠急性肠穿孔、肠坏死、肠扭转、肠套 叠、机械性肠梗阻、肝脾破裂大出血、急性重 症胰腺炎、急性化脓性胆管炎等等。对这类病 例应行急诊手术治疗。
• 化脓性、穿孔性、出血性病变等;应尽快行急诊 手术治疗。对诊断暂时不明确而症状明显、生 命体征、腹部体征改变不典型者，应尽快完善 辅助检查或请上级医师及专科会诊；能尽快明 确诊断者按诊断处理；会诊后仍不能明确诊断 者应坚持“两管一禁”，即：输液管、持续性 胃肠减压管、禁用止痛剂以防掩盖病情；输液 的目的是纠正水、电解质紊乱、抗炎等。
• 在急性阑尾炎的早期，腹痛可以在上腹或脐周 而压痛则在右下腹；溃疡病穿孔的腹膜刺激征 可以在全腹，但最明显的体征仍在上腹部病灶 附近。蛔虫性肠梗阻有时可扪及蛔虫性团块呈 条索状，肠套叠肿块呈腊肠样改变。扣诊应注 意肝浊音界是否缩小、消失及移动性浊音是否 存在！对诊断不明确的所有急腹症病人原则上 应作肛门指诊检查。有妇科病史者应请妇科医 师会诊以明确诊断。
3 诊断性腹穿：
• 在右或左下腹作诊断性腹穿，是一种简单而有价 值的检查；抽出鲜红色血性分泌物多为腹腔实质 脏器破裂或血管损伤；如呈暗红色多为肠系膜血 管栓塞、肠扭转肠坏死、急性坏死性胰腺炎；淡 红色分泌物在急性病例应考虑出血性肠炎，急性 肠穿孔；在慢性病例应考虑腹腔结核或肿瘤；穿 出液为淡黄色为腹腔炎症；草绿色多为结核性腹 膜炎；乳白色多为化脓性腹膜炎；胆汁样多为近 端肠道穿孔；含有食物残渣及胃肠粘液多为胃肠 破裂、穿孔。急性胰腺炎的腹腔穿刺液的淀粉酶 升高，并有诊断意义。
急腹症的诊断思路和处理 要点
• 急腹症是指以急性腹痛为主要症状的一组临床 综合症，临床上十分常见；涉及内科、外科、 妇科、儿科等临床科室；病情变化快，也非常 复杂，；处理非常棘手。如果诊断思路出现偏 差，会导致整个治疗失败，严重者将会导致医 疗事故或致病人残废或死亡。因此应当引起我 们临床医师的高度重视。误诊误治者在临床并 非罕见。
• 泌尿系统病变常合并尿频、尿急、尿痛、 血尿或排尿困难；女性病人的月经、生 育、白带情况有助于妇科疾病的诊断； 肺部疾病常合并有呼吸困难、心脏疾病 常有心悸、心慌、面部及下肢水肿等表 现；而腹胀表示腹腔内炎症重，导致了 腹腔神经受累出现麻痹性肠梗阻；个别 腹膜炎患者无腹痛症状而以腹胀表现为 首发症状；应引起临床重视！
（2） 急性穿孔：
• 属于此类的有胃、十二指肠溃疡穿孔， 外伤性肠穿孔及病理性肠穿孔（伤寒、 痢疾、蛔虫病）;这类疾病也属炎症性疾 病但起病急骤、疼痛较剧烈溃疡病穿孔 常合并休克，腹痛迅速播及全腹，不像 上述疾病常常只局限在一处；此类疾病 常有膈下游离气体；穿刺可抽出腹腔分 泌物。
（3） 急性出血：
（五）胃肠道症状：
• 急腹症除腹痛症状外，常有的第二大症状为： 恶心、呕吐；腹痛后早期出现的呕吐为反射性； 就肠梗阻论随之的频繁呕吐多为高位性肠梗阻， 而低位性肠梗阻出现的时间较晚，呕吐次数也 不如高位肠梗阻频繁，且有粪便样臭味或肠内 容物呕出。了解大便情况对诊断有很重要线索。 腹腔内的炎性病变由于肠蠕动受到抑制，常可 出现便秘，肠腔内的炎症病变可使肠蠕动增强 而出现腹泻；直肠内的炎症常有里急后重感及 粘液便；盆腔内的炎症改变可使大便次数增多 且有粘液便；完全性肠梗阻一般不排气不排便； 肠套叠时则常有粘液性血便。
• 特别提醒：清晰的病史与明显的体征与 某疾病相符合时则诊断基本明确；对所 获得查体的阳性体征与某疾病的病史不 相符合者应反复追问病史或查体；病情 允许时应动态观察病情发展，待某些症 状、体征出现时，尽快明确诊断（应随 诊查体） 。
辅助检查
• 在必要和可能时进行一些辅助检查以助诊 断。辅助检查结果有时须结合临床资料才 有诊断价值，但有时某种阳性检查结果也 有决定意义。有些辅助检查的阳性结果的 确能帮助临床做出正确诊断提供一些依据。 然而不是所有的临床诊断都只能依靠辅助 检查结果！！！
（三）腹痛的程度：
• 腹痛的程度个体差异性很大，一般来说： 急性炎症性腹痛多为胀痛或钝痛，病员 多能耐受如急性兰尾炎、肠系膜淋巴结 炎、急性肠炎等等；胆道或肠道梗阻时 的疼痛多较剧烈，特别是完全性梗阻者 表现为辗转不安、捧腹弯腰、满床翻滚、 大汗淋漓、面色苍白。溃疡病穿孔、肠 扭转、病理性肠穿孔等发病时，最为剧 烈，常伴有休克。
2 X线诊断：
• 胃肠穿孔病人80%有膈下游离气体；肠梗 阻可见肠管扩张或液平面，尿道结石和胆 道结石有时可见结石阴影，肠套叠做钡剂 灌肠或空气造影可见典型的杯状充盈缺损， CT、彩超检查可见同心圆征象。CT、彩超 对有些急腹症的诊断有独特的诊断意义如 腹主动脉瘤、肝脾的肿瘤或破裂、肝胆结 石阻塞伴感染、胰腺的结石、炎症、囊肿、 肿瘤、腹膜炎等等。临床上已广泛应用。
• 诊断思路：(辨证施治）就一般而言，区别 内外科急腹症有三点：发热与腹痛出现的 顺序、疼痛部位固定与否？喜按还是拒压？ 外科急腹症的特点如下：
（1） ：急性炎症性
• 其特点是起病缓慢、腹痛呈持续性、腹痛 出现在病灶附近;以后病变加重，腹痛扩散、 症状和体征增多;如急性阑尾炎、急性胆囊 炎、肝脓肿、腹腔脓肿、急性胰腺炎等等， 常有发热、周身不适、白细胞增多、体温 升高，同时有局限性腹膜炎存在于病灶周 围。
—、腹痛的特点（问诊技巧）
（一）发病情况：
• 包括发病的诱因、起病的轻重缓急、症状出现 的先后、主次和演变过程等。如：腹部的闭合 性损伤后出现的腹痛应考虑内出血、空腔脏器 破裂；饱食后出现的腹痛应考虑胆囊炎、胰腺 炎；饥饿状况下出现的腹痛考虑溃疡病穿孔， 长期高血压状况下的腹痛要考虑腹腔脏器血管 痉挛或腹主动脉瘤、运动后出现的腹痛应考虑 肠扭转或尿路结石；
• 此类病变有外伤性的肝脾破裂、肠系膜血 管破裂以及宫外孕等等；发病突然，多有 外伤史；查体有广泛的腹部压痛，肌张力 不如化脓性腹膜炎高，但反跳痛特别明显。 患者常有急性贫血和出血性休克的表现， 发病后不久腹腔内既有移动性浊音；腹膜 后组织严重损伤包括肾挫伤或破裂，有时 也有同样表现，病理上也属同类。
• 腹痛的部位与脏器胚胎起源的部位有关，如：十 二指肠、肝胆胰脾源于前肠其疼痛在上腹部；而 小肠到脾曲疼痛在中腹部、脐周；降结肠、乙状 结肠、直肠源于中肠，其疼痛在下腹部。
• 内脏性腹痛痛阀较高，疼痛范围不定，疼痛性质 个人耐受情况及脏器结构有关；常有迷走神经兴 奋性反应，如呕吐、面色苍白、血压下降；可有 皮肤知觉过敏带，如胰腺炎、胆石症的Head带， 溃疡病上腹部及背部有过敏带，体位变化也有一 定关系。
1 化验检查：
• 常规检查中，白细胞和粒细胞增多，应想 到腹腔内为急性炎症，腹内中等或少量出 血的血色素及红细胞可逐步减少；尿路结 石的尿检查有红细胞出现；患胰腺炎时一 般在发病后6—8小时血清淀粉酶升高而尿 淀粉酶需在12小时升高；所有急腹症的淀 粉酶都可能升高，但要有诊断意义时必须 详细、反复追询病史。
• （六）既往史及相关症状
• 既往有长期上腹部胀痛或饥饿性疼痛、食欲不 振的病史或既往有口服刺激性药物史而突然出 现上腹部剧痛应想到溃疡病穿孔；右上腹部反 复疼痛并牵涉背心痛应想到肝胆疾病；腹部有 手术、外伤、炎症病史者，再次腹痛应想到粘 连性肠梗阻的可能；腹腔内有一般性炎症常合 并有不同程度的发热；有化脓性病变可有寒战、 高热；既往有大便性状及习惯改变，应考虑肠 道疾病。
• 3）既有持续性疼痛又有阵发性加剧者多 表示炎症与梗阻并存。在病理上炎症与 梗阻往往互为因果，炎症后的组织水肿 可以加重腔道梗阻，而梗阻后的引流不 畅也会导致感染及感染加重；所以绞窄 性肠梗阻在临床上一般先有梗阻的阵发 性绞痛至发生血运障碍后将成为持续性 疼痛阵发性加剧的表现。胆道梗阻一旦 发生感染，情况也是如此。
（二）腹痛的性质：
• 腹痛的性质一般分为三种情况：
• 1）持续性隐痛或胀痛，多数是炎性或血性刺激 腹膜的表现；
• 2）阵发性绞痛多是腔道阻塞后痉挛收缩的结果； 它可以反映出梗阻的性质和程度；如胆道蛔虫 病的阵发性绞痛频繁，而胆结石病则阵发性疼 痛较少，除非结石崁顿；肠道不完全性梗阻疼 痛较轻，完全性梗阻则疼痛剧烈。
（4） 腔道急性梗阻：
• 肠梗阻、胆道梗阻及尿路梗阻;此类病变起 病急骤、腹痛剧烈、辗转不安；为绞痛的 基础上阵发性加剧，患者一般无腹膜炎表 现，除非已产生并发症。根据梗阻的器官 不同，患者有肠蠕动音亢进或气过水声、 黄疸或血尿扥不过特殊表现。
（5） 脏器急性绞窄：
• 如绞窄性肠梗阻、脾扭转、乙状结肠扭转、 卵巢囊肿蒂扭转；此类疾病腹痛剧烈、呈 持续性伴阵发性加剧。在初期可无腹膜刺 激征，但到晚期因血性渗出可有不同程度 的腹膜炎表现。腹内常有肿块扪及，肿块 处有明显压痛。
（四）腹痛的部位：
• 对病变的所在部位有定位意义。如病变的性质 已基本明确，结合腹痛的部位，一般不难确定 病变在哪个器官。如急性炎症性疼痛固定在右 下腹部时多伴系阑尾炎，痛在右上腹部多半系 胆囊炎；痛在上腹部多半系溃疡病穿孔，痛在 下腹部某处开始多伴是肠穿孔；肋季部外伤后 疼痛，有内出血表现者多为实质脏器破裂出血。 特殊部位的转移性或放射性疼痛有较典型的诊 断价值，如先在上腹部或脐周痛以后转移至右 下腹痛为阑尾炎特点；放射到侧腹部及会阴部 的绞痛，常为输尿管结石的表现。放射到肩部 及背心的上腹部疼痛多伴提示为肝胆疾病。
（二）腹部检查：
• （作好检查前准备）观察腹部呼吸情况、有 无腹胀、舟状腹、肠型、蠕动波或逆蠕动波、 腹壁静脉有无怒张及曲张。扪诊时有无肌张 力、压痛、反跳痛（注意用力应均匀、上下 左右对比检查）；同时注意部位、范围、程 度。一般说来；化脓性腹膜炎的压痛较突出， 化学性腹膜炎的肌张力较明显（称为板状 腹），出血性腹膜炎时反跳痛表现明确。结 合病史资料，对这些阳性体征，判断腹腔内 病变很有帮助。
• 先发热、后出现的腹痛应考虑内科性疾 病如：肺炎、胸膜炎、肠系膜淋巴结炎； 炎症性疼痛，起病时疼痛较轻、能耐受、 按压可使疼痛缓减；以后疼痛加重、固 定。而腔道穿孔、梗阻或破裂、扭转情 况下发生的腹痛；起病时为突然腹痛， 呈持续性，十分剧烈并迅速波及全腹， 且有生命体征和一般状况改变。有的症 状典型、有的症状隐匿；需要我们去伪 存真、去粗存精、科学分析判断。